Наиболее распространенной причиной каротидного стеноза является атеросклероз, на который приходится более 90% случаев. Существуют и менее распространенные причины, такие как аортит, травма и рентгенологическое повреждение. Клиническая картина, диагностика, лечение и связь с инсультом значительно различаются между различными причинами каротидного стеноза. Атеросклеротический стеноз сонной артерии, особенно в области бифуркации общей сонной артерии, напрямую связан с ишемическим инсультом, и его лечение важно для профилактики инсульта, поэтому в данном разделе мы сосредоточимся именно на нем.
Стеноз сонной артерии вследствие атеросклероза чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста и часто ассоциируется с многочисленными факторами сердечно-сосудистого риска. Стеноз сонной артерии вследствие цефалоторакального аортита чаще встречается у подростков, особенно у молодых женщин. Травматический или радиационно-индуцированный каротидный стеноз имеет в анамнезе предшествующую травму или радиационное облучение.
С клинической точки зрения каротидный стеноз классифицируется как симптоматический или бессимптомный, в зависимости от того, вызывает ли он симптомы церебральной ишемии.
Симптоматический каротидный стеноз
Симптомы церебральной ишемии: шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, затуманенное зрение, головокружение, головная боль, бессонница, потеря памяти, сонливость и мечтательность. Глазная ишемия проявляется в виде потери зрения, гемианопии и диплопии.
ТИА характеризуется преходящей потерей локализованной неврологической функции с такими клиническими проявлениями, как преходящее нарушение сенсорной или моторной функции одной конечности, преходящая монокулярная слепота или афазия и т.д., обычно длящаяся всего несколько минут, с полным восстановлением в течение 24 часов после начала. Очаговые поражения при визуализации отсутствуют.
Ишемический инсульт: общие клинические признаки включают нарушение чувствительности в одной конечности, гемипарез, афазию, повреждение черепно-мозговых нервов и, в тяжелых случаях, кому, с соответствующими неврологическими признаками и особенностями визуализации.
Асимптоматический каротидный стеноз У многих пациентов с каротидным стенозом отсутствуют клинические признаки или симптомы неврологических проблем. Иногда при физикальном обследовании обнаруживается только ослабленная или отсутствующая пульсация сонной артерии, а в корне шеи или на меридиане сонной артерии выслушивается сосудистый шум. Асимптоматический каротидный стеноз, особенно тяжелый стеноз или изъязвление бляшки, признан «поражением высокого риска» и привлекает все больше внимания.
Лабораторные исследования
Информация отсутствует.
Другие вспомогательные исследования
Допплер-ультразвуковое исследование Допплер-ультразвуковое исследование является предпочтительным неинвазивным исследованием сонных артерий, сочетающим допплеровскую флоуметрию с ультразвуковой визуализацией в реальном времени. Он не только показывает анатомические изображения сонных артерий и выполняет морфологию бляшек, например, дифференцирует внутрибляшечное кровоизлияние и изъязвление бляшки, но и показывает артериальный кровоток, скорость потока, направление потока и внутриартериальный тромб. С точностью более 95% в диагностике степени стеноза сонной артерии допплеровское ультразвуковое исследование широко используется для скрининга и последующего наблюдения за стенотическими поражениями сонной артерии.
К недостаткам УЗИ относится невозможность исследования внутричерепных поражений внутренней сонной артерии и тот факт, что на результаты легко влияет уровень квалификации оператора.
Магнитно-резонансная ангиография Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — это неинвазивный метод визуализации сосудов, который четко показывает трехмерную морфологию и структуру сонных артерий и их ветвей, а также позволяет реконструировать изображения внутричерепных артерий. МРА особенно подходит для исследования сонных сосудов, которые имеют линейный контур, и может точно визуализировать тромботические бляшки, наличие или отсутствие тромбированных аневризм и внутричерепных артерий, что делает его чрезвычайно полезным для диагностических и протокольных целей.
Недостатком МРА является то, что медленный или сложный поток часто приводит к потере сигнала и преувеличенному стенозу. Он также имеет ограничения в отображении склеротических бляшек. МРА противопоказана пациентам с задержкой металла (например, металлические стенты, кардиостимуляторы или металлические протезы)».
