В последние годы ГЭРБ как доброкачественное заболевание пищевода привлекает все большее внимание врачей и пациентов. В апреле 2006 года академик Ван Чжунхао призвал медицинское сообщество к новому пониманию ГЭРБ, и большое количество пациентов, особенно с респираторными симптомами, такими как астма и кашель, получили эффективное лечение. Микрочастотная терапия нижнего отдела пищевода Stretta также используется в качестве быстрого, безболезненного и эффективного метода лечения ГЭРБ. По мере увеличения числа наблюдаемых и отслеживаемых пациентов мы заметили, что дисфункция блуждающего нерва может быть основным механизмом возникновения и прогрессирования симптомов у части пациентов, что мы предварительно приняли за синдром дисфункции блуждающего нерва (Vagusnervedisfunction syndrome, VDS). Патогенез этого синдрома принципиально отличается от патогенеза ГЭРБ, которая, по мнению современного медицинского сообщества, вызывается разнообразными симптомами в желудочно-кишечном тракте и за его пределами. Анатомическая основа десятой пары церебральных нервов — блуждающий нерв является смешанным нервом, самым длинным и широко распространенным церебральным нервом в организме, содержащим четыре компонента волокон: парасимпатические волокна, общие висцеральные сенсорные волокна, общие соматосенсорные волокна и специфические висцеральные моторные волокна. Блуждающий нерв отдает множество ветвей в черепной, грудной и брюшной областях, наиболее важными из которых являются: 1. Верхний гортанный нерв, наружная ветвь которого иннервирует крикотиреоидную мышцу. Внутренняя ветвь располагается в слизистой оболочке гортани над проглоттисом, а также в надгортаннике и корне языка.2. шейно-сердечная ветвь, которая имеет две ветви, верхнюю и нижнюю, спускается в грудную полость и образует сердечное сплетение с симпатическим нервом.3. возвратный гортанный нерв, двигательные волокна которого иннервируют все мышцы гортани, кроме крикотиреоидной мышцы, а сенсорные волокна распространяются на слизистую оболочку гортани ниже проглоттиса. На своем пути он отдает сердечную, бронхиальную и пищеводную ветви, которые соединяются с сердечным, легочным и пищеводным сплетениями соответственно.4. Бронхиальная и пищеводная ветви, помимо иннервации гладких мышц и желез, также проводят чувствительность в органы и плевру.5. Передние желудочные и печеночные ветви, расположенные вблизи кардии, берут начало от переднего блуждающего ствола. Передняя ветвь желудка идет вдоль малой кривизны желудка вправо, по пути посылая 4-6 мелких ветвей к передней стенке желудка, с конечной ветвью в форме «вороньего когтя» на передней стенке пилоруса. Имеется от одной до трех печеночных ветвей, которые соединяются с печеночным сплетением и разветвляются с внутренней печеночной артерией к печени и желчному пузырю. 6. Задняя желудочная ветвь, которая возникает из заднего блуждающего ствола около кардии, проходит глубоко вдоль малой кривизны желудка и разветвляется по пути к задней стенке желудка. Терминальная ветвь, как и передняя желудочная ветвь, разветвляется по типу «вороньего когтя» и направляется к задней стенке пилорического синуса и пилорического протока. 7. Вентральная ветвь, берущая начало от заднего блуждающего ствола, направляется вправо и вместе с симпатическим нервом образует вентральное сплетение, которое сопровождает вентральный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и почечную артерию к желчному, селезенке, тонкой кишке, прямой кишке, толстой кишке, поперечной ободочной кишке, печени, поджелудочной железе и почкам. Большинство органов брюшной полости. Симптомы ГЭРБ варьируются от шума в ушах и слюнотечения до паники и одышки, от ГЭРБ с повреждением слизистой оболочки пищевода из-за кислотного рефлюкса до НЭРБ без повреждения слизистой оболочки пищевода из-за желчного рефлюкса, от раздражительности и плача у детей до тревоги и депрессии у взрослых, и все они связаны с эффекторными органами ветвей блуждающего нерва (гортань, надгортанник, наружный слуховой проход, сердце, легкие, пищевод, желудок, желчный пузырь и т.д.). желудок, желчный пузырь и т.