Пациентка впервые обратилась к врачу в марте 2004 года с жалобами на бесплодие в течение 6 лет после удаления фибромиомы. Пациентка перенесла открытую миомэктомию в 1998 году, до операции у нее был один самопроизвольный выкидыш. После операции она принимала контрацептивы в течение 2 лет из-за рубцовой деформации матки и не беременела в течение последних 4 лет без контрацепции. У нее были менструации 2-3 дня/25-26 дней с умеренным менструальным потоком и без дисменореи. Физикальное обследование: Т: 36,5°C, ЧСС: 76 уд/мин, Р: 18 уд/мин, АД: 110/70 мм рт.ст. Общее состояние: ясное, психическое, сердечно-легочное(-), болезненность живота, печень и селезенка не обнаружены; гинекологическое обследование: нормальное развитие вульвы, проходимость влагалища, гладкая, гипертрофированная шейка матки, тело матки переходного размера, заднее положение, слабая подвижность, утолщенная двусторонняя аднексальная область без образований. Базальные эндокринные показатели: ФСГ:8.3mIU/мл, ЛГ:4.60mIU/мл, ПРЛ:13.8ng/мл
Т:0,2 нмоль/л, Е2:195,51пмоль/л Гистеросальпингограмма показала нормальную морфологию полости матки, двустороннюю трубную непроходимость и скопление жидкости в левом конце. Анализ спермы мужа показал умеренную слабость сперматозоидов. Было предложено ЭКО-ЭТ, с использованием короткого протокола стимулирования овуляции триметоприм 0,1 мг, подкожная инъекция один раз в день, начиная со 2-го дня менструации до дня введения ХГЧ, уротропин высокой чистоты 225IU, начиная с 3-го дня менструации, вводится внутримышечно один раз в день, вагинальное УЗИ на 8-й день менструации показало: толщина эндометрия: 0,6 см,
Тип A; 1 правый фолликул 1,3 см, 1,2 см2, 1,1 см; 3 левых фолликула: 1,2 см. Повторное УЗИ: толщина эндометрия: 0,8 см, разделение линии матки 0,1 см, правый фолликул 1,6 см1, 1,5 см21, 1,3 см1; левый фолликул: 1,5 см21, 1,2 см1. На внешней стороне левого яичника 3,2×2,6 см был виден жидкий темный участок с саливацией, внутренней сегментацией и тонкой стенкой. Была рассмотрена возможность трубного выпота. На 11-й день менструации толщина эндометрия составила 0,8 см, линия матки — 0,2 см, правый фолликул — 1,8 см, 1,7 см2, 1,65 см, левый фолликул — 1,75 см2, 1,4 см. На второй день после извлечения яйцеклетки на УЗИ было обнаружено разделение линии полости матки на 0,2 см. Жидкость в полости матки была дренирована неонатальным желудочным зондом и была темно-красной и кровавой. Были перенесены 2 эмбриона, перенос прошел без осложнений. Оставшиеся эмбрионы были криоконсервированы, и после переноса продолжалась лютеиновая поддержка. Через 14 дней после переноса отрицательный анализ мочи на ХГЧ показал отсутствие беременности. После 3 менструаций пациентке были перенесены замороженные эмбрионы в естественном цикле. УЗИ на 12 день менструации показало эндометрий 0,85 см без разделения линии матки, 1 доминантный фолликул 1,75 см с правой стороны и положительный ЛГ в моче. В марте 2005 года она попросила провести еще одну ИВТ-ЭТ, и ей посоветовали хирургически перевязать или удалить трубы на стороне гидроцеле, поскольку в анамнезе у нее было два неудачных переноса. На 9-й день овуляции в обоих яичниках было 4 доминантных фолликула, и был введен ХГЧ в дозе 10 000 МЕ. Было получено 3 яйцеклетки, сформировалось 3 эмбриона, и в день переноса в полости матки еще оставалась жидкость. Пациентке было рекомендовано отказаться от свежего переноса, заморозить эмбрионы для сохранения и перенести замороженные эмбрионы в естественный цикл после лечения гидроцеле. Ей посоветовали отказаться от свежего переноса, заморозить эмбрионы для сохранения и лечения гидроцеле, а затем перенести замороженные эмбрионы в естественном цикле. После следующей менструации ей была проведена открытая перевязка левой проксимальной трубы с дистальной стомой и перевязка правой трубы. Плод родился путем кесарева сечения на 39 неделе беременности, весом 4000 г. Развитие плода было нормальным.
