Контроль близорукости В настоящее время для замедления прогрессирования близорукости существуют такие методы лечения, как оправы, роговичные контактные линзы и лекарственные препараты. Многие интервенционные исследования, использованные для оценки этих методов лечения, имеют методологические ограничения, поэтому при интерпретации и применении их результатов следует соблюдать осторожность. Для объективной и доказательной оценки клинические испытания, оценивающие лечение, должны иметь следующие характеристики: параллельная контрольная группа, рандомизированный дизайн, слепой дизайн для исследователя, собирающего результаты, стандартизированные измерения, достаточно большая выборка и небольшой процент пропущенных наблюдений. Существует множество доказательных результатов, показывающих, что большинство методов лечения близорукости мало влияют на прогрессирование близорукости, имеют короткий период поддержания лечения или обладают значительными побочными эффектами. Ниже описаны результаты некоторых недавних клинических исследований, разработанных в соответствии с этими принципами. Фэн Сюэ, кафедра оптометрии и косоглазия, Fudan University Eye, Ear, Nose and Throat Hospital Однозрачковые линзы SVLs Существует множество экспериментов, которые продемонстрировали, что оптический дефокус может активно модулировать процесс ортокератологии. В моделях на животных с убедительными доказательствами из экспериментов на животных, что линзы имитируют расфокусировку, происходит компенсаторный рост глаза: гиперметропическая расфокусировка приводит к увеличению длины оси глаза и увеличению миопической рефракции. На основании этих результатов можно предположить, что лечение близоруких детей с помощью широко используемых моновизионных очков (SVL) может привести к ускорению прогрессирования миопии и удлинению глазной оси. Близорукие люди носят очки по-разному, например, в течение всего дня или только для дали, но когортные исследования показали, что прогрессирование близорукости одинаково при разных стилях ношения. Недокоррекция — это метод коррекции, используемый некоторыми клиницистами. Было проведено только одно рандомизированное, слепое клиническое исследование 106 детей в возрасте 9-14 лет, которые прошли 2-летнее испытание моновидения для коррекции близорукости. Они были разделены на группу с коррекцией стопы и группу с недокоррекцией 0,75D. Прогрессия за 2 года составила 0,77 D в группе полной коррекции и 1,0 D в группе недостаточной коррекции, что было значительно меньше, чем в группе недостаточной коррекции. Бифокальные линзы и мультифокальные прогрессивные линзы PALs Эффект бифокальных или прогрессивных мультифокальных линз для остановки прогрессирования близорукости в целом был слабым. В целом замедление составляет от 0,15 до 0,5 D за период от 1,5 до 3 лет, но в определенных подгруппах эффект лучше. Крупнейшим исследовательским проектом по оценке эффективности этого вида лечения является US Myopia Correction Evaluation Trial (COMET), многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование, призванное оценить, замедляют ли PAL прогрессирование близорукости больше, чем обычные SVL. 469 детей в возрасте 6-11 лет различных этнических групп (46% белых, 26% чернокожих американцев, 14% латиноамериканцев и 8% азиатов) с исходным значением Близорукость варьировалась от ?1,25 D до ?4,50. Показателем прогрессирования близорукости было значение аутооптики после паралича цилиарной мышцы (тропикамид). Последующее наблюдение было хорошо завершено, 462/469 (98,5%) детей завершили 3-летнее наблюдение. Скорректированные средние значения прогрессирования миопии от исходного уровня составили 1,28 ± 0,06 в группе PALs и 1,48 ± 0,06 D в группе SVLs. Общий 3-летний эффект лечения составил 0,20 ± 0,08 D. Хотя эти данные были статистически значимыми, они не имели клинического смысла. Все эффекты лечения проявились в течение первого года ношения линз. Дальнейший анализ данных показал, что прогрессирование близорукости составило 0,64 D ± 0,21 у детей с большим отставанием аккомодации и внутренней гипотропией. В исследовании COMET у детей с большим отставанием аккомодации эффект лечения был более значительным, чем у детей с малым отставанием аккомодации (0,61 D против 0,15 D); в группе ортокератологии или внутренней