Заболевания периферических сосудов характеризуются высоким уровнем инвалидности, при этом медикаментозное лечение малоэффективно, а инвазивное хирургическое лечение малоэффективно. В 1964 году американские врачи Д. Юба и Л. Лудкил разработали неинвазивный интервенционный подход к лечению заболеваний периферических сосудов. С тех пор были разработаны лазерная ангиопластика, кинетическая ангиопластика (катетер spin mill), эндоваскулярное стентирование, ультразвуковая ангиопластика, генная терапия и внутрисосудистая лучевая терапия для предотвращения послеоперационного рестеноза. Постоянное совершенствование методов лечения привело к расширению показаний и заметному улучшению результатов лечения. Устройства будут компаундироваться, будут использоваться био-монопрепараты, а операции будут более упрощенными. Баллонные катетеры и эндоваскулярные стенты пока будут оставаться основой лечения. В будущем профилактика рестеноза, вероятно, будет направлена на развитие эндоваскулярной радиотерапии и генной терапии. Таким образом, все большее число заболеваний сосудов ЧЛО можно лечить с помощью чрескожных сосудистых вмешательств, преимущества которых не могут быть заменены фармакологическими и хирургическими методами лечения. Развитие эндоваскулярной облитерации (EV E) или эндоваскулярной ароматизации обогатило лечение коарктации аорты и сделало эту процедуру менее инвазивной и более безопасной. 1.1 Диагностика коарктации аорты Стадирование коарктации аорты: Стадирование по Стэнфорду: независимо от происхождения коарктации, если в нее вовлечена восходящая аорта, она называется типом А; если коарктация возникает в нисходящей аорте грудного отдела и не вовлекает восходящую аорту, она называется типом В. Стадирование по Дебейки: коарктация аорты типа 1 возникает в восходящей аорте и вовлекает брюшную аорту; коарктация аорты типа II ограничена восходящей аортой; тип III. Коарктация аорты берет начало в нисходящей грудной аорте и не вовлекает брюшную аорту вниз, называется IIIA, а вовлекающая брюшную аорту — IIIB. Разделение коарктации аорты: разделение коарктации методом фиссуры (8 зон): зона 0: фиссура расположена в восходящей аорте; зона 1: фиссура расположена между аномальным стволом и отверстием левой общей сонной артерии; зона 2: фиссура расположена между левой общей сонной артерией и отверстием левой подключичной артерии; зона 3: фиссура расположена в аорте дистальнее отверстия левой подключичной артерии. зона 3: расщелина расположена в дуге аорты дистальнее отверстия левой подключичной артерии; зона 4: расщелина расположена в грудной нисходящей аорте; зона 5: расщелина вовлекает брюшные висцеральные артерии; зона 6: расщелина расположена в сегменте брюшной аорты ниже почечной артерии; зона 7: расщелина расположена в подвздошной артерии. Стадирование коарктации аорты: острая фаза: в течение 3 дней от начала коарктации аорты; подострая фаза: 3 дня — 2 месяца; хроническая фаза: более 2 месяцев. 1.2 Интервенционное лечение коарктации аорты Коарктацию аорты сначала лечат медикаментозно. Основной целью медикаментозного лечения является контроль артериального давления (артериальное давление на уровне 120/70 мм рт. ст.) для предотвращения дилатации и разрыва коарктации аорты, а также седация и анальгезия. Основное преимущество эндолюминальной изоляции как новой процедуры для лечения коарктации аорты заключается в ее минимально инвазивном характере. Протокол предоперационного ведения включает голодание, но без воды и лекарств (особенно антигипертензивных) вечером и утром перед операцией, адекватную гидратацию перед индукцией анестезии (1000 мл кристаллоидов внутривенно) и введение препаратов для борьбы с синдромом постлюминальной изоляции и профилактических антибиотиков. 1.2.1 Показания Острая и хроническая коарктация аорты типа В 3-4 и 6-7 диаметром более 5 см или с осложнениями в настоящее время являются предпочтительными показаниями для эндолюминальной изоляции; эндолюминальная изоляция коарктации аорты типа А 0-2 и В 5, хотя и спорная, может быть выполнена условно с дополнительной операцией. 1.2.2 Противопоказания Обычная эндолюминальная изоляция не показана при коарктации аорты типа А зоны 0-2 и коарктации аорты типа В зоны 5 в острой или хронической фазе; сосуществующие другие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года не подходят для эндолюминальной изоляции. 1.2.3 Предоперационная визуализационная оценка коарктации аорты может быть выполнена с помощью МРА или КТА в сочетании с интраоперационной ДСА для всесторонней и точной оценки. Основные параметры для оценки: длина и внутренний диаметр проксимальной аневризматической шейки (грудная аорта между отверстием левой подключичной артерии и фиссурой захвата); степень извитости аорты; проходимость ветвей артерий; и, самое главное, точная локализация фиссуры и определение истинного и ложного просвета захвата. При необходимости закрытия левой подключичной артерии позвоночные артерии также должны быть тщательно оценены билатерально, чтобы определить, требуется ли реконструкция левой позвоночной артерии до или одновременно с изоляцией коарктации аорты. Диаметр двусторонних бедренных и скелетных артерий также следует регулярно оценивать с помощью УЗИ, чтобы можно было выбрать артерию-интродьюсер в соответствии с калибром системы-интродьюсера. 