Показания к хирургическому лечению эпилепсии Если после медикаментозного лечения системные препараты не помогли, пациенты с эпилепсией могут рассмотреть варианты хирургического вмешательства, такие как операция, стимуляция блуждающего нерва и глубокая стимуляция мозга. Точный выбор метода зависит от многих факторов, включая возраст пациента, количество припадков и тип эпилепсии. Некоторые пациенты могут достичь удовлетворительных результатов лечения, но эти методы не всегда эффективны, что является одной из причин, почему они не являются предпочтительным подходом к лечению эпилепсии. В целом, хирургическое вмешательство целесообразно только для пациентов, которые плохо поддаются медикаментозному лечению, но не всем пациентам, которые плохо поддаются медикаментозному лечению, может быть проведена операция. Для пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, хирургическое вмешательство должно проводиться только в тех случаях, которые подходят для операции после детальной предоперационной оценки локализации. Хирургическое лечение эпилепсии проводится уже более 100 лет, но только в 1980-х годах оно получило широкое распространение. В прошлом пациенты с эпилепсией часто проходили через годы или даже более 10 лет безуспешного медикаментозного лечения, прежде чем рассматривалась возможность хирургического вмешательства. В настоящее время считается, что после неудачного стандартизированного лечения медикаментами, чем раньше будет проведена операция у пациентов, которые являются кандидатами на операцию, тем лучше будет хирургический исход. Поэтому в настоящее время широко распространен подход, согласно которому хирургическое вмешательство рассматривается, когда припадки по-прежнему трудно контролировать после 1 — 2 лет регулярного лечения 2 — 3 соответствующими противоэпилептическими препаратами. Опять же, хирургическое вмешательство не является предпочтительным подходом к лечению эпилепсии. Для пациентов, которые ранее не проходили регулярную диагностику и регулярное медикаментозное лечение, важно скорректировать диагноз и план лечения с последующим приемом стандартных препаратов и наблюдением в течение определенного периода времени, прежде чем принимать решение. Эффективность хирургического лечения эпилепсии Эффективность хирургического лечения эпилепсии не может быть обобщена, поскольку конкретный хирургический результат зависит от множества факторов, включая тип эпилепсии, возраст, наличие поражений в мозге, наличие важных функций мозга в резецированной области, хирургический подход и наличие послеоперационных осложнений. В целом, некоторые пациенты с эпилепсией, особенно с очаговыми поражениями мозга, имеют относительно хорошие результаты хирургического вмешательства. К таким поражениям относятся: склероз гиппокампа, доброкачественные опухоли, сосудистые мальформации, инсультные поражения и травматические поражения. Как правило, все они требуют, по крайней мере, медикаментозного лечения после операции. Для пациентов, у которых после операции не было припадков, можно попытаться прекратить прием лекарств через 2-3 года; некоторые пациенты в конечном итоге могут прекратить прием лекарств, в то время как другим может потребоваться их длительный прием. Пациентов, у которых после операции продолжаются приступы, необходимо контролировать с помощью лекарств. Риски хирургического лечения эпилепсии Как и любое хирургическое вмешательство, хирургическое лечение эпилепсии сопряжено с определенными рисками. Во-первых, пациент и его семья должны быть хорошо подготовлены перед операцией. Учитывая сложность локализации эпилептического очага, никто не может гарантировать хороший результат, даже после тщательного предоперационного обследования. Как и в случае с медикаментами, операция — это всего лишь еще одна форма лечения, и у нее есть вероятность неудачи. В действительности, у некоторых пациентов после операции полностью прекратятся приступы, у большинства — наступит некоторое улучшение, а у некоторых — никакого улучшения, а в редких случаях даже хуже, чем до операции. Во-вторых, сама операция связана с определенным риском, в зависимости от того, как она проводится, могут возникнуть такие осложнения, как кровотечение, инфекция, гемипарез, афазия, потеря поля зрения, нарушение чувствительности и повреждение нервов головного мозга. Предоперационная оценка хирургии эпилепсии Предоперационная оценка локализации служит двум основным целям: как можно точнее определить местоположение эпилептогенной зоны, чтобы облегчить максимальное удаление эпилептогенного очага, и уточнить связь между местом резекции и нормальной функцией мозга, чтобы минимизировать повреждение функции мозга. Предоперационная оценка — это систематическая и сложная задача. Как минимум, оно должно включать анализ симптоматики припадков (видео-ЭЭГ дальнего действия), электрофизиологическое исследование (ЭЭГ, магнитоэнцефалография), структурную визуализацию (КТ, МРТ), функциональную визуализацию (ОФЭКТ, ПЭТ) и нейропсихологическое тестирование. После получения вышеуказанной информации необходим всесторонний анализ в рамках предоперационной беседы с участием нескольких отделов для определения таких вопросов, как пригодность к операции и конкретный план хирургического вмешательства. Не всем пациентам нужны все вышеперечисленные тесты, и врач должен выбирать их в зависимости от конкретной ситуации пациента. Внутричерепная ЭЭГ родственна экстракраниальной ЭЭГ. Обычно мы проводим скальповую ЭЭГ. ЭЭГ с электродами-бабочками — это экстракраниальная ЭЭГ, а внутричерепная ЭЭГ — это ЭЭГ с электродами, помещенными внутрь черепа для мониторинга, которая является интервенционным и инвазивным тестом. Обычно внутричерепная ЭЭГ рассматривается в тех случаях, когда расположение и протяженность эпилептогенной зоны невозможно определить неинвазивным методом локализации, или когда место резекции может отвечать за важные функции мозга. Основная цель внутричерепного ЭЭГ-мониторинга двоякая: дальнейшее уточнение расположения и протяженности эпилептогенной зоны и уточнение взаимосвязи между эпилептогенной зоной и функциональными областями мозга. Во-первых, под анестезией в операционной проводится краниотомия, причем точный размер краниотомии варьируется от человека к человеку. Некоторым может потребоваться только небольшое отверстие в черепе, в то время как другим может потребоваться удаление куска черепа разного размера. Затем в выбранную область черепа помещаются внутричерепные электроды без удаления мозговой ткани и зашивается рана. Вернувшись в палату видео-ЭЭГ мониторинга, один из внутричерепных регистрирующих электродов подключают к аппарату ЭЭГ и наблюдают за ним в течение длительного периода времени, пока не будет зафиксировано достаточное количество припадков. Для уточнения наличия или отсутствия важных функций в области мозга, охваченной внутричерепным электродом, в период мониторинга также проводится электрическая стимуляция регистрирующего электрода. Процедура хирургического лечения эпилепсии В целом, хирургический подход можно разделить на два: резекция и иссечение. Резекция — это наиболее часто выполняемая процедура, и, как следует из названия, это хирургическая процедура, при которой удаляется эпилептическая область, включая часто встречающиеся височную лобэктомию, лобную лобэктомию, теменную лобэктомию, затылочную лобэктомию и гемисферэктомию. Цель резекции — положить конец припадкам. Реже иссечение — это процедура, блокирующая путь нервной проводимости припадков, часто в несколько паллиативной манере, например, каллозотомия тела или множественная субкаллозальная транссекция — это обе процедуры иссечения. Точный тип операции для конкретного пациента зависит от конкретного типа припадка, эпилептогенной зоны и локализации функциональных зон мозга. Некоторым пациентам может потребоваться только эксцизия, другим — только диссекция, а третьим — и эксцизия, и диссекция.