Радиотерапия — это новая наука, получившая развитие в этом столетии. После Второй мировой войны, благодаря совершенствованию инструментов и накоплению опыта, эффективность радиотерапии значительно повысилась. Особенно в последние 20 лет, с развитием современных высоких технологий и популяризацией высокоточных инструментов, радиотерапия быстро развивалась и стала одним из основных способов лечения злокачественных опухолей, причем около 70% злокачественных опухолей требуют радиотерапии (включая комплексное и паллиативное лечение). Пока радиотерапия развивается, мы должны видеть ее проблемы и недостатки. Как улучшить терапевтический эффект на местную опухолевую ткань и при этом максимально защитить нормальную ткань, стало актуальной проблемой в лечении опухолей. Радиотерапия — это местное лечение, и примерно у 1/3 пациентов после радиотерапии не наступает местный контроль или возникает местный рецидив, что приводит к неудаче. Обычные методы лечения с сегментацией, широко используемые в настоящее время, не показывают большего превосходства в долгосрочной эффективности. Лучшее время для облучения опухолей — когда они наиболее активно растут, а лучшее время для облучения — в соответствии с их метаболизмом и циклом роста, чтобы достичь максимальной эффективности. Эффективность радиотерапии во многом зависит от чувствительности опухоли к облучению, которая зависит от ее тканевого происхождения, степени дифференцировки, патологического типа и биологического поведения опухолевых клеток. Поэтому для достижения наилучшего клинического эффекта лечения необходимо обсудить вышеперечисленные вопросы с точки зрения молекулярной биологии, надеясь создать прочную теоретическую основу для лучевой терапии опухолей.
I. Развитие лучевой терапии опухолей
С развитием молекулярной биологии лучевая терапия опухолей также постоянно совершенствуется.
1. Схема фракционированного облучения с использованием гиперсегментации (HF) или инкрементальной лучевой терапии (ESR). когда HF составляет 7 недель, общее увеличение дозы более эффективно, поскольку фракционированная доза мала, а поздний ответ остается таким же, как при использовании обычного лечения.
2. Клиническое применение излучения с высокой ЛЭТ: ① отрицательная π-мезонная терапия; ② терапия тяжелыми ионами: лучше, чем обычная ЛЭТ-терапия; ③ нейтронная терапия имеет лучшую эффективность при распространенных или плохо дифференцированных опухолях; ④ борная нейтронозахватная терапия (БНЗТ), превосходная для лечения внутримозговых опухолей, таких как высокодифференцированные глиомы.
3.Тепловая терапия или термотерапия: тепловая терапия сенсибилизирует клетки к облучению. Механизм действия: тепловая терапия может избирательно и преимущественно ингибировать репарацию повреждений активных генов; когда облучение сочетается с нагреванием, время полурепарации двухцепочечных разрывов ДНК увеличивается, а эффективность может быть увеличена при одновременном применении низкодозового облучения и нагревания.
4, применение фотодинамики в лучевой терапии: с развитием фотонов будет появляться более высокая длина волны, более высокий коэффициент поглощения, глубже проникать лучший сенсибилизатор, улучшать эффект радиотерапии.
В настоящее время клинические работники также предложили меры трехмерной радиотерапии, также известной как трехмерная конформная радиотерапия (3-DCRT), которая представляет собой метод, позволяющий сделать форму распределения дозы в области высокой дозы соответствующей фактической форме опухоли в целевой области в трехмерном направлении, что позволяет достичь наибольшей дозы в целевой области в соответствии с формой опухоли, распределение дозы является равномерным, а нормальная ткань страдает меньше, что улучшает показатели контроля опухоли, уменьшает осложнения со стороны нормальной ткани и улучшает качество лечения. Это передовая технология в радиотерапии, поскольку она может улучшить местный контроль опухоли, снизить частоту отдаленных метастазов некоторых опухолей и улучшить выживаемость пациентов с опухолями. В заключение следует отметить, что с развитием молекулярной биологии, как полагают, откроются новые, более широкие перспективы для лучевой терапии опухолей.
