Обзор головной боли
Головная боль — одна из самых распространенных жалоб, с которыми обращаются к невропатологам. Наблюдение за населением показывает, что 90% людей испытывали головную боль в течение 1 года, причем у половины из них она влияла на повседневную жизнь. Около 95% женщин и 90% мужчин испытывали хотя бы одну головную боль в течение жизни. На миллион жителей США приходится примерно 28 случаев классической мигрени, и еще 20 миллионов человек страдают атипичной мигренью. Хронические ежедневные головные боли, состоящие из хронических головных болей напряжения и конверсионных мигреней, составляют 45% этой популяции. Головная боль является основным симптомом при >2% посещений отделения неотложной помощи. Индивидуальное восприятие головной боли сильно варьируется. Головная боль может быть легкой или сильной, но различные головные боли чаще всего качественно отличаются друг от друга. Периодические головные боли могут быть нормальным явлением, при этом небольшое количество пациентов обращаются за медицинской помощью в связи с обострением головной боли или ее злокачественным прогрессированием.
Головная боль часто относится к боли различной природы внутри и вне черепа, включая расстройства пяти органов чувств, шейного отдела позвоночника и другие невралгии головы. Острые, сильные головные боли могут отражать серьезные глубинные нарушения, которые не ограничиваются нервной системой. Механизм, вызывающий боль, включает потенциалы действия, возникающие при стимуляции ноцицептивных волокон в голове, лице и шее, и их проведение в мозг. Смысл экстенсивности черепа заключается в том, что он включает в себя область над шеей. Сам мозг не содержит болезненных сенсорных нервных окончаний, и головные боли возникают из-за кровеносных сосудов или оболочки мозга (менинги). При травмах передней и средней черепной ямки возникает головная боль в области лба, а при травмах задней черепной ямки — боль в затылке и шее. Другими менее распространенными причинами головной боли являются заболевания глаз, околоносовых пазух, зубов и шеи.
I. Оценка состояния пациента с головной болью
(i) История Подробная история болезни необходима для правильной диагностики головной боли, а согласованные отношения между врачом и пациентом и хорошее общение также необходимы для успешного лечения большинства головных болей. В частности, следует задать вопросы о месте возникновения головной боли, характере головной боли, ее частоте, продолжительности, локализации и различных сопутствующих симптомах (Таблица 9-1). Для оценки также необходимы семейный анамнез головной боли и психиатрический анамнез пациента.
Таблица 9-1 Важные особенности боли у пациентов с хронической головной болью
——————————
Головная боль Характер Часть Продолжительность Частота Сопутствующие симптомы
Обычная мигрень Пульсирующая Односторонняя головная или двусторонняя головная 6-48 ч Периодическая (часто несколько раз в месяц) Тошнота Рвота Дискомфорт Фотофобия
Классическая мигрень Пульсирующая Односторонняя головная 3-12 ч Периодическая (часто несколько раз в месяц) Визуальная аура, тошнота дискомфорт светобоязнь
Кластер Драматическая колющая боль Односторонняя головная 15-20 мин Плотное скопление приступов Ипсилатеральный разрыв, гиперемия лица
(особенно орбиты) Длительная ремиссия заложенность носа, синдром Хорнера
Тупая давящая боль Диффузная, двусторонняя Часто непрекращающаяся Часто депрессия, тревога
Тригеминальная невралгия Распространение по типу разрыва тригеминального нерва Кратковременно Несколько раз в месяц С триггерной точкой (15-60 секунд)
Атипичная лицевая боль Тупая боль Односторонняя или двусторонняя латеральная Часто не прекращается Часто депрессия, иногда психоз
Головная боль Тупая или пульсирующая боль односторонняя лицевая 6-48 часов Периодическая Тошнота, рвота
Синусовая головная боль Тупая или колющая боль Односторонняя или двусторонняя область пазух Изменчивая Периодическая или частая Насморк
(ii) Физикальное обследование Тщательное неврологическое и общее физикальное обследование должно проводиться в каждом случае, когда пациент жалуется на головную боль. Иногда при осмотре можно получить сведения об этиологии головной боли (Таблица 9-2), но пациенты и врачи часто проводят соответствующие исключающие тесты для психологической уверенности в том, что головная боль не вызвана серьезным заболеванием.
