Клинические рекомендации по эндоскопическому лечению рака желудка и предраковых состояний, опубликованные в недавнем выпуске журнала Gastrointest Endosc.
Предраковые поражения желудка
1. полипы желудка
(1) Спорадические эпителиальные полипы желудка
Эндоскопические изменения не могут быть использованы для дифференциации гистологической классификации желудочных полипов, поэтому при эндоскопическом обнаружении полипов следует проводить биопсию. Исследования показали, что подавляющее большинство эпителиальных полипов желудка — это полипы фундальных желез (ПЖ) или гиперпластические полипы. Спорадические ФГП могут быть связаны с длительным применением ингибиторов протонной помпы, но риск развития рака не повышается у пациентов с несемейным аденоматозным полипозом (FAP), у которых наблюдаются ФГП.
Напротив, гиперпластические полипы связаны с повышенным риском развития рака желудка. Гетерогенная гиперплазия и злокачественная опухоль встречаются у 5-19% пациентов с гиперпластическими полипами, поэтому руководства в некоторых странах рекомендуют резекцию гиперпластических полипов диаметром более 0,5-1 см. Многочисленные исследования показали, что гиперпластические полипы диаметром более 1 см и с верхушкой являются факторами риска гетерогенной гиперплазии.
Кроме того, аденоматозные полипы могут переродиться в злокачественные опухоли. При возможности аденоматозные полипы желудка следует удалять эндоскопически, однако наблюдение за пациентами после операции показало, что частота рецидивов достигает 2,6%, а у 1,3% пациентов развивается рак желудка. По сравнению с EMR, эндоскопическая подслизистая резекция уменьшила количество рецидивов опухоли, но увеличила частоту других неблагоприятных событий.
Эндоскопию следует проводить через год после аденоматозной полипэктомии и в дальнейшем каждые 3-5 лет. Гиперпластические и аденоматозные полипы могут развиваться при инфекции HP и атрофическом гастрите, вызванном половой инфекцией, и в это время их следует удалять.
(2) Полипы желудка при FAP и синдроме Линча
Полипы желудка часто встречаются у людей с FAP, наиболее распространенными из которых являются полипы желудка, наблюдаемые у 88% детей и взрослых с FAP. Аденомы также могут возникать у пациентов с желудочным FAP и часто являются солитарными, неподвижными и располагаются в области синусов желудка. Кроме того, аденокарцинома желудка, связанная с ФГП, часто возникает у пациентов с синдромом семейного полипоза. Однако данные о риске развития рака желудка у пациентов с FAP и синдромом Линча в разных странах различны и даже противоречивы.
2. метаплазия и гетерогенная гиперплазия эпителия желудочно-кишечного тракта
Исследования показали, что у пациентов с желудочно-кишечной эпителиальной метаплазией (ЖЭМ), предраковым поражением, которое может быть связано с инфекцией HP, курением и высокосолевой диетой, риск развития рака желудка в 10 раз выше, чем в обычной популяции. Два исследования, проведенные в Великобритании, показали, что частота рака желудка у пациентов с ГИМ достигает 11% и что эндоскопическое наблюдение может помочь в раннем выявлении опухолей и улучшить показатели выживаемости.
Кроме того, у пациентов с ГИМ значительно выше риск развития рака при наличии высокого уровня гетерогенной гиперплазии (HGD). Недавнее европейское исследование показало, что если у пациентов с ГИМ обнаружена низкосортная гетерогенная гиперплазия, ЭГД следует повторить и провести биопсию несколько раз в течение 1 года, а эндоскопическое наблюдение можно приостановить, если две последовательные эндоскопии и биопсия не выявили гетерогенной гиперплазии.
ХГД может осложниться инвазивной аденокарциномой, а у 25% пациентов с ХГД в течение года прогрессирует аденокарцинома, поэтому пациентам с диагнозом ХГД следует проводить хирургическое вмешательство или эндоскопическую резекцию. Однако вопрос о том, должны ли пациенты с диагнозом ВГД проходить эмпирическое лечение HP, является спорным.