Лучевая терапия при раке желудка
Только 60% опухолей уменьшаются более чем на 50% после радиотерапии или в сочетании с химиотерапией, и только 10% опухолей исчезают полностью. Стенка и слизистая желудка чувствительны к радиации, и облучение в дозе 5000 сГр в течение 5-8 недель может привести к образованию язв на слизистой и иногда к перфорации. Органы, окружающие желудок, такие как печень, тонкий кишечник, почки и спинной мозг, также имеют определенные ограничения по количеству облучения, которое они могут выдержать. Wieland и Hymmen et al. сообщили, что 5-летняя выживаемость при радикальной дозовой радиотерапии рака желудка составляет всего 7%. Роль радиотерапии в лечении рака желудка в основном адъювантная или паллиативная.
1. Показания к радиотерапии
Основными видами радиотерапии рака желудка являются: предоперационная радиотерапия, интраоперационная радиотерапия, послеоперационная радиотерапия, паллиативная радиотерапия и т.д.: ① Предоперационная радиотерапия: предоперационная радиотерапия должна назначаться тем, у кого рак желудка средней или поздней стадии, язвенного типа или твердый рак, расположенный в пилорусе желудочного синуса и теле желудка, с максимальным диаметром менее 6 см, в хорошем общем состоянии и пригодный для хирургического исследования. ② Интраоперационная лучевая терапия: применяется к пациентам с поздней стадией II, стадией III и ограниченной стадией IV (поражение поджелудочной железы или поперечной ободочной кишки), которым может быть выполнена хирургическая резекция. ③ Послеоперационная радиотерапия: Если опухоль была полностью резецирована, но имеются остаточные субклинические или микроскопические поражения, может быть назначена послеоперационная радиотерапия. (iv) Паллиативная радиотерапия: Пациенты с местнораспространенным заболеванием, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию, при условии, что их общее состояние позволяет переносить радиотерапию, могут пройти паллиативную радиотерапию с целью облегчения симптомов, таких как обструкция. В прошлом, когда кровотечение было вызвано разрывом опухоли, паллиативная радиотерапия оказывала хороший гемостатический эффект. В последние годы, в связи с популярностью интервенционной радиологии, селективная эмболизация артерий используется для остановки кровотечения с лучшим эффектом.
2.Технология радиотерапии
Внешнее облучение: перед проведением радиотерапии необходимо позиционирование с помощью симулятора на основании такой информации, как гастроскопия, рентгеновская визуализация, хирургическая разведка и интраоперационные маркеры, оставленные на месте. Поле облучения предоперационной лучевой терапии должно включать 2-3 см за пределами первичного очага и интраретинальные лимфатические узлы на большей и меньшей кривизнах желудка и пилорические лимфатические узлы. Послеоперационная радиотерапия должна охватывать остаток желудка, анастомоз, остаток двенадцатиперстной кишки, ложе опухоли и основные зоны лимфатического дренажа. При паллиативной радиотерапии местнораспространенного рака желудка объем облучения варьируется в зависимости от заболевания и в основном включает опухоль желудка. Внешнее облучение проводится в двух полях — переднем и заднем, при этом необходимо позаботиться о защите печени и почек. Источником излучения является рентгеновское излучение высокой энергии или гамма-излучение 60Co. Облучение проводится один раз в день в дозе 180 сГр, пять раз в неделю. Общий объем предоперационной радиотерапии должен составлять 3000cGy~4000cGy/3~4 недели, с 2 неделями отдыха перед операцией; в литературе также сообщается об однократном высокодозном облучении 1000cGy~1500cGy/1 раз. Общий объем послеоперационной радиотерапии или паллиативной радиотерапии находится в диапазоне 4500cGy-5000cGy/5~5,5 недель; поле должно быть уменьшено после облучения до 4500cGy. Лечение гиперсегментацией, облучение дважды в день с интервалом 4-6 часов, каждая доза 150cGy~165cGy, общее количество до 4050cGy/27 раз~4500cGy/27 раз.
② Послеоперационная радиотерапия: облучение после большой гастрэктомии и перед наложением желудочно-кишечного анастомоза. Область облучения включает ложе опухоли и наиболее уязвимые лимфатические узлы, такие как левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, селезеночное бедро и вокруг брюшной аорты, а также часть поджелудочной железы. Соответствующий светоограничивающий баллон и энергия электронного луча должны быть выбраны в зависимости от стадии заболевания, расположения опухоли и степени ее инвазии. Необходимо позаботиться о защите окружающих нормальных органов во время облучения. Разовая доза составляет 2800cGy~4000cGy.