Таблица 9-2 Важные результаты физикального обследования при оценке головной боли
____________________________________________________________________________
Физические данные Возможная этиология
Атрофия зрительного нерва, папиллярный отек зрительного нерва Повреждение оккупации, гидроцефалия, доброкачественное повышение внутричерепного давления
Лицевые неврологические аномалии (гемианопсия, афазия) Профессиональные повреждения
Ригидность шеи Субарахноидальное кровоизлияние, менингит, шейный артрит
Кровоизлияние в сетчатку Разрыв аневризмы, злокачественная гипертензия
Диффузия черепа Артериовенозная мальформация
Утолщение височной артерии
Боль в триггерных точках Тригеминальная невралгия
опущенные веки, паралич актинического нерва, расширенные зрачки церебральная аневризма
_________________________________________________________________________
(iii) Дополнительные исследования
Основой для диагностики головной боли является подробный анамнез и точное и всестороннее (включая неврологическое) физическое обследование. Если неврологический осмотр в норме, дальнейшие исследования не показаны. Диагностические исследования могут проводиться у пациентов с головной болью, имеющих: 1) анамнез, позволяющий предположить конкретный диагноз (например. G или опухоль мозга); (ii) изменения характеристик головной боли; (iii) атипичные симптомы головной боли (например, невралгия тройничного нерва у людей моложе 30 лет). Несколько состояний, которые должны насторожить при головной боли
1. ЭЭГ ЭЭГ для исключения структурных повреждений, таких как неопластические организмы, предпочтительнее визуализирующего теста, представленного КТ/МРТ головы. ЭЭГ не рекомендуется для исключения структурного внутричерепного повреждения у пациентов с головной болью, но она может быть полезной у некоторых пациентов с эпилепсией в межприступном периоде.
2 Люмбальная пункция У пациентов с неочаговой острой сильной головной болью и отсутствием явных отклонений при визуализации целесообразно рассмотреть вопрос о люмбальной пункции (ЛП), особенно при наличии патологических изменений языка. Однако противопоказанием являются следующие состояния: опистотоноскопия глазного дна, нарушения свертываемости крови или количество тромбоцитов <5 x 109/л, воспаление или изъязвление кожи или мягких тканей пояснично-крестцовой области. Важно также отметить, что образец должен быть представлен на плановое исследование в течение 2 часов, иначе результаты могут быть изменены. Для некоторых диагнозов может быть полезна манометрия люмбальной пункции или ЦСЖ.
Многие системные заболевания могут сопровождаться головной болью в качестве жалобы или головная боль является их первым симптомом, поэтому следует выбрать соответствующие гематологические тесты. Связь между более распространенными системными или локализованными патологиями, связанными с головной болью, и селективными гематологическими тестами показана в таблице 9-2.
Таблица 9-2 Анализ крови и возможная диагностика заболевания
-------------------------------------------
Анализы крови, которые могут помочь в диагностике заболевания
-----------------------------------------------------
Сывороточный С-реактивный белок, антинуклеарные антитела Височный артериит, красная волчанка и др.
ANA, ревматоидный фактор Ревматические заболевания
Анализ на антитела к ВИЧ ВИЧ
Антитела к болезни Лайма Болезнь Лайма
Анализ на волчаночный антиген и антикардиолипосомы Обширные аномалии белого вещества при визуализации
Уровень пролактина, тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) Аденома гипофиза
Анализ крови и количество тромбоцитов, анализы на коагуляцию
Анемия, тромбоцитопеническая тромбоцитопеническая пурпура
Измерение функции щитовидной железы, глюкоза крови, электролиты, кальций крови, фосфор крови и BUN, Cr
Метаболические эндокринопатии (например, гипотиреоз, гиперкальциемия и т.д.), хроническая почечная недостаточность
Мониторинг лекарственных препаратов и функциональные тесты печени и почек
Пациенты с длительным применением противоболевых средств, таких как карбамазепин, вальпроат натрия и нестероидные препараты для лечения и профилактики головной боли
-----------------------------------------------------------------
4. КТ/МРТ обследование Пациентов с головной болью, у которых при физикальном обследовании неврологическая картина нормальная, можно легко принять за неорганическую головную боль, например, острую головную боль после кровоизлияния в аденому гипофиза, а неврологическое обследование может быть нормальным. Неврологический осмотр может быть нормальным, но в случае сильной головной боли после инфаркта гипофиза, слепоты, поясничной спинномозговой жидкости может быть ошибочно поставлен диагноз асептического менингита и/или энцефалитоподобных изменений, а неврологический осмотр при мальформации Арнольда-Киари (тип I) может быть нормальным или даже выглядеть "нормальным" на КТ головы и шеи. Переход на МРТ может привести к постановке окончательного диагноза. Только пациенты с атипичными формами головной боли, имеющие в анамнезе судороги или очаговую невропатию, подходят для визуализации.
