Интерпретация последних рекомендаций по лечению инфекции H. pylori от Американского колледжа гастроэнтерологии (Яо Ю, ред.)
Аннотация: Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) остается хронической инфекцией, распространенной во всем мире. Хотя ее распространенность снижается во многих частях мира, она остается важным фактором, связанным с язвенной болезнью, раком желудка и диспептическими симптомами. Спорным является вопрос о необходимости тестирования на H pylori у пациентов с функциональной диспепсией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), у пациентов с железодефицитной анемией и у лиц с высоким риском развития рака желудка. Тестирование на эрадикацию H. pylori следует проводить у пациентов с язвенной болезнью, лечившихся от инфекции H. pylori, у лиц с постоянной диспепсией, у пациентов с H. pylori-ассоциированной лимфомой MAL T и у пациентов, перенесших резекцию по поводу раннего рака желудка. Последние данные свидетельствуют о том, что уровень эрадикации H pylori, достигаемый при использовании первой линии терапии, включающей ингибитор протонной помпы (ИПП), метилэтромицин и амоксициллин, снизился до 70-85%, что частично объясняется повышением устойчивости возбудителя к метилэтромицину. 7-дневная схема лечения может иметь более высокий уровень эрадикации H p y l o r i , чем 14-дневная схема. 7 — 1 4 д висмут-содержащая четверная терапия является еще одним вариантом лечения первой линии и наиболее распространенной схемой спасения для пациентов с персистирующей инфекцией H p y l o r i . Последовательная терапия 1 O d показала свою эффективность в Европе, но в Северной Америке требуется дальнейшее подтверждение. Последние данные свидетельствуют о том, что 10-дневная схема комбинированной терапии с PIPI, левофлоксацином и амоксициллином более эффективна и лучше переносится, чем висмутсодержащая четверная терапия при лечении персистирующей H p y l o r i инфекции, хотя эта схема еще нуждается в проверке в США.
Рекомендуется, чтобы: ( 1) пациентам с активной язвенной болезнью, язвенной болезнью в анамнезе или лимфомой из слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT) следует пройти тестирование на H p y / o n инфекцию; ( 2) пациентам с не выявленными симптомами диспепсии, но без крови, анемии, раннего насыщения, необъяснимой потери веса, прогрессирующей дисфагии или нарушения глотания следует пройти тестирование на H p y / o n инфекцию. ( 2) Стратегия «обследовать и лечить» в отношении инфекции H p y l o r i должна использоваться для пациентов в возрасте до 55 лет, у которых имеются неиндентифицированные симптомы дисфагии, но нет крови, анемии, раннего насыщения, необъяснимой потери веса, прогрессирующей дисфагии, болезненного глотания, повторяющейся рвоты, семейного анамнеза рака ЖКТ или предыдущих злокачественных опухолей пищевода или желудка. Хотя у подавляющего большинства людей с инфекцией H pylori нет клинических проявлений, существует множество определенных клинических признаков, связанных с инфекцией. Показания к диагностике и лечению инфекции H. pylori представлены в таблице 1. Таблица 1 Показания для диагностики и лечения инфекции H. pylori
Подтвержденные показания Активная пептическая язва (язва желудка или двенадцатиперстной кишки) Подтвержденная история пептической язвы (без предварительного лечения инфекции H p y l o r i ) Желудочная MAL T лимфома (злокачественная опухоль низкого класса) Ранняя эндоскопическая резекция при раке желудка Не выявленные диспепсические симптомы (в зависимости от распространенности инфекции H p y l o r i )
Спорные показания Неязвенная диспепсия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Пациенты, принимающие НПВС Необъяснимая железодефицитная анемия Группа высокого риска по раку желудка