3.Эффективность лечения
По данным литературы, предоперационная лучевая терапия может увеличить процент резекции при радикальной операции примерно на 20%, а 5-летнюю выживаемость при раке желудка средней и поздней стадии на 10%-25%. Liu Changfa и др. сообщили, что после предоперационной лучевой терапии при раке желудка частота радикальной хирургической резекции увеличилась на 10%; также улучшилась и выживаемость: 5-летняя выживаемость составила 51,8% (29/56) в группе предоперационной лучевой терапии и 27,4% (12/62) в группе только хирургического лечения; среди них хорошие результаты были у пациентов с III клинической стадией, опухолью менее 6 см, патологической классификацией низкодифференцированной аденокарциномы и поражением мышечного слоя. Однолетняя выживаемость тех, кому не удалось выполнить хирургическую резекцию или провести радиотерапию после паллиативной резекции, составила 74%, а 2,5-летняя выживаемость — 27%. Gao Rugui и др. сообщили о 26 случаях распространенного рака желудка или послеоперационного рецидива в 7 отделениях в Китае с дозами радиотерапии выше 4000 сГр, с эффективностью 69,2% и 6 случаями исчезновения опухоли; только 1 случай пережил 2 года, а средний период выживания умерших составил 8 месяцев. Holbrook и др. сообщили, что средний период выживания после радиотерапии составил 13 месяцев, а 5-летняя выживаемость — 12% для тех, кто получал 5-фторурацил в 1-3-й дни радиотерапии, по сравнению с 5,9 месяцами и 0% для тех, кто получал только радиотерапию. Выживаемость составила 88,1%, 77,0%, 44,6% и 19,5% для групп I, II, III и IV стадий с интраоперационной радиотерапией и 93%, 54,5%, 36,8% и 0% для группы только хирургического лечения. Он пришел к выводу, что интраоперационная радиотерапия неэффективна при поражениях I стадии и что интраоперационная радиотерапия может улучшить выживаемость у пациентов со II, III и IV стадиями. Chen Guoxiong и др. сообщили, что 3-летняя выживаемость пациентов III стадии, получивших интраоперационную радиотерапию, составила 39%, по сравнению с 26% в хирургической группе. 16 пациентов, получивших интраоперационную радиотерапию по поводу нерезектабельных опухолей, умерли в течение шести месяцев, что не увеличило период выживаемости по сравнению с группой хирургического вмешательства.
4. Реакция на радиотерапию
Острые реакции на внешнее облучение — это в основном потеря аппетита и тошнота. У пациентов, перенесших частичную гастрэктомию или субтотальную гастрэктомию, реакции менее тяжелые, чем у тех, кто не подвергался гастрэктомии. Во время радиотерапии необходимо следить за изменениями веса и проводить поддерживающую терапию. Осложнения интраоперационной радиотерапии включают временное повышение уровня крахмала и глюкозы в крови, другие осложнения включают перфорацию желудка, язву тонкой кишки и анастомотическую фистулу. Осложнения могут быть уменьшены, если интраоперационная операция проводится тщательно, со строгим подбором светоограничивающего баллона умеренного размера и вниманием к защите части поджелудочной железы.
III. Прогноз рака желудка
В 1981 году Национальная группа сотрудничества по раку желудка провела ретроспективное обобщение 11 734 случаев рака желудка в 27 отделениях после 5 лет после операции, из которых 9 602 случая были пролечены с помощью различных хирургических вмешательств. Из них 2 701 (23,0%) радикальная резекция с операционной смертностью 2,5% и 5-летней выживаемостью 31,2%; 3 128 (26,7%) паллиативных резекций с операционной смертностью 3,9%. 5-летняя выживаемость после операции составила 11,7%; нерезективная операция была выполнена в 3773 случаях (26,7%), при этом оперативная смертность составила 7,6%. Из них 1 831 (15,6%) — короткие анастомозы, с операционной смертностью 5,5% и медианой выживаемости 5,5 месяцев; 1 415 (12,0%) — только открытые эксплоративные операции, с операционной смертностью 9,1% и медианой выживаемости 4,7 месяцев.