Бесплодие, обусловленное трубными факторами, является одним из показаний к экстракорпоральному оплодотворению — переносу эмбрионов (ЭКО-ЭТ), при котором у пациентов с нелеченным гидроцеле снижаются показатели имплантации эмбрионов и клинической беременности, а также увеличивается частота самопроизвольных абортов после процедуры ЭКО. Соответствующие исследования подтвердили, что гидроцеле может влиять на результаты ЭКО-ЭТ следующим образом. (i) это может повлиять на качество эмбриона, поскольку гидроцеле может изменить реакцию захвата сперматозоидов/акросомы, что приводит к потере подвижности сперматозоидов и препятствует процессу оплодотворения; (ii) это может изменить толерантность эндометрия, поскольку гидроцеле может изменить морфологию эндометрия и гематологические изменения, включая изменения в гистологической морфологии эндометрия, количество цитозольных выпячиваний, что может повлиять на толерантность эндометрия, молекулы адгезии железистого эпителия эндометрия и клеточную структуру эндометрия. молекулы адгезии, экспрессия эндометриальных цитокинов: интегрин avβ3, матриксные металлопротеиназы (MMPs), рамки гомологии генов эндометрия (HOXA10), лейкемический ингибирующий фактор (LIF). Механический эффект промывания приводит к изменению давления в полости матки, а давление постоянного расширения в полости матки может также вызвать атрофию железистого просвета эндометрия с уменьшением или отсутствием железистого секрета и железистых клеток в состоянии гиперсекреции; ④ Трубный выпот и спайки могут снизить чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам (Гн), что приводит к снижению реакции яичников во время контролируемой суперовуляции; ⑤ Трубный выпот может механически сдавливать сосудистую систему яичников, влияя на (5) Трубный выпот может механически сдавливать кровеносные сосуды яичников, нарушая кровоснабжение яичников и тем самым влияя на функцию яичников и снижая их реактивность. (6) Гидросальпинкс может изменять направление перистальтики эндометрия и кровоток в эндометрии, препятствуя имплантации эмбриона. Если слизистая оболочка труб не повреждена и не имеет спаек, т.е. при легком гидросальпинксе, можно проводить тубопластику. Время ожидания беременности после операции зависит от возраста пациентки и спермы партнера-мужчины. В случаях умеренного или тяжелого трубного выпота, тяжелых поражений труб и трубного выпота более 3 см в диаметре следует провести тубэктомию. Лапароскопическая сальпинго-оофорэктомия может снизить частоту внематочной беременности и рецидива гидросальпинкса после ЭКО-ЭТ по сравнению с трубной остомией. Классификация гидросальпинкса: Легкий
Трубный выпот <1,5 см в диаметре или отсутствие выпота, определяемый пупочный конец, отсутствие явных спаек вокруг фаллопиевых труб или яичников, нормальная картина ГСГ до операции. Умеренная: гидросальпинкс диаметром 1,5-3,0 см с идентифицируемыми пупочными структурами, спайки вокруг маточных труб или яичников, но еще не фиксированные, несколько спаек в ректальной ямке матки, потеря предоперационной картины ГСГ. Тяжелая: гидросальпинкс диаметром 3,0 см, атрезия пупочного конца, плотные спайки тазовых придатков, закрытие ректальной ямки матки или замороженный таз.