КТ-ангиография КТ-ангиография (КТА) — это неинвазивный ангиографический метод, основанный на спиральной компьютерной томографии. Она выполняется путем трансваскулярного введения контраста и объемного сканирования, когда концентрация контраста в циркулирующей крови или в целевом сосуде достигает своего пика, с последующей обработкой для получения цифрового стереоскопического изображения. КТА подходит для экстракраниальных сегментов сонной артерии, главным образом потому, что ход сонной артерии перпендикулярен срезу КТ, что позволяет избежать относительного недостатка разрешения горизонтально ориентированных сосудов на спиральных КТ-сканах.Преимуществом КТА является возможность прямой визуализации кальцифицированных бляшек. В настоящее время трехмерная реваскуляризация обычно выполняется с использованием поверхностного теневого дисплея (SSD) и проекции максимальной интенсивности (MIP), которые дают ангиографически схожие изображения и показывают кальцификаты и прикрепленные тромбы, но не показывают трехмерные пространственные отношения так хорошо, как SDD. Однако SDD не показывает непосредственно различия в плотности, и КТА чаще используется в диагностике каротидного стеноза, но методика еще не отработана и нуждается в совершенствовании с дальнейшим опытом.
Цифровая субтракционная ангиография Хотя в настоящее время неинвазивные методы визуализации все чаще используются в диагностике поражений сонных артерий, каждый метод имеет определенные преимущества и недостатки. МРА, КТА и допплер-ультразвуковая визуализация высокого разрешения имеют большое значение для первичной диагностики и последующего наблюдения. Хотя ангиография больше не используется для скрининга, первичной диагностики и последующего наблюдения, цифровая субтракционная ангиография (ДСА) остается «золотым стандартом» диагностики стеноза сонной артерии с точки зрения точной оценки поражения и определения вариантов лечения. ДСА при стенозе сонных артерий должна включать ангиографию дуги аорты, селективную ангиографию общих сонных артерий на двух сторонах, селективную ангиографию сонных артерий во внутричерепном сегменте, селективную ангиографию позвоночных артерий на двух сторонах и селективную ангиографию базилярных артерий. Аневризмы, сосудистые мальформации и т.д. Артериография обеспечивает наиболее ценную основу для визуализации при проведении хирургических и интервенционных процедур.
Артериография — это инвазивная и дорогостоящая процедура, частота осложнений при которой, по данным литературы, составляет от 0,3% до 7%. Основными осложнениями являются церебральный вазоспазм, смещение бляшки, приводящее к инсульту, церебральная эмболия и аллергия на контраст. Почечная недостаточность, повреждение сосудов и гематома в месте пункции, а также псевдоаневризма.
Методы измерения каротидного стеноза Хотя неинвазивные исследования, такие как УЗИ, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), становятся все более полезными в диагностике каротидного стеноза, артериография все еще является основным методом исследования. Однако артериография по-прежнему является «золотым стандартом» диагностики каротидного стеноза. Определение степени каротидного стеноза основано на результатах артериографии. Различные исследовательские отделы использовали разные методы измерения, и существует 2 общепринятых международных метода измерения: критерии Североамериканского симптомного испытания по каротидной эндартерэктомии (NASCET) и Европейский критерий по каротидной болезни. Критерии Европейской группы коллаборационистов испытания каротидной хирургии (ECST) (рис. 1).
Стеноз NASCET = (1 — ширина потока самой узкой внутренней сонной артерии / нормальный диаметр внутренней сонной артерии дистальнее стеноза) x 100%
Стеноз ECST = (1 — ширина потока самой узкой внутренней сонной артерии / смоделированный внутренний диаметр расширенной внутренней сонной артерии) x 100%
Оба вышеуказанных метода классифицируют степень стеноза внутренней сонной артерии на 4 степени.
Умеренный стеноз с сужением внутреннего диаметра артерии на <30%
Умеренный стеноз, при котором внутренний диаметр артерии уменьшается на 30-69 процентов
тяжелый стеноз, с уменьшением внутреннего диаметра артерии от 70% до 99%.
Полная окклюзия.
Лечение каротидного стеноза направлено на улучшение кровоснабжения мозга, устранение или облегчение симптомов церебральной ишемии, предотвращение ТИА и ишемического инсульта. Лечение зависит от степени каротидного стеноза и симптомов пациента и включает медикаментозное, хирургическое и интервенционное лечение.