д.). Вызывает ли ГЭРБ такие симптомы, как шум в ушах, чихание, насморк, храп, охриплость и хрипы, или все симптомы, включая ГЭРБ, являются результатом дисфункции или дисрегуляции вагального аппарата? Эпидемиологические исследования показали, что хотя ГЭРБ является важным фактором возникновения внепищеварительных симптомов, в настоящее время нет достаточных оснований полагать, что кислотный рефлюкс возникает до появления различных сопутствующих симптомов [1]. III. Выводы из клинических данных Вывод 1: Почему ГЭРБ трудно поддается лечению? Несмотря на то, что это доброкачественное заболевание, ГЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием. Во время нашего долгосрочного наблюдения мы обнаружили, что, особенно у пациентов с респираторными проблемами, после пероральных кислотоподавляющих препаратов или даже фундопликации, хотя симптомы кислотного рефлюкса, такие как кислотный рефлюкс и изжога, значительно улучшились или даже исчезли, респираторные симптомы значительно не улучшились или не улучшились в долгосрочной перспективе. У таких пациентов исключается аллергическая астма и первичная астма, а спазмолитические и антиастматические препараты малоэффективны, большинству из них требуются гормоны или ожидание самостоятельного разрешения симптомов. Наше объяснение заключается в том, что, хотя кислотоподавляющие препараты и фундопликация уменьшают воздействие кислоты на нижний отдел пищевода, вагальная дисфункция сохраняется или возникает периодически, что приводит к патологическим изменениям в эффекторных органах «чувствительной ветви» блуждающего нерва. Инсайт 2: Почему такие симптомы, как кислотный рефлюкс и хрипы, слабо выражены днем, но ярко выражены ночью? Многие пациенты с дыхательными хрипами описывают свои симптомы таким образом, что выделяются две характеристики ночных приступов астмы: во-первых, существует временная закономерность, в основном между утренними часами. Во-вторых, симптомы тяжелые и потенциально опасные для жизни, и даже были случаи экстренной трахеотомии после ларингоспастического обморока. Мы объясняем это тем, что существуют вегетативные нервы, которые адаптируются к биоритмическим циклам организма в регуляции его деятельности, а также тем, что парасимпатические и симпатические нервы действуют совместно. Блуждающий нерв, как основной парасимпатический нерв, становится дисфункциональным в течение ночи, когда организм находится в состоянии покоя, и теряет нормальную регуляцию тонуса органа-мишени, или симпатическая нервная система, которая является его аналогом, не действует вовремя как антагонист, что приводит к патологическим изменениям в «чувствительной ветви» эффекторного органа. В настоящее время считается, что НЭРБ — это разновидность ГЭРБ, которая вызвана рефлюксом желчи в желудок и приводит к изжоге, кислотному рефлюксу и боли в груди, без разрушения слизистой пищевода [2]. Примерно у 20% пациентов с типичными симптомами НЭРБ 24-часовой мониторинг PH пищевода не позволяет предположить патологический кислотный рефлюкс, но индекс симптомов у них положительный [3]. Некислая ГЭРБ определяется как рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, приводящий лишь к незначительным изменениям PH пищевода или наличию рефлюкса желчи. В литературе сообщается[4], что патофизиологические механизмы некислой ГЭРБ и кислой ГЭРБ не сильно отличаются, в основном за счет наличия транзиторной релаксации пищеводного сфинктера (ТЛСР), различается только характер рефлюксируемого материала. В этой литературе особо отмечается, что некислый рефлюкс также может вызывать как внутрипищеводные, так и внепищеводные симптомы, и хотя механизм неизвестен, связь между некислым рефлюксом и восприятием симптомов и РН теперь известна [5]. Если объяснить проблему в монистических терминах, то она становится очень простой, поскольку и нижний пищеводный сфинктер, и желудок, и двенадцатиперстная кишка, и желчный пузырь являются эффекторными органами блуждающего нерва, и нарушение регуляции блуждающего нерва делает возможным для каждого эффекторного органа развитие патологических изменений (усиление функции пищеварения?). . Вдохновение 4: Почему ГЭРБ широко распространена в педиатрической популяции? Исследования показали, что хронические фаринготрахеальные заболевания связаны с патологической ГЭРБ по крайней мере у 59% педиатрических пациентов[1,6]. Помимо курения, употребления алкоголя, переедания, приема лекарств, инфекции H. pylori и нарушений начала и окончания работы из-за ночного образа жизни, мы считаем наиболее правдоподобным объяснением то, что патологический рефлюкс возникает из-за недостаточного развития нервной системы организма в младенчестве. IV. Клинические данные Чжоу Хх, женщина, была госпитализирована с рефлюксом 45 лет, болью в груди 35 лет и периодическим стеснением в горле 8 лет. У этого пациента также наблюдались