Нахмия называет сложное сочетание перинатальных инфекций Toxoplasma (To), Rubella (R), Cytomegalovirus (C) и Herpes simplex virus 1 или 2 типа (H) TORCH. С момента разработки концепции TORCH прошло почти полвека. Как это должно быть сделано? Это до сих пор является предметом споров в медицинском сообществе.
Скрининг на цитомегаловирус
1. рутинный скрининг беременных женщин на цитомегаловирус с использованием серологических методов и количественного анализа мочи на CMV-DNA.
2. серологическое исследование на цитомегаловирус может быть рассмотрено у беременных женщин с гриппоподобными симптомами во время беременности или с результатами УЗИ, которые указывают на подозрение на цитомегаловирусную инфекцию.
3. медицинские работники и лица, осуществляющие уход, которые являются серонегативными (IgG отрицательные), должны находиться под серологическим наблюдением во время беременности. Серологический мониторинг также следует проводить у беременных женщин (IgG отрицательный), которые подвергаются риску контакта с мочой и слюной младенца.
4. диагноз первичной материнской гигантоклеточной инфекции во время беременности должен основываться на новом появлении вирусоспецифических IgG-антител в сыворотке беременных женщин (которые ранее были серонегативными) или на обнаружении специфических IgM-антител, сопровождающихся снижением аффинности IgG-антител.
5. диагноз рецидивирующей инфекции должен быть основан на наличии у беременной женщины ранее положительного теста на антитела IgG, значительного увеличения текущего титра антител IgG (4-кратное увеличение при количественном тестировании), с присутствием или без присутствия антител IgM и высокой аффинностью к IgG (≤16 недель); положительной культуры цитомегаловируса из образца слюны или мазка из горла или других тканей человека; или положительной культуры цитомегаловируса из образца мочи, слюны или мазка из горла или других тканей человека. Высокое число копий цитомегаловируса по результатам количественной ПЦР из мочи, слюны или мазка из горла или других тканей человека.
Для впервые инфицированных беременных женщин оба партнера должны быть проинформированы о том, что риск внутриутробной вертикальной передачи и инфицирования плода составляет 30-40%, и что в случае инфицирования плода риск постнатальных последствий составляет 20-25%.
Риск внутриутробной вертикальной передачи и инфицирования плода также должен быть доведен до сведения обоих супругов в случае рецидивирующей инфекции.
Антенатальная диагностика цитомегаловирусной инфекции плода должна быть основана на амниоцентезе. Амниоцентез следует проводить после 21 недели беременности и по крайней мере после 7 недель предполагаемой материнской инфекции. Этот временной интервал важен, поскольку после заражения плода вирусу требуется 5-7 недель для репликации в почке, прежде чем можно будет определить количество вируса, выделяемого в амниотическую жидкость.
9. амниоцентез может быть рассмотрен в случаях рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин, но соответствующее соотношение риск-польза не является высоким из-за низкой частоты вертикальной передачи.
После установления диагноза цитомегаловирусной инфекции плода беременные женщины должны пройти серию ультразвуковых исследований с интервалом в 2-4 недели для выявления сонографических отклонений. Такие сонографические аномалии могут помочь нам предсказать прогноз для плода, но следует признать, что отсутствие сонографических аномалий не гарантирует нормального плода.
Количественное определение ДНК цитомегаловируса в амниотической жидкости может помочь предсказать исход беременности.
Обследование на вирус краснухи
1. женщинам, готовящимся к беременности, рекомендуется получить консультацию, измерить уровень антител и при необходимости сделать прививку против краснухи.
2. поскольку риск развития синдрома врожденной краснухи зависит от недели беременности на момент заражения, важно знать точную неделю беременности, что имеет решающее значение для консультирования.
3. первичная материнская инфекция должна быть диагностирована с помощью серологического тестирования.
4. беременные женщины, подвергшиеся заражению краснухой или имеющие симптомы, должны пройти серологический тест для определения иммунного статуса и риска развития синдрома врожденной краснухи.
5. прививку от краснухи не следует делать во время беременности, но она безопасна после родов.
6. неосторожная вакцинация на ранних сроках беременности или во время беременности сразу после вакцинации безопасна для беременных женщин, поскольку в этих условиях не было зарегистрировано ни одного случая синдрома врожденной краснухи.
