Вторичный рак печени также известен как метастатический рак печени. Злокачественные опухоли, возникающие в различных частях тела, могут метастазировать в печень через кровь или лимфатическую систему, а опухоли из соседних органов могут даже проникать непосредственно в печень, образуя вторичный рак печени. В таких случаях печень часто оказывается невинной жертвой, не страдающей сама по себе, а просто вовлеченной в процесс другими опухолями. Напротив, у большинства пациентов с первичным раком печени в основе лежит гепатит или цирроз, и рак печени является просто результатом длительного заболевания печени. Наличие метастазов в печени свидетельствует о распространении первичной опухоли и является признаком опасности, но современные достижения в технологии изменили эту ситуацию. I. Этиология и классификация 1. Как раковые клетки метастазируют в печень? Раковые клетки проникают в печень в основном через систему кровообращения. Печень — это орган с высоким кровотоком, и в организме есть две системы, снабжающие печень кровью. Одна из них — портальная система, где кровь из вен всех органов брюшной полости, включая желудок, тонкий кишечник, толстую кишку, поджелудочную железу и селезенку, собирается в воротной вене и возвращается в печень, где поглощенные питательные вещества направляются в печень для синтеза различных необходимых организму веществ, а токсины, образующиеся в результате метаболизма организма, детоксицируются печенью. Также первичные злокачественные опухолевые клетки из этих органов могут поступать по этому пути непосредственно в печень и впоследствии оставаться там, образуя метастазы. Второй системой кровоснабжения печени является печеночная артериальная система, где свежая богатая кислородом кровь из сердца поступает в печень через аорту, артерию целиаковского ствола, общую печеночную артерию и внутреннюю печеночную артерию. Первичные злокачественные опухолевые клетки из внебрюшных органов, таких как легкие, молочная железа, почки и яичники, обычно возвращаются в сердце, а затем по артериальной системе попадают в печень. Кроме того, такие органы, как желчный пузырь, желудок, надпочечники и желчные протоки, которые находятся в непосредственной близости от печени, могут легко распространиться непосредственно в печень, «старый район», после того как первичная злокачественная опухоль вырастет до определенной степени, образуя так называемый инфильтративный метастаз. 2. Как раковые клетки образуют метастазы в печени? Когда злокачественная опухоль вырастает до диаметра более 2 см, в кровообращение ежедневно попадает большое количество раковых клеток. Узлы печени подобны толстой пропитанной кровью губке, с высоким кровотоком и медленной скоростью кровотока, что позволяет опухолевым клеткам легко проникать в паренхиму печени и оставаться в ней. Более злокачественные опухолевые клетки, достигшие печени, могут выделять определенные факторы роста, способствующие пролиферации собственных опухолевых клеток и стимулирующие рост новых капилляров вокруг них, таким образом постепенно формируя самостоятельные массы опухолевых клеток, которые за короткое время могут образовать метастатические поражения, видимые невооруженным глазом. В целом, клинические проявления вторичного рака печени зачастую более легкие, а развитие заболевания более коварное. Когда количество раковых опухолей невелико, а размеры не слишком велики, симптомы вторичного рака печени часто вызваны первичными раковыми опухолями в других органах, такими как кровь в стуле, истощение, вздутие живота и кишечная непроходимость при колоректальном раке, желтуха, боль в животе или боль в спине при раке поджелудочной железы, уплотнения в груди при раке молочной железы, боль в животе и черный стул при раке желудка, кашель, кровохарканье и боль в груди при раке легких и т.д. Однако после того, как метастатические поражения печени постепенно разрастаются, у пациента могут появиться проявления, сходные с первичным раком печени, такие как истощение, слабость, боль в области печени, уплотнения в области печени или даже асцит и желтуха. В редких случаях некоторые внепеченочные опухоли высокой степени злокачественности, которые могут быть небольшого размера и не иметь явных симптомов, могут давать диффузные метастазы в печень, с явным увеличением печени и отеком в области печени, которые иногда трудно отличить от первичного рака печени. Дополнительные обследования и диагностика (a) Дополнительные обследования 1. Большинство пациентов, поскольку у них нет явных симптомов в печени, часто обнаруживают метастатические поражения в печени при обычном обследовании брюшной полости после обнаружения опухолей в других областях. Или же внепеченочные злокачественные опухоли были удалены хирургическим путем, а метастазы в печень обнаруживаются во время регулярных амбулаторных обследований каждые несколько месяцев. Основными средствами обследования являются УЗИ, расширенная КТ или МРТ брюшной полости. Последние два исследования, в частности, позволяют непосредственно обнаружить образование в печени и уточнить количество и размер метастазов. 2. физический осмотр может не выявить ничего конкретного, за исключением случаев, когда имеется много очень крупных метастазов, и врач может почувствовать увеличенную печень с давящей болью в области печени. 3. Иногда может быть проведена ПЭТ-КТ всего тела, поскольку невозможно определить природу образования в печени, или потому что есть подозрение на наличие метастазов в других местах, или для поиска скрытых первичных злокачественных опухолей, вызывающих метастатический рак печени. 