В тот день в нашей палате одновременно находились два очень похожих пациента. Обе пациентки прошли процедуру ЭКО в связи с бесплодием, но неоднократно терпели неудачу, одна в третий, а другая в седьмой раз, поэтому они были «драгоценными детьми»! Однако во время беременности у обеих развилась высокая температура и кашель, но они не сделали вовремя рентген грудной клетки, потому что беспокоились о ребенке в своей утробе. Позже у нее появились головная боль, рвота, судороги, кома и другие симптомы, и ее жизнь оказалась в опасности, после чего ей пришлось сделать рентген грудной клетки и люмбальную пункцию. Плод, которому было меньше месяца, пришлось извлекать путем кесарева сечения, чтобы спасти мать и плод.
В конце концов, медицинский персонал сделал все возможное, чтобы спасти двух несчастных матерей и вернуть их от призрака. Однако их драгоценные дети были больны врожденным туберкулезом, и, несмотря на то, что они потратили много денег, ни один из них не выжил.
Видя их тяжелые испытания и думая об их несчастных семьях, мне стало очень грустно, и я хотел сказать что-то, что застряло у меня в горле. Поэтому я пишу эту статью в надежде, что смогу помочь тем женщинам, которые могут пойти по их стопам, не повторять тех же ошибок, чтобы трагедия никогда не повторилась. Буду очень рад, если кому-то моя статья будет полезна.
Я бы хотел, чтобы эту статью прочитали следующие три типа людей.
1. женщины, которые больны туберкулезом органов малого таза и не знают об этом, особенно если они бесплодны и хотят забеременеть.
2. акушеры-гинекологи и врачи центров репродукции, особенно те, кто делает ЭКО.
3. врачи-туберкулезники.
Большинство пациентов с внелегочным ТБ сначала наблюдаются в соответствующем отделении, например, с костным ТБ — в ортопедии, с кишечным ТБ — в гастроэнтерологии, с почечным ТБ — в нефрологии или урологии. Диагностика и дифференциальная диагностика должны проводиться в соответствующем отделении, а лечение — в туберкулезном отделении, то есть для завершения диагностики и лечения требуется сотрудничество обоих отделений. Пациенты с туберкулезом органов малого таза сначала наблюдаются в акушерстве и гинекологии, и подавляющее большинство из них также должны быть диагностированы акушером и гинекологом, а затем пройти лечение в отделении туберкулеза.
Многие пациенты с туберкулезом органов малого таза не имеют явных симптомов и являются бесплодными, поэтому они обращаются в акушерство и гинекологию или центры репродукции для проведения ЭКО, чтобы забеременеть. Они не понимают, что их бесплодие вызвано туберкулезом органов малого таза, и беспокоятся только о том, чтобы забеременеть, не осознавая, что во время беременности туберкулез органов малого таза может распространиться по всему организму и убить их. Врач обязан выяснить причину бесплодия и лечить ее, а не действовать как машина, производящая ЭКО, и просто зарыть голову в песок и упорствовать, даже если шесть раз потерпеть неудачу и придется делать это в седьмой раз, и больше ничего.
Я хотел бы напомнить всем бесплодным женщинам и, конечно, их врачам, что если они хотят сделать ЭКО, они должны сначала проверить, не является ли причиной их бесплодия туберкулез органов малого таза. Если да, то ЭКО нельзя делать сразу, сначала необходимо пройти курс противотуберкулезного лечения, и только после излечения туберкулеза можно делать ЭКО. В противном случае ЭКО будет либо неудачным, либо, даже если оно будет успешным и ребенок будет зачат, это будет не очень хорошо, так как бактерии туберкулеза могут легко распространяться по организму по кровотоку во время беременности и даже могут быть опасны для жизни.
Давайте узнаем больше о туберкулезе органов малого таза.
Обзор.