3. пернициозная анемия
Язвенная анемия у пациентов с аденокарциномой желудка может быть связана с атрофическим гастритом типа А, и было установлено, что риск развития язвенной анемии наиболее высок в первый год после диагностирования аденокарциномы желудка. Однако польза эндоскопического наблюдения при пернициозной анемии остается недоказанной. В свете последних исследований ASGE рекомендует проводить эндоскопию после постановки диагноза пернициозной анемии при наличии или отсутствии симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. карциноидные опухоли желудка
Карциноидные опухоли желудка можно разделить на 4 типа: тип 1 характеризуется множественными высокодифференцированными случаями, связанными с хроническим атрофическим гастритом типа А; тип 2 характеризуется множественными высокодифференцированными случаями, связанными с синдромом Зои и формированием множественных эндокринных аденом; тип 3 характеризуется единичными высокодифференцированными диссеминированными случаями; и тип 4 характеризуется единичными плохо дифференцированными случаями.
Эндоскопическая оценка карциноидных опухолей желудка должна включать размер, количество и распределение карциноидных опухолей. Аспирация желудочной жидкости для определения PH и быстрого определения уровня сывороточного гастрина может помочь в классификации карциноидных опухолей желудка, если пациенты не принимают лекарства, влияющие на уровень гастрина. Стратегия управления включает только эндоскопическое исследование, эндоскопическую резекцию небольшого количества опухолей и хирургическое иссечение. После эндоскопического диагностирования карциноидной опухоли желудка ЭУС помогает определить глубину инвазии и, следовательно, рассмотреть возможность ЭМР.
Карциноидные опухоли желудка 1 типа встречаются чаще и часто имеют доброкачественное течение.1 Выживаемость при карциноидных опухолях желудка 1 типа не отличается от общей популяции в течение 5 или 10 лет, а клиническое лечение включает эндоскопическое наблюдение и эндоскопическую резекцию.
Клиническое лечение включает эндоскопическое наблюдение и эндоскопическую резекцию.2 Различий в частоте встречаемости карциноидных опухолей желудка 2 типа у мужчин и женщин нет, при этом у 10-30% пациентов к моменту обнаружения заболевания имеются метастазы в лимфатических узлах.
Карциноидные опухоли желудка 3-го типа часто обнаруживаются на поздней стадии, и 5-летняя выживаемость часто составляет менее 50%. В связи с высокой частотой инфильтрации лимфатических узлов все карциноиды желудка 3-го типа должны рассматриваться для хирургического вмешательства.
карциноидные опухоли желудка 3-го типа должны рассматриваться для хирургической резекции. Эндоскопическая резекция должна рассматриваться только в том случае, если опухоль небольшая (<1 см) и высокодифференцированная. < p="">
Прогноз при карциноидных опухолях желудка 4-го типа неблагоприятный: 1-летняя выживаемость после постановки диагноза составляет всего 50%. Для всех типов 4
карциноидные опухоли желудка 4-го типа, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Эндоскопическое наблюдение следует проводить после операции или эндоскопической резекции, и некоторые эксперты рекомендуют проводить эндоскопию в идеале каждые 1-2 года.
5. после операции на желудке
Пациенты с доброкачественными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки подвержены повышенному риску развития рака желудка после проведения частичной гастрэктомии. Эндоскопические последующие исследования показали, что рак желудка возникает у 4-6% этих пациентов и что происходит процесс перехода гетерогенной гиперплазии в рак. Кроме того, исследования показали повышенный риск развития рака желудка через 15-20 лет после первоначальной операции.
Злокачественные опухоли желудка
1. аденокарцинома
(1) Диагноз
Аденокарцинома — это распространенная злокачественная опухоль желудка, которая проявляется в основном в виде образования, но может также проявляться в виде рефрактерной язвы желудка или диффузной инфильтративной формы (кожистый желудок). Золотым стандартом диагностики рака желудка является эндоскопическая биопсия слизистой, которая обычно выявляет ткань из образования или аномальной слизистой, но при злокачественных язвах желудка в основном выявляется ткань как минимум из 7 областей края язвы и основания язвы.
Кожистый желудок трудно диагностировать, поскольку он затрагивает в основном подслизистую оболочку и lamina propria. Методы забора проб включают: «туннельную биопсию», при которой искусственно создается дефект слизистой оболочки с последующим забором более глубоких тканей с помощью биопсийного пинцета; забор больших проб слизистой и подслизистой оболочки, т.е. забор проб с помощью капсульэктомии; ЭУС-ФНК или аспирация стержневой трубки.
