Клинические особенности По сравнению с иммуносупрессивными пациентами, иммунокомпетентные пациенты с легочным криптококкозом чаще всего мужчины, среднего возраста и молодые, и часто имеют неспецифические легочные или системные клинические симптомы в начале заболевания, которые обычно слабо выражены. Частота клинических симптомов значительно ниже, чем у пациентов с иммуносупрессией, при этом кашель, лихорадка и боль в груди встречаются чаще, а кровохарканье и одышка — реже. Приблизительно у 20-30% пациентов нет клинических симптомов, и большинство из них обнаруживаются при физическом осмотре, что делает их подверженными ошибочной диагностике как рак легких. Визуализационная картина криптококкоза разнообразна и неспецифична и может включать: (1) изолированные образования, в основном при первичном криптококкозе; (2) одиночные или множественные узелковые тени; (3) одиночные или множественные пестрые тени, с образованием полостей примерно у 10% пациентов, часто вторичных по отношению к криптококкозу; (4) диффузные роговидные тени; (5) острую интерстициальную пневмонию, которая встречается редко. (5) острая интерстициальная пневмония, которая встречается редко. У пациентов с иммунокомпетентным легочным криптококкозом на КТ грудной клетки в основном обнаруживаются одиночные или множественные узелки различного диаметра, затем массы, пестрые инфильтраты, солиды, волосатое стекло и некоторые смешанные поражения. Поражения обычно периферические или субплевральные и могут быть связаны с раздуванием бронхов, кавитацией и признаками гало. Увеличение средостенных лимфатических узлов и плевральные выпоты встречаются реже, а у пациентов с иммуносупрессией чаще наблюдаются экссудативные изменения (80%). Важно отметить, что у детей, как правило, увеличены торакоабдоминальные лимфатические узлы, что является важным отличием от криптококкоза у иммунокомпетентных взрослых: это может быть связано с тем, что иммунный механизм у детей недостаточно развит, и возбудитель склонен распространяться по лимфатическим узлам, вызывая их увеличение. Было высказано предположение, что пожилые пациенты с грубой стеклянной тенью на КТ грудной клетки, с узелками или без них, должны быть предупреждены о возможности легочного криптококкоза. В заключение следует отметить, что визуализация легочного криптококкоза не обладает достаточной специфичностью, и клинический диагноз все еще необходимо устанавливать в сочетании с другими дополнительными исследованиями. Лабораторная диагностика Из-за низкой частоты положительных культур криптококков в мокроте и альвеолярной лаважной жидкости большинство предыдущих сообщений о легочном криптококкозе были подтверждены хирургическим путем. В настоящее время для постановки окончательного диагноза используется биопсия легкого, например, чрескожная пункция легкого, или минимально инвазивные исследования, такие как фиброоптическая бронхоскопия. Увеличение числа случаев диагностики легочного криптококкоза в последние годы тесно связано с широкой доступностью биопсии легких. Поэтому пациентам с высоким клиническим подозрением на легочный криптококкоз следует как можно раньше проводить чрескожную аспирационную биопсию легких, чтобы избежать задержки в диагностике и облегчить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, особенно раком легких и туберкулезом. Лечение Отсутствуют проспективные клинические исследования по лечению иммунокомпетентных пациентов с криптококкозом, а полученные данные в основном основаны на ретроспективных исследованиях и отчетах о случаях. Современные варианты лечения включают фармакологическое вмешательство, хирургическую резекцию и клиническое наблюдение. У иммуносупрессивных и иммунокомпетентных пациентов с легочным криптококкозом легкой и средней степени тяжести препаратом выбора является флуконазол 400 мг/сут, удвоенная первая доза. Принимается перорально в течение 6-12 месяцев. Тем, кто не переносит флуконазол, можно назначить итраконазол (200 мг каждые 12 часов), вориконазол (200 мг каждые 12 часов) и позаконазол (400 мг каждые 12 часов); при тяжелом легочном криптококкозе схема лечения криптококковых инфекций центральной нервной системы должна включать индукционную терапию амфотерицином В в сочетании с флуцитозином с последующим последовательным приемом флуконазола внутрь. . Положительные титры сывороточного антигена не являются основанием для продолжения лечения. Хирургическое лечение следует рассмотреть, если визуализация не улучшается после лечения и если симптомы сохраняются. Следует серьезно отнестись к существующей низкой дозе (200 мг/день) и короткой продолжительности (менее шести месяцев) лечения флуконазолом в Китае. В последние годы зарубежные руководства и клинические исследования рекомендуют лечение флуконазолом в высоких дозах для пациентов с тяжелой формой заболевания. Например, если амфотерицин В в сочетании с флуцитозином используется в качестве индукционной терапии в рекомендуемой схеме лечения криптококкового менингита у реципиентов, не инфицированных ВИЧ и не перенесших трансплантацию, рекомендуемая доза флуконазола для консолидирующей фазы лечения должна составлять ≥800 мг/сут, 1200 мг/сут для достижения лучших результатов, или даже К сведению наших клиницистов, доза флуконазола должна составлять ≥800 мг/день, для лучших результатов — 1200 мг/день и даже до 1600-2000 мг/день. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для пациентов, которые плохо реагируют на противогрибковое лечение, но оно должно проводиться таким образом, чтобы избежать сдавливания поражения, чтобы предотвратить его распространение. У пациентов с выраженными респираторными симптомами и инфильтративным распространением поражений противогрибковое лечение должно проводиться в течение не менее 6 месяцев после операции, поскольку отказ от лечения или прекращение лечения может привести к рецидиву, распространению поражений (особенно на центральную нервную систему) или даже к смерти. При отсутствии основного заболевания, ограниченных поражениях, низких титрах полисахаридного антигена Cryptococcus podococcal и полном хирургическом иссечении можно воздержаться от противогрибкового лечения. Однако, поскольку большинство этих результатов получены в ходе небольших ретроспективных исследований, а варианты лечения остаются спорными, существует необходимость в более убедительных клинических доказательствах, полученных в ходе проспективных контролируемых клинических исследований с большой выборкой. Клиническое ведение пациентов с иммунокомпетентным легочным криптококкозом отличается от ведения пациентов с иммуносупрессией. Клиническое ведение легочного криптококкоза не должно быть расслабленным из-за нормальной иммунной функции или отрицательного сывороточного криптококкового полисахаридного антигена, что может привести к неправильной или запоздалой диагностике и поставить под угрозу результаты лечения. Ранняя и агрессивная чрескожная аспирационная биопсия легких является важным методом для своевременной диагностики таких пациентов. В то же время, адекватная дозировка и достаточный курс противогрибковой терапии чрезвычайно важны для улучшения показателей излечения и снижения частоты рецидивов.