Цель консервативного лечения - уменьшить симптомы церебральной ишемии, снизить риск инсульта и обеспечить хороший контроль над существующими состояниями, такими как гипертония, диабет, гиперлипидемия и ишемическая болезнь сердца. Консервативное медицинское лечение включает следующее.
Снижение массы тела.
Прекращение курения.
Ограничение потребления алкоголя.
Антиагрегантная терапия: ряд крупных рандомизированных проспективных многоцентровых клинических исследований показал, что антиагрегантные препараты могут значительно снизить частоту возникновения церебральной ишемии.
Улучшение симптомов церебральной ишемии.
Регулярные ультразвуковые исследования для динамического контроля состояния.
Хирургическое лечение Целью хирургического лечения каротидного стеноза является предотвращение возникновения инсульта и, в меньшей степени, предотвращение и замедление наступления ТИА. Стандартной хирургической процедурой является каротидная эндартерэктомия (КЭ).
Каротидная эндартерэктомия была введена в практику в 1954 году, при этом некоторые первые попытки показали неудовлетворительные результаты, но по мере совершенствования методики осложнения становились все реже, и к середине 1980-х годов в США ежегодно проводилась КЭ примерно 100 000 человек. В начале 1990-х годов было проведено несколько крупных многоцентровых клинических исследований, в которых объективно оценивалась эффективность и безопасность КЭ. Тремя наиболее влиятельными исследованиями были ECST, NASCET и Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), оба из которых изучали пациентов с симптоматическим тяжелым каротидным стенозом, и оба пришли к выводу, что
Лечение КЭ было более эффективным, чем медикаментозная терапия при симптоматическом каротидном стенозе, со значительными преимуществами для пациентов с каротидным стенозом от 70% до 99%, получавших КЭ.
Пациенты со стенозом от 0% до 29% имели низкую вероятность инсульта в течение 3 лет, а риски КЭ значительно превышали преимущества, что делало его противопоказанным.
Пациенты со стенозом от 30% до 69% предварительно считаются неподходящими для КЭ, но требуется дальнейшее подтверждение. Рандомизация групп пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом ACAS на КЭ и медикаментозное лечение показала, что кумулятивные показатели инсульта и смертности для пациентов со стенозом сонной артерии ≥60% составили 5,1% и 11,0% для двух групп, соответственно, и что КЭ была намного эффективнее медикаментозного лечения. КЭ обычно считается возможным при бессимптомном каротидном стенозе ≥60%, а некоторые авторы предполагают, что хирургическое вмешательство может быть зарезервировано при стенозе ≥80% из-за низкой частоты цереброваскулярных событий у бессимптомных пациентов.
Осложнения КЭ включают периоперационный инсульт и смерть; а также повреждение церебрального нерва, инфицирование гематомы раны, послеоперационную гипертензию и послеоперационный гиперперфузионный синдром; частота инфаркта миокарда и гипотензии низкая.
Интервенционное лечение
Чрескожная транслюминальная ангиопластика сонной артерии (ЧТА) - это относительно зрелая методика реваскуляризации, которая предполагает сдавливание стенотического сосуда изнутри наружу с помощью наполняющего баллона, вызывающего разрушение и повреждение стенки сосуда для достижения его расширения. В настоящее время эта методика широко используется при различных сосудистых заболеваниях всего организма, таких как почечные артерии, подвздошные артерии и коронарные артерии. По сравнению с другими сосудистыми заболеваниями, применение ПТА при стенозе сонной артерии было медленнее по техническим причинам, таким как сложность подхода к ПТА и опасения по поводу таких осложнений, как разрыв сосуда и инфаркт головного мозга, вызванный дислоцированными эмболами. С конца 1980-х годов, когда в клиническую практику была введена ПТА сонных артерий, ПТА постепенно становится альтернативой КЭ.
Основным осложнением ПТА является послеоперационный рестеноз, о котором пока не сообщалось в литературе, но частота рестеноза колеблется от 5,0% до 16,0%. Другими осложнениями ПТА являются ТИА и инсульт вследствие смещения эмболов, вазоспазма, разрывов интимы, захвата артерий и образования гематом.
Хотя имплантация каротидного стента PTA для лечения стеноза достигла определенных успехов, все еще существуют проблемы с интраоперационными разрывами интимы, послеоперационной эластической ретракцией сосуда и рестенозом, причиной которых являются
(a) В эксцентрических бляшках опора баллона находится только в стенке артерии напротив эксцентрической бляшки, поэтому наполняющий баллон не может разорвать эксцентрическую бляшку, в результате чего расширенный сегмент сосуда подвергается эластичному втягиванию после удаления наполняющего баллона.