7. скрининг на вирус краснухи во время беременности должен проводиться одновременно на антитела IgG и IgM.
Скрининг на Toxoplasma gondii
1. все женщины, которые беременны или планируют беременность, должны быть подробно проинформированы о профилактике заражения токсоплазмой во время беременности.
2. рутинный универсальный скрининг не должен проводиться у беременных женщин с низким риском. Серологический скрининг должен быть предложен беременным женщинам, которые считаются подверженными высокому риску первичного инфицирования Toxoplasma gondii.
3. беременные женщины с подозрением на недавнюю инфекцию должны пройти тестирование в референс-лаборатории до проведения интервенционной диагностики, при этом тест должен максимально точно отражать инфекцию и быть интерпретируемым.
Для подтверждения инфекции Toxoplasma следует использовать ПЦР для обнаружения ДНК Toxoplasma в амниотической жидкости в следующих случаях.
(1) У беременной женщины диагностирована первичная инфекция;
(2) Серологические измерения не подтверждают и не исключают острую инфекцию;
(3) аномальные результаты УЗИ (внутричерепная кальцификация, микроцефалия, гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия или тяжелое внутриутробное ограничение роста).
5. амниоцентез следует проводить на сроке >18 недель и после 4 недель подозрения на материнскую инфекцию, чтобы снизить частоту ложноотрицательных результатов.
6. при подозрении на токсоплазменную инфекцию матери следует провести ультразвуковое обследование, чтобы убедиться, что результаты УЗИ соответствуют результатам TORCH (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус и другие). К ним относятся, в частности, внутричерепные кальцификаты, микроцефалия, гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия или тяжелое внутриутробное ограничение роста плода.
7. при подозрении на острую инфекцию повторное тестирование следует провести в течение 2-3 недель, с учетом немедленного начала лечения ацетилхолином, не дожидаясь результатов повторного тестирования.
8, Если материнская инфекция подтверждена, но в настоящее время неизвестно, инфицирован ли плод, для профилактики плода (для предотвращения вертикальной передачи) следует давать ацетилспирамицин.
9. беременные женщины с подтвержденной или очень подозрительной инфекцией плода (положительный ПЦР амниотической жидкости) должны лечиться комбинацией ацетаминофена, сульфадоксина-пириметамина и формилтетрагидрофолата.
10. беременным женщинам, ранее инфицированным Toxoplasma gondii и прошедшим иммунизацию, не требуется антитоксоплазменное лечение.
11. каждый подозрительный случай заражения Toxoplasma должен обсуждаться со специалистом.
12. Иммуносупрессивные или ВИЧ-положительные женщины должны быть обследованы из-за риска активации Toxoplasma и Toxoplasma энцефалита.
13. беременным женщинам с диагнозом острой инфекции Toxoplasma следует подождать 6 месяцев, прежде чем забеременеть, и в каждом случае необходимо проконсультироваться со специалистом.
Обследование на вирус простого герпеса
1. во время беременности женщины должны как можно раньше пройти обследование на наличие инфекции генитального герпеса (HSV).
2. женщин с рецидивирующими эпизодами HSV simplex следует информировать о риске возможной передачи вируса новорожденному во время родов.
3. Женщины с первичным HSV на поздних сроках беременности имеют очень высокий риск передачи HSV новорожденному, поэтому врачи должны рекомендовать беременным женщинам делать кесарево сечение, чтобы снизить риск инфицирования.
4. при рецидиве HSV-инфекции во время родов следует предложить кесарево сечение, если имеются продромальные симптомы или есть подозрение на предшествующие функциональные нарушения, связанные с HSV.
При рецидивирующем HSV во время беременности ацикловир и валацикловир следует давать на 36-й неделе для подавления вирусной репликации, снижения вероятности поражения и передачи вируса, а также для снижения частоты кесарева сечения.
6. если беременная женщина планирует забеременеть или не имеет в анамнезе инфекции HSV, но имеет партнера с генитальной инфекцией HSV, серологические тесты должны быть проведены до или как можно раньше во время беременности для подтверждения диагноза инфекции HSV и должны быть повторены на 32-34-й неделе беременности.