значительные сердечные аритмии и преждевременные сокращения желудочков. Диагноз ГЭРБ был подтвержден в нашей больнице, и пациенту было проведено лечение микрочастотами в нижней части пищевода. После лечения значительно улучшились регургитация, боль в груди и стеснение в глотке, а также аритмия и желудочковая брадикардия. Хорошо известно, что вегетативная регуляция сердца в нормальных условиях сбалансирована совместным взаимодействием симпатических и блуждающих нервов, и что сердце будет проявлять различные аритмии, если любой внешний фактор нарушает этот баланс. В случае с этим пациентом наше объяснение заключается в том, что радиочастотное тепло, приложенное к нижней части пищевода, стимулировало пищеводную ветвь блуждающего нерва, которая рефлекторно регулировала кардиальную ветвь блуждающего нерва и верхний гортанный нерв, иннервирующий сердце, приводя в равновесие изначально «несбалансированную» регуляцию сердца и мышц гортани. Пациент Zhang xx, мужчина, поступил в больницу с повторяющимися эпизодами хрипов в течение 4 лет. При подробном сборе анамнеза пациент жаловался на периодический кислотный рефлюкс и изжогу, у него часто был плохой аппетит. Пациенту проводилось лечение микрорадиочастотами в нижней части пищевода и длительный прием спазмолитических, противоастматических и кислотоподавляющих препаратов, но рецидивирующие хрипы продолжались. Мы также провели 24-часовой мониторинг рН пищевода пациента и амбулаторную электрокардиографию, чтобы понять функцию вегетативной нервной системы пациента по вариабельности сердечного ритма (ВСР). Результаты показали значительное повышение как вагального, так и симпатического тонуса и, что более важно, замедление частоты сердечных сокращений в сочетании с кислотным рефлюксом, что измерялось 24-часовым рН в пищеводе и ЭКГ. Это явление, по-видимому, больше свидетельствует о том, что все инициирующие факторы исходят из блуждающего нерва. Симпатические и парасимпатические нервы действуют на один и тот же орган как взаимно антагонистическим, так и единым образом. В норме, когда организм спокоен или спит, парасимпатическая активность усиливается, а симпатические нервы подавляются, что приводит к замедлению сердцебиения, снижению кровяного давления, бронхоконстрикции (астма?). , сужение зрачков, повышенная активность пищеварительной системы (кислотный рефлюкс, регургитация, рефлюкс желчи?) и т.д. Повышение парасимпатической или снижение симпатической активности нарушает этот баланс и приводит к патологическим изменениям. В предыдущих исследованиях также сообщалось о вегетативных влияниях на ГЭРБ, таких как: висцеральная гиперчувствительность, энтеральная нервная система, вагально-вагальные рефлексы, ось мозг-кишечник и т.д.[7]. Однако все они были обойдены вниманием как часть неврологической системы, которая рассматривается в патогенезе в последнюю очередь. Что касается диагностики и лечения таких пациентов, ВСР представляет собой новый инструмент для неинвазивной оценки вегетативной активности и является широко используемым количественным показателем для независимой оценки вегетативной активности. За исключением первичной астмы, язвы желудка, эзофагита и аллергической астмы, одновременный мониторинг 24-часовой РН пищевода и амбулаторной ЭКГ пациента, оценка ВСР может выявить аномальную вегетативную функцию, что, в сравнении с РН пищевода, поможет в диагностике синдрома вагальной дисфункции (СВД). Симпатическая и парасимпатическая активность регулируется в высших центрах мозга, особенно в лимбической доле и гипоталамусе. В литературе сообщалось о следующих способах лечения вагусных расстройств: пероральные антихолинергические препараты, соматическая физиотерапевтическая стимуляция, стимуляция блуждающего нерва или имплантируемые генераторы стимуляции блуждающего нерва. Однако результаты ограничены, и имеются сопутствующие побочные эффекты: охриплость 37%, боль в горле 11%, кашель 7%, одышка 6%, сенсорные нарушения 6%, мышечная боль 6%. Совсем недавно было высказано предположение, что существует также вегетативная нервная система, более развитая, чем симпатические и парасимпатические нервы, — социальная нервная система, уникальная для млекопитающих [8]. В заключение следует отметить, что у некоторых пациентов с ГЭРБ могут возникать рецидивирующие эпизоды из-за вагальной дисфункции, однако эффективная модуляция блуждающего нерва отсутствует, и в качестве основного лечения, возможно, придется вернуться к собственной регуляции организма.