Воспаление женских половых органов, таких как фаллопиевы трубы, эндометрий, яичники, тазовая брюшина и шейка матки, вызванное микобактериями туберкулеза, называется туберкулезом женских половых органов, также известным как туберкулезное воспалительное заболевание таза или тазовый туберкулез. Чаще всего он возникает у женщин в возрасте 20-40 лет, но может наблюдаться и у пожилых женщин после менопаузы. Туберкулез маточных труб является наиболее распространенным и составляет 85-95% случаев туберкулеза женских половых органов, за ним следует туберкулез эндометрия, составляющий 50-60%, который часто распространяется из маточных труб в матку, при этом поражения в основном ограничиваются эндометрием. Среди половых органов маточные трубы первыми инфицируются туберкулезом, а дальнейшее развитие туберкулеза в маточных трубах может привести к туберкулезу эндометрия, причем наиболее уязвим эндометрий в рогах матки. В случаях осложненного туберкулеза тазовой брюшины могут наблюдаться рассеянные узелковые поражения плазматической мембраны матки. Другие формы туберкулеза, такие как туберкулез яичников, шейки матки, влагалища и вульвы, встречаются редко.
В развивающихся странах на долю туберкулеза приходится 40% причин закупорки труб.
В подавляющем большинстве случаев туберкулез половых органов является вторичным, в основном по отношению к туберкулезу легких и брюшины, а также к туберкулезу кишечника, туберкулезным очагам в брыжеечных лимфатических узлах, а также к туберкулезу костей или мочевыделительной системы. Первичный туберкулез женских половых органов встречается редко.
Патогенез.
Передача инфекции через кровь является основным путем. Туберкулезные палочки сначала проникают в дыхательные пути и образуют очаги в легких, плевре или близлежащих лимфатических узлах, а затем через кровоток распространяются на внутренние половые органы. В подростковом возрасте, когда половые органы развиваются и кровоснабжение богатое, туберкулезные палочки легко передаются через кровь и вовлекают в процесс половые органы, начиная с фаллопиевых труб и постепенно распространяясь на эндометрий и яичники. В это время реакция тканей не очевидна и клинические симптомы отсутствуют. Туберкулезные палочки в кровотоке могут быть очищены иммунной системой, но поскольку структура слизистой оболочки труб благоприятствует инкубации туберкулезных палочек, они могут образовывать латентные очаги в маточных трубах в течение 1-10 лет и более. Как только организм становится иммунокомпрометированным, может произойти реактивация вируса и развитие заболевания. Первичные поражения в легких часто полностью рассасываются во время инкубационного процесса или остаются только кальцификаты или полоски, что почти всегда происходит, когда окончательно диагностируется генитальный туберкулез. Поэтому у большинства пациентов первичное поражение легких заживает к тому времени, когда генитальный туберкулез обнаруживается позже.
Прямое внутрибрюшное и лимфатическое распространение встречается редко.
Клиническая картина.
Клинические симптомы генитального туберкулеза различаются по степени выраженности, и у многих пациентов они могут протекать бессимптомно, в то время как у других симптомы более тяжелые.
1. нарушения менструального цикла
является распространенным симптомом. В результате туберкулезного поражения на ранних стадиях из-за закупорки и изъязвления эндометрия могут возникать симптомы обильных менструаций или длительных менструаций и капельных кровотечений. Если болезнь вовремя не диагностировать и не лечить, она может прогрессировать дальше. В большинстве случаев к моменту обращения пациента к врачу заболевание уже давно существует и находится в запущенной стадии, что приводит к скудным менструациям или аменорее из-за различной степени разрушения эндометрия.
2. бесплодие
Бесплодие — распространенный симптом. Из-за разрушения и спаек слизистой оболочки маточной трубы просвет трубы часто перекрывается, что приводит к бесплодию; или из-за спаек вокруг маточной трубы иногда просвет остается частично открытым. Однако, когда реснички слизистой оболочки разрушаются, маточные трубы становятся жесткими и перистальтически ограниченными, теряя свою транспортную функцию и препятствуя зачатию. Туберкулезные поражения эндометрия нарушают среду, в которой может откладываться и развиваться оплодотворенная яйцеклетка, что приводит к бесплодию. Поэтому подавляющее большинство пациентов бесплодны. Поэтому многие пациентки обращаются в больницу из-за бесплодия, а в итоге им ставят диагноз «туберкулез органов малого таза». Генитальный туберкулез часто является одной из основных причин первичного бесплодия.
3. спазмы в нижней части живота
Из-за воспаления органов малого таза, застойных явлений, спаек или образования абсцессов могут возникать спазмы в нижней части живота различной степени, усиливающиеся во время менструации.