высокая частота рестенозов при одной только баллонной дилатации, которые являются результатом эластической ретракции на ранних стадиях и дальнейшего развития атеросклероза на более поздних стадиях.
В тяжелых округлых кальцифицированных бляшках для дилатации требуется более высокое давление, что предрасполагает к формированию артериального захвата. В отличие от этого, имплантация каротидного стента охватывает и уплотняет стенку сосуда в обрабатываемом сегменте, блокируя захват, вызванный баллонной дилатацией, и ограничивая контакт между артерией и материалом в циркулирующей крови, который вызывает гиперплазию интимы, тем самым повышая эффективность процедуры и снижая частоту рестеноза.
Показания к каротидному стентированию В 1998 году Американский колледж кардиологии предложил следующие принципы лечения каротидного стеноза, которые могут быть использованы в качестве ориентира при каротидном стентировании.
Каротидный стеноз (от 70% до 99%) с ипсилатеральными симптомами стеноза, с показаниями к КЭ.
каротидный стеноз (от 30% до 69%) с симптомами церебральной ишемии ипсилатерально стенозу, при котором КЭ может быть рассмотрен, но пока не доказана его польза
При стенозе сонной артерии (от 0% до 29%) с симптомами ипсилатерально стенозу лечение КЭ не приносит пользы; ¾ При бессимптомном стенозе сонной артерии (от 60% до 99%) КЭ полезно.
В настоящее время технический успех стентирования сонных артерий составляет более 98%, при этом частота осложнений составляет от 2% до 6%, а смертность - <1%, что позволяет предположить, что стентирование сонных артерий может быть безопасным и эффективным методом лечения стеноза сонных артерий. Однако клиническая эффективность стентирования внутренней сонной артерии зависит не только от непосредственных результатов и частоты осложнений, но и от долгосрочных результатов, чтобы определить ценность стентирования в лечении заболеваний сонных артерий. В настоящее время проводится несколько многоцентровых, рандомизированных, проспективных, контролируемых клинических испытаний каротидного стентирования в сравнении с КЭ для лечения каротидного стеноза, и есть надежда, что вскоре будут получены более точные выводы.
Осложнения каротидного стентирования: частота послеоперационного рестеноза <5%; низкая частота деформации, коллапса и смещения стента; другие осложнения, такие как вазоспазм, инсульт и образование гематом, схожи с таковыми при ПТА. Кроме того, в последние годы для снижения частоты ТИА и церебральной эмболии, вызванной смещением эмболов во время стентирования сонных артерий, и повышения безопасности процедуры в клинической практике стали использоваться интраоперационные устройства церебральной защиты. Устройство может предотвратить попадание в череп с кровотоком обломков, вытесненных из стенки сосуда во время операции, и снизить частоту интраоперационной церебральной эмболии, а его долгосрочная эффективность нуждается в дальнейшем подтверждении.
Сравнение ПТА, каротидного стентирования и КЭ Эффективность КЭ была продемонстрирована в нескольких крупных клинических исследованиях, однако она имеет ряд ограничений.
Некоторым пациентам требуется общая анестезия, многие не переносят процедуру
процедура показана только при поражениях, ограниченных экстракраниальным сегментом сонной артерии
процедура имеет определенные осложнения.
ПТА и каротидное стентирование имеют следующие преимущества перед КЭ: они не требуют общей анестезии и могут переноситься некоторыми пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; они не ограничены экстракраниальной сонной артерией; они менее инвазивны и требуют меньше времени для выполнения; и они могут одновременно лечить сонные, позвоночные и коронарные артерии.
ПТА и каротидное стентирование имеют некоторые проблемы: хотя они улучшают стеноз, они не устраняют потенциальный источник эмболий; большинство сообщений о каротидной ПТА и стентировании небольшие, наблюдение короткое, и долгосрочные результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении в рандомизированных крупномасштабных клинических испытаниях.
В заключение следует отметить, что каждый из трех подходов к лечению имеет свои преимущества и недостатки и должен быть изучен в дальнейшем для обогащения вариантов лечения заболевания каротидного стеноза.