4. чтобы понять функцию печени и получить необходимые данные для возможной операции на печени, проводятся обычные анализы крови и мочи, функции коагуляции и функции печени (в основном смотрят на билирубин, альбумин и трансаминазы). Вирусологические тесты на альфа-фетопротеин, гепатит В или С также необходимы для дифференциации от первичной гепатоцеллюлярной карциномы. (ii) Дифференциальный диагноз 1. Основная дифференциация проводится между вторичным раком печени и первичным раком печени Вторичный рак печени обычно не имеет симптомов тяжелого заболевания печени, а функциональные тесты печени могут быть нормальными даже при значительном увеличении печени. По сравнению с первичным раком печени вторичный рак печени развивается относительно медленно и имеет более мягкие симптомы, часто проявляющиеся в виде множественных узловатых поражений. Основным методом дифференциации является проверка наличия очагов первичного рака в других органах, кроме печени, при этом метотрексат обычно отрицателен. Если дифференциация действительно затруднена, только тогда следует рассмотреть возможность проведения пункционной биопсии образования для патологоанатомического исследования. Компьютерная томография таза может выявить поражение прямой кишки, яичников и матки. Маркеры опухоли в крови — все это набор тестов, которые просто и быстро можно использовать в качестве дополнения к визуализации. Если опухоль действительно трудно обнаружить, ПЭТ-КТ, хотя и более дорогая, дает ценные подсказки. Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома может быть одиночным узелком, но большинство из них — множественные узелки, и поскольку поражение метастазировало в печень, это означает, что первичная карцинома уже находится на продвинутой стадии, и прежнее мнение заключалось в том, что ее нельзя удалить хирургическим путем, а специальных мер лечения не существует. С развитием современных медицинских стандартов произошел быстрый прогресс в хирургических методах, адъювантных химиотерапевтических препаратах и средствах поддерживающего лечения после хирургической интенсивной терапии, и философия лечения наших врачей также значительно изменилась. В настоящее время многие метастатические раки печени стали излечимыми заболеваниями. Рассмотрим метастазы в печени от колоректального рака в качестве показательного примера и подробно поговорим об особенностях лечения метастатического рака печени (a) Метастазы в печени от колоректального рака Колоректальный рак (колоректальный рак) — это злокачественная опухоль с высокой частотой встречаемости в Китае. В последние годы радикальная операция при колоректальном раке становится все более стандартизированной и усовершенствованной благодаря усилиям хирургов, но только около 60% пациентов могут прожить более 5 лет после операции, а возникновение метастазов в печени является основной проблемой, влияющей на долгосрочное выживание пациентов с колоректальным раком. Действительно, у половины всех пациентов рано или поздно после операции разовьются метастазы в печени, что является высоким показателем. Поскольку вся кровь из желудочно-кишечного тракта поступает в печень, если опухоль по мере роста проникает в стенки кровеносных сосудов, то вместе с током крови раковые клетки попадают в печень и там приживаются, легко образуя метастатический рак в печени. Но, к счастью, скорость роста метастазов в печень при колоректальном раке относительно медленная, и в печени обычно образуются только изолированные метастатические поражения, редко распространяющиеся дальше по печени, что создает условия для хирургической резекции. Прошло 70 лет с момента первой резекции метастазов печени при раке прямой кишки в 1940 году, и реальные результаты доказали, что операция по-прежнему является наиболее эффективным методом лечения метастазов печени при колоректальном раке, а также единственным способом излечения опухоли. От сорока до пятидесяти процентов пациентов с метастазами в печени, которые могут быть подвергнуты хирургической резекции, будут иметь долгосрочную выживаемость. Другими словами, развитие метастазов в печени у больных колоректальным раком не означает ни конца света, ни начала обратного отсчета жизни. Напротив, благодаря активной научной деятельности и целенаправленному лечению вполне возможно совместными усилиями нам и всем остальным полностью победить эту болезнь. За последние 70 лет, благодаря огромному прогрессу в хирургических технологиях и накопленному опыту наших гепатобилиарных хирургов, размер, количество и расположение метастатического рака в печени больше не являются факторами, влияющими на возможность оперирования пациента. Можно сказать, что если после операции удается сохранить достаточную часть печени (обычно более 30%), большинство метастатических раков печени можно удалить. Если есть метастазы за пределами печени, можно удалить и те, которые можно удалить, например, легочные метастазы, метастазы в брюшной полости и лимфатические узлы в подвздошной области. У некоторых пациентов метастазы в печени обнаруживаются одновременно с колоректальным раком, и это лечится в каждом конкретном случае. Если функция печени и физическое состояние пациента позволяют, то в соответствии с современной технологией возможно удаление обеих опухолей за одну операцию. Если требуется экстренная операция из-за закупорки кишечника опухолью, мы не рекомендуем