4. Системные симптомы
У пациентов с тяжелой формой туберкулеза органов малого таза могут наблюдаться системные симптомы туберкулеза, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря аппетита, вялость, утомляемость и слабость, а иногда только менструальная лихорадка. Также симптомы могут полностью отсутствовать.
5. физические признаки.
Системные и гинекологические обследования сильно различаются в зависимости от степени и масштаба поражения. Во многих случаях туберкулез эндометрия обнаруживается только после диагностического выскабливания по поводу бесплодия, без явных признаков и симптомов.
В более тяжелых случаях туберкулеза брюшины при осмотре отмечается болезненность или асцит, а в случаях инкапсулированной перитонеальной жидкости может пальпироваться кистозное образование с нечеткими границами и неактивностью, поверхность которого при перкуссии становится пологой из-за кишечных спаек.
При гинекологическом осмотре матка обычно плохо развита, маленькая или деформирована. Движение часто ограничено наличием окружающих спаек.
Если в процесс вовлечена аднексия, то наблюдается утолщение аднексальной области или может пальпироваться образование переменного размера и неправильной формы. Могут быть и положительные признаки, например, боль при надавливании.
Если в процесс вовлечен таз, может быть обнаружен большой участок склеротической ткани, который обычно называют «замороженным тазом». Боль в животе становится более сильной, если возникает вторичная инфекция.
Тесты.
I. Общие лабораторные исследования
Положительный туберкулиновый тест указывает на наличие туберкулезной инфекции в организме, а сильно положительный тест указывает на наличие активного поражения.
Методы молекулярной биологии, такие как ПЦР (полимеразная цепная реакция), быстры и просты, но существует риск ложноположительных результатов.
Тестирование Т-клеток на ТБ-инфекцию (T-SPOT): в последние годы этот метод стал использоваться более широко, но результаты должны быть правильно интерпретированы.
II. Патогенетическое обследование
Различные образцы берутся для окрашивания антацидных мазков для поиска бактерий туберкулеза или для культивирования Mycobacterium tuberculosis. Результаты культивирования являются точными, но для получения результатов часто требуется 1-2 месяца, а частота положительных культур тесно связана с продолжительностью и частотой проведения теста.
Различные образцы включают: менструальную кровь, собранную с помощью вагинальной пленки; аспираты из полости матки; соскобы из полости матки; биопсию шейки матки; перитонеальную жидкость; тазовую жидкость.
III. Рентгеновское исследование
1. рентгенография грудной клетки: подавляющее большинство случаев генитального туберкулеза является вторичным по отношению к легочному туберкулезу, поэтому рентгенография грудной клетки должна быть рутинным исследованием, с акцентом на наличие активных или старых туберкулезных очагов или признаков плеврального туберкулеза, а положительные результаты имеют определенную справочную ценность в диагностике подозрительных пациентов.
Рентгенография желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей проводится при необходимости для выявления наличия первичных поражений.
2. рентгенограмма таза с единичными кальцифицированными пятнами свидетельствует о предшествующем туберкулезном поражении лимфатической системы таза.
3. йодно-масляная ангиография маточных труб
Некоторые эксперты разделили признаки генитального туберкулеза на рентгенограммах гистеросальпингограммы на две категории в зависимости от их диагностической ценности.
Одна категория признаков является более надежной: если есть клиническое подозрение на туберкулез и присутствует любой из следующих признаков, то в основном ставится диагноз генитального туберкулеза.
(1) Большинство кальцифицированных пятен в тазу: в гинекологической области существует мало случаев, которые приводят к патологической кальцификации таза. Эквивалент большинства кальцифицированных пятен в маточной трубе редко может быть чем-то иным, кроме генитального туберкулеза.
(2) Обструкция средней части маточной трубы с дефектом перфузии, образовавшимся в результате изъязвления или свища в интерстиции маточной трубы с помощью йодного масла.
(3) Множественные стриктуры фаллопиевых труб с рисунком розацеа.
(4) Тяжелый стеноз или порок развития просвета матки.
(5) Интралюминальная перфузия йодистым маслом, т.е. йодистое масло попадает в лимфатические сосуды, кровеносные сосуды или интерстициальную ткань. С сужением или деформацией полости матки.
