Во-первых, следует различать «нормальную» и «ненормальную» боль. Здоровые люди могут испытывать боль тысячи раз в своей повседневной жизни. Примерами могут служить как постоянные тупые боли в мышцах шеи, плеч и голеней, так и резкие боли в руках и ногах. Эта так называемая «нормальная» боль может возникнуть в любом возрасте, она кратковременна и, как правило, не требует лечения. И только когда интенсивность, продолжительность и эпизоды боли становятся частью заболевания или даже основным клиническим проявлением, возникает необходимость выявления ее причины и патогенеза. Прежде всего, пусть пациент подробно изложит соответствующую информацию о своей боли и задаст соответствующие вопросы. Общие принципы диагностики I. Если боль вызвана поверхностным повреждением места боли, то ее причина часто очевидна. Если боль вызвана глубокими структурами тела или внутренними органами, то пациент часто описывает боль как неясную боль в соответствующей части тела в сегментах спинного мозга. Например, при эпигастральной или подчревной боли или боли в спине следует искать поражение структур, иннервируемых сегментами Т6-8 спинного мозга, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, желчные протоки, забрюшинные структуры и глубокие ткани туловища в этих областях; также следует рассмотреть возможность поражения органов, иннервируемых сегментами Т6 или Т8. Факторы, способствующие возникновению и облегчению боли Боль, связанная с дыханием, глотанием и дефекацией, должна рассматриваться как поражение дыхательных путей, пищевода и нижних отделов желудочно-кишечного тракта; боль, возникающая через несколько минут после активности и облегчающаяся после отдыха, свидетельствует об ишемических и неврологических механизмах. Боль, возникающая через несколько часов после приема пищи и снимаемая пищей или щелочными препаратами, свидетельствует о раздражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль, возникающая или ослабевающая при каком-либо движении или положении, свидетельствует о заболевании опорно-двигательного аппарата (костей, мышц, связок). Боль, усиливающаяся при кашле, чихании и нагрузке, часто исходит из нервных корешков или связочных структур. В-третьих, для характеристики характера, продолжительности и интенсивности боли лучше всего предоставить возможность самому пациенту подобрать подходящие слова для описания характера и интенсивности его боли и т.д. IV.Формирование болевого синдрома Интенсивность боли достигает максимума практически сразу после ее начала, что свидетельствует о разрыве тканей. Примером может служить боль при разрыве межмуральной аневризмы аорты, внезапная и сильная, достигающая максимума через несколько секунд или минут, которую иногда можно отличить от боли в грудной клетке при инфаркте миокарда. Перфорация язвенной болезни иногда приводит к подобным болевым приступам. Продолжительность стенокардии редко бывает короче 2-3 мин, а может превышать 10-15 мин. При язвенной болезни боль может продолжаться от 1 до нескольких часов, если не снимается лекарственными препаратами или пищей. В-шестых, время начала боли, что очень важно для пациентов с преходящими болями, так как позволяет точно определить время их возникновения. Например, у больных язвенной болезнью боль возникает между предыдущим приемом пищи и интервалом между ними. Боль при артрите часто становится очевидной, когда пациент начинает двигаться после длительного периода бездействия. Боль при метастатическом раке костей, как правило, усиливается ночью. Для определения места и патогенеза поражения необходимо учитывать все перечисленные признаки боли в совокупности. Следует задуматься о том, что вызывает боль, что способствует облегчению боли и т.д. Точность собранной информации зависит от нашего умения задавать вопросы и от способности пациента, отвечающего на них, наблюдать, запоминать и излагать свои мысли. Невозможно разработать фиксированный набор вопросов для всех диагнозов боли. Врачу важно задавать вопросы, которые соответствуют жалобам пациента и дают ключевые подсказки для лечения боли. Общие принципы лечения боли заключаются в постановке четкого диагноза и максимальном устранении причины, повышении болевого порога, замедлении скорости нервной проводимости, включая лечение определенных нервных медиаторов, связанных с проведением боли, и максимальном ослаблении или даже устранении влияния болевого стимула на болевые рецепторы. Ненаркотические анальгетики эффективны при лечении периферической боли (исходящей из кожи, костей, мышц и суставов) и способны снимать боль, не влияя на сознание. (Салициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты подавляют синтез простагландинов и оказывают обезболивающее действие, однако они не влияют на другие нейромедиаторы, вызывающие боль, такие как брадикинин и гистамин. (iii) Препараты и применение Аспирин, 300-600 мг каждые 4-6 ч, или ацетаминофен (Тайленол), 650 мг каждые 4-6 ч, или финастерид, 600 мг каждые 3-4 ч, могут быть использованы. Эти три компонента можно использовать в различных пропорциях или добавлять кофеин, то есть коммерчески доступные обезболивающие средства. (г) Побочные эффекты Все нестероидные противовоспалительные препараты обладают раздражением желудочно-кишечного тракта, аллергическими реакциями и другими побочными эффектами. Этакриновая кислота не обладает такими побочными эффектами аспирина, как диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения и ингибирование агрегации тромбоцитов, поэтому она более безопасна, а во многих случаях и более эффективна. （Аспирин и ацетаминофен вместе не оказывают более сильного обезболивающего действия, чем каждый из них в отдельности. Однако, когда один из них сочетается с кодеином, они оказываются более эффективными, чем кодеин сам по себе. Во-вторых, легкие анестетики При неэффективности вышеуказанного медикаментозного лечения необходимо срочно (в течение 5-7 дней) использовать легкие анестетики, такие как кодеин, оксикодон (Oxycodone). Их обезболивающий эффект несколько лучше, однако в краткосрочной перспективе существует риск привыкания. При инфаркте миокарда, инфаркте легких, желчной и почечной колике часто требуются более эффективные анестетики. В-третьих, лечение боли при повреждении центральной и периферической нервной системы может вызвать сильные боли, которые нелегко контролировать, например таламический синдром, невралгию жжения, фантомные боли в конечностях и постгерпетическую невралгию. Механизм возникновения этих сильных болей связан с утратой нормального торможения ноцицептивной проводимости и ощущений или с формированием аномального возбуждения в центральном проводящем пути. В последние годы начались исследования по усилению торможения ноцицептивных проводящих путей для лечения злокачественных болей. Сильная стимуляция грубых волокон уменьшает боль. Стимуляция нерва в течение 2-3 мин однонаправленной волной, напряжение которой не вызывает двигательных эффектов и боли, проксимальнее места повреждения у пациентов с жгучей невралгией обеспечивает обезболивание. При введении 10% физиологического раствора в поясничную межпозвоночную связку пациентам с фантомными болями в нижних конечностях при появлении иррадиирующей боли с одновременным вовлечением нормальной стороны нижней конечности постепенно наступает онемение фантомной конечности и прекращение боли, которое может продолжаться в течение 24-36 ч. Повторные инъекции эффективны.