одновременную резекцию метастатического рака из-за отсутствия полной предоперационной информации и высокой вероятности хирургической инфекции. Метастатический рак в печени может рецидивировать в 60% случаев в течение 2 лет после резекции, при этом около 1/3 опухоли все еще присутствует в печени. Не отчаивайтесь и не бойтесь, поскольку операция может быть проведена повторно, если позволяют условия, а общая выживаемость после резекции аналогична выживаемости после первоначальной резекции печени. Конечно, операция — не панацея, и нам, хирургам, также необходимо подкрепление перед лицом жестокого врага: мультидисциплинарный подход. Например, до- и послеоперационная лучевая и химиотерапия подбираются для каждого пациента по-разному. Менее инвазивные методы радиочастотной или микроволновой абляции также могут быть использованы для тех пациентов, которые не могут перенести открытую операцию, а длинная игла может быть использована вне тела (без открытой операции) для уничтожения небольших метастазов в печени в определенных областях. Поэтому, когда у пациента с колоректальным раком появляются метастазы в печени, важно не впадать в отчаяние и пессимизм, а знать, что это болезнь, которая имеет шанс на излечение. Что нужно делать — не обращаться за медицинской помощью во время болезни и искать рецепты повсюду, а своевременно обратиться к обычному профессиональному гепатобилиарному хирургу и активно бороться за шанс на лечение. (2) Метастазы в печень при раке молочной железы Рак молочной железы является системным заболеванием, заболеваемость которым в последние годы растет, а возраст пика заболеваемости сдвинулся вперед. Выживаемость после метастазирования в печень значительно сокращается, за 3 года выживаемость составляет всего 30%, поэтому эффективность лечения метастазов в печень после операции по поводу рака молочной железы напрямую влияет на общее лечение рака молочной железы. Однако рак молочной железы является одной из самых эффективных опухолей среди солидных опухолей с точки зрения системной химиотерапии, и эффективная системная химиотерапия по-прежнему является предпочтительным вариантом лечения метастазов в печень при раке молочной железы, при этом обычно используются антрациклиновые антибиотики, паклитаксел, 5-фторурацил и винкристин. В частности, паклитаксел является наиболее важным химиотерапевтическим препаратом против рака молочной железы, разработанным после 20-го века, и обладает высокой эффективностью при самостоятельном применении. Если опухоль постепенно ограничивается после применения химиотерапии и печень функционирует хорошо, можно рассмотреть возможность хирургической резекции или уничтожения опухоли с помощью абляционной терапии. (iii) Метастазы в печени при раке яичников Развитие метастазов в печени при раке яичников обычно указывает на то, что болезнь перешла в запущенную стадию, особенно если метастазы множественные, а химиотерапия не чувствительна. К счастью, большинство видов рака яичников чувствительны к химиотерапии, и с помощью химиотерапии резекция метастазов печени приобретает смысл. Клиническая практика также показала, что агрессивная хирургия может значительно продлить время выживания пациентов с резектабельными метастазами печени. Поэтому, если есть шанс на радикальную резекцию, все равно рекомендуется поэтапная операция, и выживаемость может быть увеличена с 10% в прошлом до даже 90%. Поэтому для таких пациентов следует дорожить возможностью операции и рассматривать возможность агрессивного хирургического лечения. （Эти опухоли менее злокачественные и включают карциноидные опухоли и злокачественные островково-клеточные опухоли поджелудочной железы (опухоль, которой страдал Стив Джобс, основатель культа Apple). В случае карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта, например, сами опухоли медленно растут, менее инвазивны и менее злокачественны, и хирургическая резекция является основным методом лечения. При наличии метастазов в печени одновременно может быть выполнена лобэктомия или введение безводного спирта в образование. Степень радикальности резекции влияет на время выживания после операции, но даже паллиативная резекция (большая или частичная резекция опухоли) может значительно улучшить симптомы и качество жизни пациента. Карциноидные ткани содержат большое количество рецепторов ингибиторов роста, для тех, кто не может быть подвергнут радикальной резекции, применение аналогов ингибиторов роста имеет хорошую эффективность и может быть использовано в качестве первой линии лечения. （ Метастазы в печени являются наиболее распространенным местом распространения метастазов рака легких по крови. Большинство метастазов в печени появляются в течение 12 месяцев после постановки диагноза рака легкого, а метастазы, пригодные для хирургического вмешательства, встречаются реже. Химиотерапия является основным методом, а технология радиотерапии быстро развивается и также играет все более важную роль в лечении метастазов в печени. Химиотерапия через пункцию бедренной артерии для перфузии бронхиальной артерии, лечения первичных очагов и перфузии печеночной артерии может продлить время выживания, поэтому в настоящее время это более эффективный метод лечения, особенно артериальная химиотерапия имеет мало побочных эффектов, дает определенный эффект и легко принимается пациентами. Однако ключ к снижению частоты метастазов в печени по-прежнему лежит в раннем выявлении, ранней диагностике и раннем комплексном лечении рака легких.