(6) Кальцификация яичников: в эквиваленте яичников появляются кальцифицированные знаки.
Категория II — возможные признаки: генитальный туберкулез в основном диагностируется у лиц с клиническим подозрением на туберкулез и любыми двумя или более из следующих признаков
(1) Изолированные кальцифицированные пятна на пленке тазовых органов.
(2) Жесткие, прямые трубы с дистальной непроходимостью фаллопиевых труб.
(3) Фаллопиевы трубы неправильной формы и непроходимы.
(4) Одна сторона маточной трубы ничем не примечательна, а средняя часть трубы обтурирована интерстициальной перфузией йодом.
(5) Дистальная атрезия фаллопиевых труб с дефектом перфузии в просвете.
(6) Двусторонняя непроходимость перешейка фаллопиевых труб.
(7) Неровные, неровные края полости матки.
(8) Перфузия йодного масла в интерстиций матки, лимфатические сосуды или вены.
(4) Патологическое исследование эндометрия путем выскабливания
Патология эндометрия является наиболее надежной основой для диагностики туберкулеза эндометрия. Как диагностическое выскабливание, так и гистероскопия могут быть использованы для получения биопсии для патологии. Диагностическое выскабливание обычно проводится за 2-3 дня до менструации или в течение 12 часов после менструации и отправляется на патологию. Поскольку туберкулез эндометрия происходит из маточных труб, следует позаботиться о двустороннем соскобе рогов матки и отправить все соскобы на патологическое исследование. Если видны типичные туберкулезные узелки, диагноз подтверждается. Для предотвращения распространения инфекции необходимо принимать противотуберкулезные препараты в течение 3 дней до и после взятия соскоба.
V. Гистероскопия
Гистероскопия является первым выбором для диагностики туберкулеза эндометрия, при котором можно четко увидеть узелки и взять биопсию на патологию.
Лапароскопия или кесарево сечение
Это позволяет непосредственно наблюдать полость малого таза, например, наличие мозолевидных узелков на плазматической мембране матки и маточных труб, спайки вокруг маточных труб, утолщение маточных яичников, а из очагов поражения можно взять биопсию для патологического исследования и культивирования бактерий туберкулеза. Важно не повредить слипшийся кишечник во время процедуры. Если диагноз не подтверждается при лапароскопии, может быть рассмотрен вопрос о кесаревом сечении. Все образцы биопсии должны быть отправлены на патогистологическое исследование.
7. пункционное исследование: если в тазу имеется инкапсулированная жидкость, через задний форникс можно взять центрифужный мазок, чтобы обнаружить микобактерии туберкулеза, и четко поставить диагноз.
Дифференциальный диагноз
1. неспецифическое хроническое воспалительное заболевание органов малого таза
2. хроническое воспаление труб
3, эндометриоз
4. Опухоль яичников
5, рак фаллопиевой трубы.
6, трубная беременность
Лечение
1. Противотуберкулезная химиотерапия
Принципы лечения: раннее, комбинированное, соответствующая дозировка, регулярный и полный курс.
Чем раньше поражение, тем оно свежее, тем лучше кровоснабжение и тем легче проникают лекарства; активное лечение может предотвратить задержки и образование трудноизлечимых хронических казеозных поражений. Комбинация препаратов может убить бактерии с естественной лекарственной устойчивостью или предотвратить их размножение, снижая вероятность развития лекарственно-устойчивых бактерий туберкулеза. Однако из-за длительной продолжительности лекарственной терапии пациентам зачастую нелегко придерживаться ее, что приводит к преждевременному прекращению или нерегулярности, приводящей к неудаче лечения. По этой причине клиницисты должны уделять больше внимания принципам регулярности и адекватности, обращать внимание на лечение пациента и усиливать наблюдение за ним, чтобы избежать прекращения или произвольной смены лекарств в середине курса, что приведет к неполному лечению, лекарственной устойчивости и затруднению лечения.
План лечения (приведенный ниже план является справочным и должен корректироваться в зависимости от состояния пациента)
(1) Общий курс лечения составляет 1 год. Интенсивный период продолжительностью 3 месяца с использованием комбинации четырех препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола; затем консолидирующий период продолжительностью 9 месяцев с использованием комбинации изониазида, рифампицина и этамбутола.