Визуализация показана пациентам с (1) первой или сильной головной болью, прогрессирующей или сильной подострой головной болью, прогрессирующей или новой ежедневной постоянной головной болью, хронической ежедневной головной болью, головной болью, часто возникающей на одной стороне, головной болью, не поддающейся лечению. (2) Новое начало головной боли у больных раком или ВИЧ-инфицированных пациентов, новое начало головной боли после 50 лет, головная боль у пациентов с судорожными эпизодами в анамнезе. (3) Головная боль с симптомами или признаками, такими как лихорадка, напряжение в шее, тошнота, рвота и т.д. Пациенты с мигренью с аурой и очаговыми признаками и симптомами, пациенты с папилледемой зрительного нерва, когнитивными нарушениями, изменениями личности. КТ может быть пропущена или неправильно диагностирована при (1) цереброваскулярных заболеваниях, таких как мешотчатая аневризма, АВМ (особенно в задней черепной ямке), небольшой САГ, пережатие сонной или позвоночной артерии, инфаркт, тромбоз церебральных вен (синусов), васкулит (аномалии белого вещества), субдуральная гематома. (2) Неопластическое заболевание, например, неоплазия задней черепной ямки, менингеальная карцинома, аденома гипофиза (даже кровоизлияние). (3) Повреждение шейно-медуллярной области, например, мальформация Киаира, менингиома большого затылочного отверстия. (3) Инфекция, например, менингит, абсцесс мозга, параназальный синусит и т.д. МРТ предпочтительнее, если у пациента нет остатков металла в черепе (например, серебряных клипс) или если установлен кардиостимулятор.
Головная боль не всегда связана с кровоизлиянием, но может быть связана с нагрузкой на аневризму. Ward и др. пришли к выводу, что церебральную ангиографию целесообразно проводить при всех головных болях, связанных с подозрением на аневризмы, АВМ, васкулиты, тромбоз вен (синусов) и захват стенок артерий, и что КТА-ангиография проще и успешнее, чем ДСА-ангиография. Оно более точно диагностирует крупные аневризмы и является более экономически эффективным, чем ДСА. Недостатки КТА: (1) Она не показывает непосредственное заполнение сосуда или аневризмы, поэтому при исследовании двусторонних аневризм невозможно определить, с какой стороны находится главная питающая ветвь. (ii) Чувствительность составляет всего 86% по сравнению с ДСА и еще хуже при аневризмах задней черепной ямки. (iii) Необходимое количество контрастного вещества в 1,5 раза больше, чем при ДСА, поэтому следует соблюдать осторожность у пожилых людей и лиц с плохой функцией почек. В настоящее время он рассматривается только при подозрении на острое цереброваскулярное заболевание, когда ДСА противопоказана.
В заключение следует отметить, что частота положительных результатов диагностических тестов у пациентов с нормальным неврологическим обследованием невысока. Чтобы избежать ошибочного диагноза или пропуска некоторых органических заболеваний, важно правильно выбрать и интерпретировать значение диагностических тестов.
(d) Диагностические процедуры при расстройствах головной боли показаны на схеме ниже.
II. Классификация головной боли
Международная классификация расстройств головной боли ВОЗ-HIS, второе издание (ICHD-2) классифицирует расстройства головной боли на три части: (1) первичная головная боль; (2) вторичная головная боль; и (3) краниальная невралгия, центральная и первичная лицевая боль и другие головные боли. Каждый тип первичной головной боли можно рассматривать как отдельное заболевание, в то время как вторичные головные боли обычно являются лишь симптомом конкретного заболевания. Если первый эпизод определенного типа головной боли тесно связан по времени с другим расстройством, которое может вызвать головную боль, головная боль считается вторичной, и в МКГД-2 она называется головной болью "вследствие" этого расстройства.
В ICHD-2 используется ступенчатая классификация.