гипотропии эффект лечения был более значительным, чем в группе внешней гипотропии (0,55 D против 0,18). D). В Японии проводится исследование, аналогичное COMET, в котором используется перекрестный дизайн. Дети в возрасте 6-12 лет носят Pals или SVL с исходной миопией от ?1,25 до ?6,0 D. На первом этапе исследования случайным образом выбиралась одна линза, которая в последующем переключалась на другой тип коррекции. В конце первых 18 месяцев лечения PAL показали прогрессирование на 0,17 D меньше, чем SVL. В конце второго 18-месячного периода в первой группе PALs прогрессирование близорукости было на 0,29 D меньше, чем в первой группе SVLs. Это говорит о том, что раннее вмешательство с PAL может быть лучше, чем с SVL. Контактные линзы Для лечения близорукости используются мягкие роговичные контактные линзы (SCL), роговичные контактные линзы высокой проницаемости (RGP) и линзы для кератопластики (Ortho-K). Некоторые из ранних исследований по контролю прогрессирования близорукости с помощью жестких, высокопроницаемых роговичных контактных линз (RGP) страдали от нерандомизированного дизайна испытаний и высокого процента неудач. Исследование Corneal Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) лучше справилось с высоким процентом неудач, введя начальный период для обеспечения хорошего ношения RGP. 116 детей, успешно прошедших начальный период, были рандомизированы в группу RGP или мягких роговичных контактных линз (SCL). Трехлетние результаты показали значительную разницу: миопическая прогрессия составила ? 1,56 ± 0,95 D и ? 2,19 ± 0,89 D в группах RGP и SCLs соответственно. Большая часть замедления прогрессирования миопии в группе RGP произошла в течение первого года, а крутизна кривизны роговицы была значительно меньше в группе RGP по сравнению с группой SCLs, 0,62 ± 0,60 D по сравнению с 0,88 ± 0,57 D. Опять же, это изменение произошло в основном в течение первого года. Изменение осевой длины не было значительным в обеих группах в течение трех лет. В целом, эти результаты позволяют предположить, что эффект RGP в замедлении прогрессирования близорукости в основном связан с уплощением роговицы, и что это изменение обратимо после прекращения ношения. На основании незначительного изменения осевой длины и того факта, что основное изменение произошло в течение первого года, авторы исследования CLAMP пришли к выводу, что RGP, возможно, не подходит в качестве рецептурной линзы в первую очередь для контроля близорукости. Лонгитюдное исследование ортокератомилеза у детей (LORIC) в Гонконге — это когортное исследование, целью которого было выяснить, замедляет ли кератомилез рост миопической оси. 35 детей носили кератомилез в течение 2 лет и сравнивались с исторической контрольной группой, носящей SVL. Основной метрикой была длина оси глаза, так как кривизна роговицы изменяется при кератопластике. Результаты исследования показали, что в течение 2 лет наблюдалась значительная разница в осевом росте в группе кератопластики по сравнению с группой SVLs от 0,29 мм до 0,54 мм. Некоторые предыдущие когортные исследования позволили предположить, что использование СКЛ ускоряет прогрессирование близорукости. Однако недавнее рандомизированное исследование, изучавшее влияние СКЛ на прогрессирование близорукости у детей, не выявило существенной разницы в результатах по сравнению с теми, кто носит оправу. Атропин Атропин является неселективным М-блокатором. Shih et al. изучали близоруких детей в возрасте 6-13 лет, рандомизированных на 0,5% атропин + мультифокальные очки и PALs или только SVLs, с прогрессированием близорукости на 0,41 D, 1,19 D и 1,40 D за 18 месяцев соответственно. Прогрессирование миопии в нелеченых глазах обеих групп было таким же, как и в контрольных глазах. Этот результат также означает, что многие дети, принимавшие атропин, стали рефракционно разборчивыми в конце исследования. В этом исследовании не проводилось наблюдение, чтобы показать, был ли эффект отскока (ускоренное прогрессирование близорукости после прекращения лечения атропином). Текущее исследование в Сингапуре направлено на оценку эффекта различных концентраций атропина, применяемого на оба глаза, а также на измерение данных после прекращения приема препарата. Он до сих пор используется в ряде стран Азии, однако в США атропин для контроля близорукости применяется редко. Побочные эффекты атропина, такие как светобоязнь и паралич цилиарной мышцы (обычно сопровождающиеся использованием прогрессивных мультифокальных линз с фотохромным эффектом), делают длительное применение препарата неприемлемым. 