(2) У пациентов с тяжелой формой заболевания соответствующим образом увеличивается разнообразие лекарств и продолжительность лечения.
(3) Пациенты с лекарственной устойчивостью: режим противотуберкулезной терапии, основанный на результатах чувствительности к препаратам.
Диагностическое выскабливание в конце курса лечения, если результат не изменился, продолжайте лечение. При необходимости измените схему лечения в соответствии с чувствительными к препарату результатами, и если результат отрицательный, повторите соскоб через шесть месяцев, а если дважды отрицательный, то заболевание считается клинически излеченным.
2. хирургическое лечение
Показания к операции.
(1) Формирование туберкулезного абсцесса в полости таза, который не проходит при медикаментозном лечении.
(2) Рецидивирующие приступы после регулярного и адекватного противотуберкулезного лечения.
(3) Длительно незаживающий свищ.
(4) Образовался большой инкапсулированный выпот.
(5) Лица старше 40 лет со значительными образованиями в тазовой области и трудностями с лечением, необходимым без сохранения матки.
Для того чтобы избежать распространения узелков во время операции и уменьшить спайки, противотуберкулезные препараты следует применять в течение 1-2 месяцев до операции и продолжать противотуберкулезные препараты достаточным курсом после операции для достижения полного излечения. Объем операции должен определяться возрастом и степенью поражения. Для женщин в пре- и постменопаузе предпочтительна полная двусторонняя аднексальная и гистерэктомия, а у более молодых женщин следует по возможности сохранить функцию яичников. Матка и аднекса могут быть удалены вместе, если маточные трубы и яичники образовали большую массу и маточные трубы и яичники не могут быть отделены. Сохранение яичников может быть рассмотрено, если на вскрытии нет казеозного некроза или абсцесса.
В случаях туберкулеза таза спайки настолько обширны и плотны, что их хирургическое разделение затруднено и при неохотном выполнении может привести к ненужным повреждениям.
Прогноз
Прогноз лучше для пациента, если противотуберкулезное лечение было проведено своевременно, но хуже в отношении бесплодия. Из-за тяжести туберкулезного поражения фаллопиевых труб шансы на естественную беременность невелики даже при адекватной противотуберкулезной терапии, и если требуется фертильность, могут быть использованы методы искусственного оплодотворения. Однако если эндометрий сильно поврежден, беременность не наступит даже при искусственном оплодотворении.
Профилактика
Укрепляйте свой организм, делайте прививку БЦЖ и будьте активны в профилактике и лечении туберкулеза, туберкулеза лимфатических узлов и туберкулеза кишечника.
Заключение.
Генитальный туберкулез часто остается незамеченным из-за его медленного течения и отсутствия типичных симптомов или их отсутствия. Многие случаи того, что клинически считается хроническим воспалительным заболеванием органов малого таза, нарушениями менструального цикла или бесплодием, оказываются генитальным туберкулезом, и поэтому к ним следует относиться серьезно. Поэтому возможность генитального туберкулеза следует рассматривать при наличии у пациентки первичного бесплодия, нарушений менструального цикла, особенно скудных или аменореи, низкой температуры и ночной потливости, а также хронического воспалительного заболевания органов малого таза, которое длительное время не лечилось. Наиболее важными исследованиями являются визуализация фаллопиевых труб йодистым маслом, биопсия эндометрия (включая выскабливание эндометрия или гистероскопию), культура туберкулеза в менструальной крови и эндометрии, лапароскопия или кесарево сечение, а также анализ Т-клеток на туберкулезную инфекцию. В клинических условиях образцы эндометрия легче получить и они менее инвазивны, поэтому патологическое исследование эндометрия и визуализация фаллопиевых труб с помощью йодистого масла часто полезны для установления диагноза туберкулеза. При точном диагнозе или высокой степени подозрения следует немедленно начать лечение с помощью обычных противотуберкулезных препаратов. После обычного курса противотуберкулезного лечения должен пройти определенный период времени, прежде чем можно будет говорить о возможности наступления беременности с помощью искусственных средств, например, ЭКО. Если некомпетентны только маточные трубы, а эндометрий в основном нормальный, ЭКО может быть успешным; если эндометрий настолько сильно поврежден, что беременность невозможна даже при ЭКО, его не следует форсировать.