1 Хорошо документировано, что существует значительная корреляция между инфекцией гепатита В и патогенезом ЯБ. Клиническая и экономическая важность эрадикации H_p y l o r i у пациентов с ЯБ практически не подвергается сомнению. Анализ Mehta, охватывающий 24 рандомизированных контролируемых клинических исследования (включая 2 102 пациента с П ЯД), показал, что успешная эрадикация TH. У пациентов с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки частота ремиссии язвы была значительно выше, чем у пациентов с персистирующей H_p y l o r i инфекцией, а недавний анализ 52 клинических исследований, проведенный Ferd et al. показал, что эрадикационная терапия H p y l o r ассоциировалась со значительно более высокой частотой ремиссии язвы, чем краткосрочная противоязвенная терапия (например, H2 блокаторы (H2, РА) или ингибиторы протонной помпы (ИПП)). Это исследование также показало, что скорость заживления язв двенадцатиперстной кишки была выше, чем язв желудка. Исследование также показало, что пероральная эрадикационная терапия лучше, чем полное отсутствие терапии, предотвращает рецидивы язв двенадцатиперстной кишки и желудка и лучше предотвращает рецидивы язв желудка (но не двенадцатиперстной кишки), чем препараты ингибиторов кислоты, используемые в поддерживающей терапии. Эрадикационная терапия была менее затратной при лечении дуоденальных язв продолжительностью более 1 года и при лечении желудочных язв продолжительностью более 2 лет. Таким образом, авторы пришли к выводу, что эрадикационная терапия H _p снижает частоту рецидивов ЯД и является менее затратной.
1. 2 Гастродуоденальные кровотечения
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 82 тайваньских пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, Ли и др. показали, что после успешной эрадикации H-p и заживления язвы, рутинное применение поддерживающих ингибиторов кислоты для профилактики рецидива язвы не требуется. Эти выводы были подтверждены недавней систематической оценкой котримоксазола.
1 The 2 The 1 Желудочная MAL T лимфома
Исследования подтвердили, что инфекция H. pylori играет важную роль в патогенезе и истории развития MAL T лимфомы. От 60% до 90% пациентов с желудочной MAL T лимфомой демонстрируют регрессию опухоли после лечения H. pylori. Несколько недавних проспективных исследований долгосрочного исхода пациентов с лимфомой желудка после эрадикационной терапии инфекции H. pylori обратили внимание на то, что после более чем 5 лет наблюдения эрадикация H. pylori привела к стойкой ремиссии у пациентов со злокачественной лимфомой желудка низкой степени злокачественности с частотой рецидивов (от 3 % до 13 %).
1 The 2 Стратегия «выявить и лечить» обеспечивает возможность лечения на основе симптомов для пациентов в возрасте до 55 лет с необследованной диспепсией без тревожных симптомов. Подробное обсуждение роли эрадикационной терапии H. pylori в лечении неинфицированной диспепсии можно найти в последних клинических рекомендациях по лечению, опубликованных Американской гастроэнтерологической ассоциацией. 2. Области разногласий относительно пользы эрадикационной терапии H. pylori (1) существуют доказательства того, что только небольшая, но значительная подгруппа пациентов с функциональной диспепсией может получить пользу от эрадикационной терапии H. pylori; (2) нет четких доказательств того, что эрадикация H. pylori постоянно усугубляет или улучшает симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а лечение H. pylori еще не разработано. не следует отказываться от лечения ввиду получения или J J I 1 ~ I J G E R D .
( 3 ) H �. p y l o r i и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются двумя независимыми факторами риска развития ЯБ. Поэтому все пациенты с пептической язвой, независимо от того, принимают ли они НСПВП или нет, должны быть проверены на H.p. и пролечены в случае положительного результата; ( 4 ) Имеющиеся данные свидетельствуют о связи между инфекцией H.p y l o r i и дефицитом железа, но причина и долгосрочные последствия не доказаны; ( 5 ) Хотя есть некоторые доказательства того, что лечение инфекции H. p y l o r i инфекция может (5) Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение инфекции H. pylori может предотвратить прогрессирование кишечной метаплазии до аденокарциномы желудка, не хватает точных статистических данных, подтверждающих, что оно снижает частоту возникновения аденокарциномы желудка. Эрадикационная терапия H. pylori у пациентов с высоким риском развития рака желудка должна быть индивидуальной и учитывать другие возможные признаки заболевания.