2. Пирензепин Пирензепин, сходный по действию с атропином, обладает более слабым эффектом, вызывая расширение зрачков и паралич цилиарной мышцы. Одно исследование было проведено в Сингапуре, Гонконге и Таиланде, а другое — в США. В сингапурском исследовании прогрессирование близорукости за один год составило 0,47 Д в группе, принимавшей пирензепин дважды в день, 0,70 Д в группе, принимавшей пирензепин один раз в день, и 0,84 Д в контрольной группе. В американском исследовании прогрессирование близорукости за один год составило 0,26 Д в группе, принимавшей пирензепин (один раз в день), по сравнению с 0,53 Д в контрольной группе. Некоторые соображения по оценке лечения контроля прогрессирования близорукости Многие из описанных выше исследований лечения контроля прогрессирования близорукости показывают статистически значимые различия между испытуемой и контрольной группами, но не клинически значимые. Отчасти это объясняется тем, что многие методы лечения эффективны на начальном этапе, но после первых нескольких месяцев эффект от лечения практически не увеличивается, что наблюдается как при медикаментозном лечении, так и при лечении линзами. Возможным решением является переход на другой метод лечения, когда первоначально используемый метод контроля прогрессирования близорукости перестает быть эффективным, или установление промежуточного периода (в течение которого лечение не проводится). Другая причина ограниченного эффекта лечения заключается в том, что критерии участия пациентов в клинических испытаниях очень широки, но лечение, особенно линзы, может быть эффективным не для всех случаев близорукости. Также может возникнуть необходимость включить в схему лечения конкретного пациента такие факторы, как степень близорукости, окуломоторные параметры (например, аккомодация, окклюзия), рефракционный статус родителей и т. д. Например, в исследовании COMET было показано, что PAL более эффективны, чем SVL, в замедлении прогрессирования близорукости у пациентов с низкой близорукостью, большой задержкой аккомодации и близорукостью обоих родителей. Наконец, если будет установлено, что лечение замедляет прогрессирование близорукости более чем на год с небольшим количеством побочных эффектов, его можно рассматривать для детей с риском прогрессирования близорукости. Однако невозможно с уверенностью определить, какие дети подвержены высокому риску прогрессирования миопии. Ошибки рефракции менее +0,75 D в возрасте поступления в школу считаются фактором высокого риска прогрессирования близорукости в подростковом и раннем юношеском возрасте. Возможные будущие методы лечения для контроля прогрессирования близорукости Коррекция периферической рефракции/апертуры и активный отдых на свежем воздухе являются возможными перспективными вариантами лечения. Недавние исследования на животных предполагают, что визуальные сигналы от макулы могут быть не важны для нормального роста глаза, так как показано, что периферическая сетчатка модулирует ортокератологию и приводит к развитию близорукости из-за аномального визуального входа от периферической сетчатки. Коррекция периферической рефракции/аберраций может быть достигнута с помощью специально разработанных кератоконтактных линз дневного ношения или кератопластических линз. Исследования этой информации все еще продолжаются. Предоставление детям достаточного количества времени на свежем воздухе каждую неделю может быть самым простым способом отсрочить развитие близорукости, но это еще должно быть подтверждено строгими исследованиями, а механизмы должны быть изучены. В ряде крупных исследований по всему миру сообщалось, что у детей, которые проводят больше времени на свежем воздухе, частота развития близорукости ниже, чем у детей, которые проводят меньше времени на свежем воздухе. Исследования показывают, что пребывание на свежем воздухе может быть более важным, чем сама деятельность, поскольку деятельность в помещении не связана с близорукостью. Это может быть связано с внешним освещением и т.д.