1.2.4 Выбор эндолюминальных трансплантатов В настоящее время эндолюминальные трансплантаты, используемые для лечения коарктации аорты, состоят в основном из прямых стентов из нержавеющей стали или сплавов с памятью в сочетании с искусственными сосудами. При этом должны быть выполнены два требования: во-первых, необходимо иметь достаточную окружную поддержку для обеспечения плотного прилегания трансплантата к аорте, что достигается выбором диаметра трансплантата, на 10%-20% превышающего диаметр шейки аорты; во-вторых, трансплантат должен сохранять хорошую осевую гибкость, чтобы приспособиться к изгибу дуги аорты после освобождения без повреждения интимы аорты. Это достигается благодаря сегментарной конструкции стента с продольной фиксирующей проволокой, расположенной на большей кривизне дуги аорты. 1.2.5 Рутинная процедура при коарктации аорты типа В проводится в катетерной лаборатории, оснащенной DSA, под общей анестезией. Пациента укладывают в плоское положение и, в соответствии с предоперационной оценкой. Выбирается сторона подвздошной артерии, которая не вовлечена в процесс, и общая бедренная артерия (или подвздошная артерия) рассекается в качестве вводной артерии. Через левую подвздошную артерию (или изгиб) в восходящую аорту для проведения грудной аортографии (LA0 45°) вводится катетер 5-6F с линейкой. Открытие левой подключичной артерии и разрыв коарктации отмечаются на экране монитора, измеряются длина и диаметр шейки аневризмы, максимальный диаметр и длина коарктации аорты, в соответствии с которыми подбирается трансплантат соответствующего калибра и длины. После системной гепаринизации (гепарин lmg/kg, внутривенное введение) в истинный просвет через прокол направляющей артерии и прямо в восходящую аорту вводили супержесткую направляющую (0,038in x 26 0cm, I in 2,54cm.), а затем по этой супержесткой направляющей вводили трансплантат. Проксимальный конец фиксируется к нормальной грудной аорте дистальнее отверстия левой подключичной артерии, а дистальный конец — к дистальной части захвата. В хронической фазе для умеренного расширения трансплантата можно использовать баллон низкого давления, но в острой фазе, поскольку эндотелий аорты склонен к разрыву, не рекомендуется освобождать трансплантат и затем расширять его с помощью баллона, чтобы избежать образования нового разрыва. Ангиограмму аорты следует повторить через левую плечевую артерию (или артерию сгибателя) с предварительно установленным катетером с косичкой, отметив, проходима ли левая подключичная артерия, проходим ли трансплантат, не перекручен ли он, не смещен ли, нет ли эндолейка проксимальнее или дистальнее трансплантата. Если ангиограмма подтверждает, что коарктация аорты полностью изолирована и ложный просвет больше не виден, извлеките катетер и зашейте вводную артерию и разрез. 1,2.6 Осложнения после эндолюминальной изоляции: Эндолик — это продолжающаяся регургитация крови в аневризматическую полость из различных источников после эндолюминальной изоляции. Опасность эндолейков заключается в том, что они могут привести к дальнейшему увеличению или даже разрыву коарктации аорты. Существует четыре типа эндолейков: эндолейки первого типа — это те, при которых кровь поступает в аневризму через трещину между проксимальным концом интралюминального трансплантата и аутологичной артерией, и наиболее эффективным лечением является добавление еще одного участка или участков трансплантата проксимальнее, чтобы полностью изолировать эндолейк; эндолейки второго типа — это те, при которых кровь поступает обратно в аневризму через трещину между дистальным концом интралюминального трансплантата и аутологичной артерией после интралюминальной изоляции. Эндолейки II типа можно не лечить, если обратный ток крови небольшой и может самостоятельно закрыться во время последующего наблюдения. Эндотеки IV типа обычно лечатся путем выбора более короткого и подходящего по размеру эндотрансплантата для изоляции и закрытия первоначального разрыва. Послеоперационный синдром — это клинический синдром, который обычно проявляется тремя максимумами и двумя минимумами, а именно: повышенная температура тела (обычно не выше 38,5°C), повышенное количество лейкоцитов (в среднем на 108/л выше, чем до операции) и повышенный С-реактивный белок; эритроциты и тромбоциты также снижены в разной степени. Первоначально синдром считался результатом сочетания реакции инородного тела на трансплантат, рассасывания тромба в полости опухоли, механического разрушения клеток крови трансплантатом и воздействия контраста и рентгеновского излучения. Пациенты с более легкими симптомами могут постепенно восстанавливаться в течение двух недель после интраоперационного и послеоперационного лечения небольшими дозами глюкокортикоидов надпочечников и противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Для пациентов с более тяжелыми симптомами необходимо срочно повысить гемоглобин ниже 80 г/л и количество тромбоцитов ниже 60 х 109/л.