(2) Постановка
После установления диагноза рака желудка следует провести поперечную визуализацию для облегчения стадирования. EUS-FNA может использоваться для стадирования локализованных участков, если опухоль не метастазировала. Стадирование рака желудка с помощью ЭУС соответствует стадированию TNM Американского онкологического общества. При использовании ЭУС-стадирования важно сначала определить, является ли опухоль метастатической (М), например, вовлечена ли печень или другие паренхимальные органы. По возможности эти поражения необходимо исследовать методом FNA.
При отсутствии метастазов применение ЭУС-стадирования должно быть направлено на стадирование регионарных и нерегионарных лимфатических узлов (N) и первичной опухоли (T). Недавний мета-анализ, изучающий роль ЭУС в стадировании рака желудка, показал, что вероятность обнаружения злокачественных лимфатических узлов при ЭУС-ФНА выше, чем при ЭУС.
(3) Эндоскопическое лечение
Скрининг на рак у людей с высоким риском развития рака желудка способствует выявлению пациентов с ранним раком желудка (РЖ), который можно лечить эндоскопически. Недавние исследования показали, что частота полной резекции с применением ESD у пациентов с ЭГК составляет 87,7%, при этом частота значительных кровотечений и перфораций составляет всего около 1%. Кроме того, мета-анализ показал, что ESD превосходит EMR по показателям полной резекции, лечебной резекции и местного рецидива, но ESD более подвержен неблагоприятным последствиям, таким как интраоперационное кровотечение и перфорация.
(4) Ремиссия заболевания
Злокачественная обструкция выходного отдела желудка вследствие рака желудка может осложнять злокачественные опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки и панкреатобилиарного тракта и существенно влиять на качество жизни и нутритивный статус пациентов. Некоторые исследования показали, что установка эндоскопического стента безопасна и эффективна для устранения злокачественной обструкции выходного отдела желудка.
Однако другие исследования показали, что хотя эндоскопическое стентирование способствует быстрому возвращению к диете, гастроеюностомия более эффективна для достижения долгосрочной ремиссии. Недавние исследования показали, что эндоскопическое распыление гемостатических препаратов может помочь улучшить состояние пациентов с раком желудка, у которых после системной химиотерапии может наблюдаться длительное кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
2. лимфома из слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани
В-клеточная лимфома экстрагонадальной маргинальной зоны — это В-клеточная лимфома низкого класса, которая может быть обнаружена в слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT) желудка, легких, тонкого кишечника и других органов. MALT-лимфома желудка патоморфологически полностью отличается от аденокарциномы желудка, но может проявляться теми же симптомами (такими как диспепсия, потеря веса или кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта). Эндоскопические признаки MALT-лимфомы желудка разнообразны и могут быть подтверждены биопсией слизистой оболочки.
Большинство пациентов с желудочной MALT-лимфомой имеют инфекцию HP, вероятно, из-за хронического воспаления, связанного с HP, которое вызывает клональную пролиферацию B-клеток, приводящую к MALT-лимфоме. MALT-лимфома низкого класса должна лечиться с помощью эрадикации HP, и в результате 80% пациентов достигают клинической ремиссии.
ЭУС обеспечивает точную оценку степени инфильтрации лимфомой стенки желудка и вовлечения региональных лимфатических узлов, и поэтому может быть использована для сбора прогностической информации.
3. мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST)
GIST является наиболее распространенным типом мезенхимальной опухоли желудка, и для ее диагностики обычно используется ЭУС-ФНК. GIST со злокачественным потенциалом характеризуется диаметром более 2 см, дольчатыми или неровными краями, инвазией в соседние структуры и неоднородной плотностью. Прямой забор проб ЭУС полезен для отличия GIST от других субэпителиальных поражений, но не является идеальным для прогнозирования злокачественного потенциала. В цитологических образцах GIST, полученных с помощью EUS-FNA, могут быть обнаружены веретенообразные клетки, а иммуногистохимическое окрашивание может дополнительно подтвердить диагноз.
В целом, симптоматические поражения GIST должны подвергаться хирургической резекции, особенно если поражение является причиной кровотечения. Хирургическая резекция должна быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с GIST с опухолями более 2 см в диаметре или с признаками опухоли, позволяющими предположить злокачественный потенциал при ЭУС. Вместо этого следует рассмотреть возможность последующего наблюдения с помощью ЭУС