Карцинома полового члена является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей мужской половой системы и была самой распространенной генитальной опухолью мужского полового тракта в 1950-х и 1960-х годах. С улучшением уровня жизни людей и гигиенических условий заболеваемость снижается. Большинство пациентов, страдающих раком полового члена, являются обрезанными.
Эпидемиология
Рак полового члена в основном возникает у пожилых мужчин, средний возраст пациента составляет 60 лет, причем вероятность возникновения увеличивается с возрастом, достигая наибольшей частоты примерно в 70 лет. Заболевание также иногда встречается у молодых мужчин. Рак полового члена часто возникает у мужчин, которые не были обрезаны вовремя при рождении, и крайне редко у тех, кто подвергался плановому обрезанию в младенчестве или в детстве. Даже в странах с высоким уровнем заболеваемости раком полового члена, таких как Нигерия и Индия, где некоторые жители подвергаются обрезанию при рождении в силу религиозных убеждений, случаи рака полового члена у мужчин в этих популяциях немногочисленны.
Причины
Некоторые из наиболее признанных факторов риска развития рака полового члена — это плохая гигиеническая практика, обрезание, стома и обрезание. Кроме того, многие поражения пениса могут быть связаны с развитием рака пениса, например, пенильная лейкоплакия. Воспаление может играть важную роль в развитии и прогрессировании опухолей, поскольку многие виды рака полового члена возникают на месте пенильной инфекции, хронического раздражения или травмы. Тщательное обрезание может предотвратить большинство из этих патологических состояний. Это связано с тем, что обрезание часто приводит к длительному сохранению крайней плоти и нормально выпавших эпителиальных клеток, а также к хроническому раздражению крайней плоти и головки с бактериальной инфекцией или без нее. Большой процент пациентов с раком пениса обрезаны, и обрезание является важной причиной рака пениса.
К другим факторам риска развития рака полового члена относятся многочисленные половые партнеры, генитальные бородавки или другие заболевания, передающиеся половым путем. По крайней мере, некоторые из этих факторов риска связаны с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Виды патологии
Почти 95% случаев рака полового члена — это плоскоклеточные карциномы, а также другие виды, такие как базальная карцинома, веррукозная карцинома и веррукозная карцинома. В принципе, рак полового члена может возникнуть в любом месте полового члена, но клинически он часто встречается в эпителиальной ткани головки, корональной борозды или крайней плоти, в то время как в теле полового члена он развивается менее чем у 5% пациентов.
Рак полового члена может развиться из предраковых поражений полового члена. У некоторых пациентов может быть обнаружена инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-ассоциированные поражения включают гигантскую остроконечную кондилому, папулы типа Боуэна, болезнь Боуэна и эритроплазию, а хронические воспалительные поражения включают генитальный склерозирующий мох, сухие окклюзионные гланд, пенильные рога, мукокутанную лейкоплакию и псевдоэпителиоматозный кератоз fragilis.
Клиническая картина
Вначале рак полового члена обычно проявляется как небольшое, трудно заживающее поражение на головке полового члена. Точный внешний вид изменчив и может варьироваться от плоского, твердого типа до большого экзофитного нароста. Эти опухоли встречаются в основном у необрезанных мужчин, при этом примерно половина опухолей располагается на головке, 20% — на препуции, 20% — как на головке, так и на препуции, а остальные — на теле полового члена. Иногда наблюдаются множественные поражения.
Часто наблюдается значительная задержка — от 8 месяцев до 1 года — с момента, когда пациент впервые обнаружил поражение, до момента обращения за медицинской помощью. Задержки могут быть связаны с нежеланием пациента обращаться за медицинской помощью, неправильным диагнозом или отсутствием беспокойства пациента по поводу небольших повреждений. Поражения пениса могут быть ошибочно диагностированы как инфекции и получать неадекватное лечение до тех пор, пока не будет поставлен правильный диагноз. А поскольку рак полового члена часто возникает у необрезанных мужчин, его иногда не обнаруживают до тех пор, пока первичное поражение не вторгнется в крайнюю плоть полового члена или не появится неприятный запах из-за сопутствующей инфекции. Многие пациенты также испытывают трудности при осмотре головки из-за обрезания. Это поражение обычно вызывает очень слабую боль, даже после обширного разрушения тканей. Первоначально опухоль может проявляться в виде наполненного кровью пятна на головке полового члена. Эритематозные высыпания на головке полового члена и подтверждение биопсией карциномы in situ также известны как эритематозная гиперплазия. Поражение может также проявляться в виде язвы на крайней плоти, которая со временем не заживает. По мере прогрессирования опухоли можно наблюдать язвенный характер роста, который разъедает и разрушает окружающую нормальную ткань. Эти повреждения часто инфицируются и выделяют большое количество гноя с неприятным запахом.