Первый уровень - это тип головной боли (тип), и существует 14 типов головной боли в 3 частях, следующим образом (цифры в тексте - это коды классификации)
Часть 1: Первичная головная боль 1. мигрень; 2. головная боль типа напряжения; 3. кластерная и другая тригеминальная головная боль; 4. другая первичная головная боль
5. головная боль вследствие травмы головы и шеи; 6. головная боль вследствие сосудистых поражений головы и шеи; 7. головная боль вследствие несосудистого внутричерепного заболевания; 8. головная боль вследствие приема какого-либо вещества или отмены какого-либо вещества; 9. головная боль вследствие инфекции; 10. головная боль вследствие нарушения обмена веществ; 11. головная боль вследствие поражения головы, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, рта или других структур головы и лица; 12. головная боль вследствие поражения головы и лица. 12. Головная боль вследствие психических расстройств
Часть III: Краниальная невралгия, центральная и первичная лицевая боль и другие головные боли 13. Краниальная невралгия и центральная лицевая боль; 14;
Второй уровень - это подтип типа головной боли, и каждый подтип можно разделить на максимум четыре уровня, используя четырехзначный код. Например, отсроченная головная боль, вызванная алкоголем, может быть закодирована как: головная боль из-за вещества или отмены вещества (8), головная боль из-за острого применения или воздействия вещества (8.1), головная боль из-за алкоголя (8.1.4) или отсроченная головная боль, вызванная алкоголем (8.1.4.2). ～Клинический диагноз 1-2 уровня обычно является достаточным, за исключением случаев, когда речь идет о специалисте по головной боли и для научных целей.
III. Принципы диагностики расстройств, связанных с головной болью
(1) Форма приступов головной боли может меняться с течением времени. Диагноз головной боли в основном основывается на текущей головной боли или проявлениях головной боли в течение года, но для генетических исследований или других целей можно проследить все головные боли с момента рождения.
(2) Диагноз первичной головной боли в первую очередь основывается на клинических симптомах, однако не каждый эпизод головной боли может (или должен) быть оценен и диагностирован. Насколько это возможно, пациентов следует просить описать типичные, не поддающиеся лечению эпизоды головной боли, однако при подсчете частоты головной боли следует учитывать и менее типичные эпизоды. Рекомендуется, чтобы пациенты вели дневник головной боли, записывая продолжительность и существенные особенности каждой головной боли, чтобы можно было точно рассчитать частоту головной боли и определить тип головной боли.
(3) Иногда отсутствует только один из диагностических критериев для определенного типа головной боли, но другие критерии головной боли не соблюдаются, поэтому может быть поставлен диагноз возможного типа головной боли, например, возможная мигрень (1.6).
(4) Если пациент соответствует диагностическим критериям двух или более расстройств головной боли одновременно, о правильности и важности диагноза следует судить на основании данных истории болезни в сочетании с диагностическими критериями. У одного и того же пациента может сосуществовать более одного расстройства головной боли, поэтому диагноз должен быть поставлен отдельно и в порядке значимости. Например, можно поставить следующие диагнозы: головная боль при злоупотреблении психоактивными веществами (8.2), мигрень без ауры (1.1) и частая головная боль типа напряжения (2.2).
Чтобы провести различие между первичной и вторичной головной болью, диагноз первичной головной боли должен исключать любое возможное вторичное расстройство головной боли, т.е. должно быть выполнено одно из следующих условий: (i) история болезни и физикальное обследование не предполагают наличия какого-либо расстройства, которое может вызвать вторичную головную боль; (ii) расстройство предполагается, но дальнейшие исследования исключают его; (iii) расстройство присутствует, но первый приступ головной боли не связан по времени с расстройством. Не существует тесной связи между первым приступом головной боли и заболеванием. Иногда труднее поставить диагноз пациенту с первичной головной болью, у которого произошло ухудшение первоначальной головной боли после начала заболевания, которое может вызвать головную боль, и здесь явно есть две возможности: либо первичная головная боль ухудшилась, либо развилась новая вторичная головная боль в дополнение к первоначальной первичной головной боли. В целом, возможность возникновения новой вторичной головной боли более вероятна, если: (i) связь между двумя заболеваниями очень близка по времени; (ii) ухудшение головной боли очень выражено или имеет иной характер, чем первоначальная первичная головная боль; (iii) есть другие веские доказательства того, что расстройство вызывает ухудшение головной боли; и (iv) головная боль проходит после излечения или ремиссии расстройства. Последним критерием в большинстве вторичных диагнозов головной боли является "улучшение или исчезновение головной боли в течение определенного периода времени после устранения причины головной боли", и выполнение этого критерия является важной частью установления причинности. Однако часто бывает необходимо поставить клинический диагноз на ранней стадии, когда головная боль, скорее всего, вызвана (заболеванием). Существует множество типов головной боли, но наиболее распространены головные боли напряжения и мигрени.