Дифференциальный диагноз
Следует учитывать многие доброкачественные поражения. К ним относятся кондилома акумината, мукокожная лейкоплакия и сухая окклюзионная головка (BXO). Мукокожная лейкоплакия и сухая окклюзионная гланд будут выглядеть как белые пятна и бляшки. Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, такое как генитальные бородавки, которые, как известно, похожи на цветную капусту и часто появляются на нескольких участках полового члена, а не только на головке. Сухая окклюзионная головка связана с уретрой, и таким пациентам обычно требуется длительное наблюдение для предотвращения стриктуры уретры. Сухая окклюзионная головка также считается предраковой, поэтому за пациентами нужно внимательно следить.
Биопсия остается стандартным инструментом диагностики плоскоклеточной карциномы полового члена. Эксцизионная биопсия может быть рассмотрена при небольших, ограниченных поражениях. У таких пациентов требуется отрицательный хирургический край глубоких тканей после иссечения. Биопсия дает полезную информацию для градации и гистологической классификации заболевания. При небольших поражениях глубина инвазии также может быть подтверждена биопсией. Более крупные поражения легче определить с помощью физического осмотра и визуализации для определения степени инфильтрации. В совокупности эта фрагментарная информация может быть полезна для правильного стадирования заболевания и определения вероятности микроскопических метастазов при отсутствии явных клинических признаков метастазирования опухоли (т.е. пальпации метастатических лимфатических узлов).
Сквамозная карцинома полового члена распространяется в основном по пути лимфатического дренажа, и это распространение постепенно прогрессирует по предсказуемой цепи паховых лимфатических узлов. Поэтому оценка состояния этих лимфатических узлов может не только помочь в стадировании рака полового члена, но и определить оптимальный курс лечения. В настоящее время проблема заключается в том, что у многих пациентов увеличение паховых лимфатических узлов может быть связано не с метастазами, а с реактивным и воспалительным увеличением. Согласно современному опыту, повторное обследование лимфатических узлов пациента проводится через 4-6 недель после того, как первичный очаг был обработан и рана зажила. КТ и МРТ являются эффективными методами визуализации для оценки увеличенных лимфатических узлов. Критерии определения метастаза обоими методами определяются как поражение размером более 1 см. Из этого следует, что эти два метода не способны диагностировать ранние микроскопические метастазы в лимфатических узлах. Чувствительность определения метастазов на основе размера составляет 40-60%, в то время как специфичность намного лучше и приближается к 100%. Некоторые исследования с использованием позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) для диагностики показали многообещающее увеличение чувствительности до 88%. Однако ПЭТ/КТ также имеет ограничения в отношении лимфатических узлов размером менее 7 мм.
Клиническое стадирование
Клиническое стадирование рака полового члена важно для выбора хирургического подхода и прогностической оценки, поэтому точное клиническое стадирование пациентов с раком полового члена необходимо до операции. В настоящее время общепринятым клиническим стадированием является стадирование TNM (2002) Международного противоракового союза (UICC).
Первичная опухоль (Т)
? TX: первичная опухоль не может быть оценена
? Т0: первичная опухоль не обнаружена
? Tis: Карцинома in situ
? Та папиллярная неинвазивная карцинома
? T1: Опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединительную ткань
? T2: Опухоль, инвазирующая кавернозное тело полового члена или поверхность уретры
? T3: Опухоль, инвазирующая уретру или простату
? T4: Опухоль вторгается в другие соседние структуры
Клиническое стадирование регионарных лимфатических узлов (cN)
? cNX: местные лимфатические узлы не могут быть оценены
? cN0: метастазы в местных лимфатических узлах не обнаружены
? cN1: метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле
? cN2: множественные или двусторонние метастазы в поверхностные паховые лимфатические узлы
? cN3: метастазы в глубокие паховые или тазовые лимфатические узлы, односторонние или двусторонние
Патологическое стадирование регионарных лимфатических узлов (pN)
? pNX: невозможно оценить местные лимфатические узлы
? pN0: метастазы в местных лимфатических узлах не обнаружены
? pN1: метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле
? pN2: множественные или двусторонние метастазы в поверхностные паховые лимфатические узлы
? pN3: метастазы в глубокие паховые или тазовые лимфатические узлы, односторонние или двусторонние
Отдаленные метастазы (М)
? MX: отдаленные метастазы не могут быть оценены
? M0: отсутствие отдаленных метастазов
? M1: имеются отдаленные метастазы
Лечение
Лечение рака полового члена в основном заключается в хирургическом вмешательстве, которое может сочетаться с радиотерапией, химиотерапией и лазерным лечением.
В зависимости от расположения и стадии опухоли клинически выбираются различные хирургические методы. При небольших поверхностных опухолях можно использовать местное иссечение и обрезание, особенно для молодых пациентов, что позволяет не только эффективно бороться с поражением, но и сохранить физиологические функции полового члена. В случаях более крупных опухолей или инвазии в кавернозное тело требуется частичное или полное иссечение полового члена.
Профилактика заболеваний
1. обрезание
Обрезание у новорожденных является эффективной мерой профилактики рака полового члена. Это связано с тем, что, во-первых, обрезание, как правило, приводит к длительному сохранению крайней плоти. Согласно статистике, у мужчин, которым было сделано обрезание, рак полового члена развивается редко. Кроме того, обрезание является очень эффективным методом лечения для обрезанных пациентов, но рак полового члена может рецидивировать в местах рубцов после обрезания. Нет убедительных доказательств того, что обрезание у пожилых людей имеет какой-либо профилактический эффект. Обрезание у мужчин поможет снизить риск заражения ВПЧ.
2. вакцина против ВПЧ
Существуют две вакцины против ВПЧ, зарегистрированные Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMEA) и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Было установлено, что обе вакцины высокоэффективны для предотвращения долгосрочной инфекции ВПЧ или случайных высокоградиентных поражений шейки матки в популяции женщин, у которых отрицательный анализ на ВПЧ. Вакцины против ВПЧ для мужчин поступили в продажу в некоторых странах после того, как клинические испытания показали их безопасность и эффективность. Предполагается, что вакцина против ВПЧ может также предотвратить ВПЧ-положительный рак пениса, однако истинную эффективность вакцины необходимо будет проверить в ходе будущих клинических испытаний.
3. используйте презервативы
Хотя эффективность презервативов не 100%, их роль в профилактике и лечении инфекций, передающихся половым путем, чрезвычайно очевидна. В настоящее время проводится соответствующее клиническое исследование, в котором презервативы выдавались случайным образом между половыми партнерами, и было установлено, что время до излечения ВПЧ-ассоциированных генитальных поражений было значительно короче в группе, использующей презервативы.
4. отказ от курения
Хотя точная роль курения в развитии рака полового члена неясна, нет сомнений в том, что курение является фактором риска развития рака полового члена. У курильщиков вероятность развития рака полового члена гораздо выше, чем у некурящих, поэтому активная кампания по отказу от курения является одной из мер профилактики рака полового члена.
5. другие меры
Другие профилактические меры включают предотвращение обрезания, лечение хронических воспалительных заболеваний половых органов и улучшение гигиены.
Прогноз заболевания
Рак полового члена — это одна из солидных опухолей, которая поддается хирургическому лечению с высоким процентом излечения. После частичного или полного иссечения полового члена частота местных рецидивов рака полового члена составляет менее 10%, в то время как частота рецидивов при консервативном лечении составляет 50%. Выживаемость после операции составляет около 80% для пациентов с метастазами в одном лимфатическом узле, в то время как для пациентов с метастазами в нескольких лимфатических узлах или распространением внелимфатических узлов она снижается до менее чем 30%.
Послеоперационное наблюдение: каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 2-5 лет и ежегодно пожизненно после 5 лет.