С появлением второго ребенка бесплодие становится все более распространенным явлением. Что именно считается бесплодием и какие анализы необходимо сделать?
Определение бесплодия: Женщина, которая ведет активную половую жизнь без контрацепции в течение не менее 12 месяцев и не забеременела, считается бесплодной.
При бесплодии только мужские факторы составляют около 40%, только женские факторы — 40-55%, взаимные факторы — 10-20% и неизвестные причины — около 10%. Поскольку тесты на мужскую фертильность удобны, неинвазивны и недороги, мужчин обычно обследуют в первую очередь, и здесь они подробно не описываются. Для женщин тест в принципе от простого до сложного, от неинвазивного до инвазивного, от экономичного до дорогого.
1. взятие истории болезни
(1) Длительность беременности без контрацепции: это главная жалоба на бесплодие.
(2) Менструальный анамнез: включая возраст менархе, менструальный цикл, объем и продолжительность менструации, сопутствующие симптомы и первый день последней менструации и т.д., что важно для диагностики наличия или отсутствия овуляции, эндометриоза или воспаления.
(3) Брачная история: возраст вступления в брак, количество браков, история выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, внематочной беременности и тяжести беременности; для тех, кто родил на полном сроке, важно знать, были ли какие-либо отклонения во время беременности, родов и послеродового периода, лактации, история контрацепции, метод и продолжительность контрацепции. Пациенту должна быть предоставлена возможность довериться наедине с собой.
(4) Сексуальный анамнез: частота и продолжительность половой жизни, любые сексуальные расстройства и аномальное сексуальное желание.
(5) Кроме того, необходимо подробно расспросить историю предыдущих заболеваний, прием лекарств и род занятий обоих пациентов.
2.Физическое обследование
(1) Общий осмотр: рост, вес, распределение волос, наличие выделений из сосков и т.д. Первичная аменорея при низком росте позволяет предположить синдром Тернера; более высоких людей настораживает тестикулярная феминизация. Чрезмерная волосатость может быть связана с избыточной выработкой андрогенов. Выделения из сосков свидетельствуют о ненормальном выделении пролактина.
(2) Гинекологический осмотр: обратить внимание на увеличение клитора, развитие больших и малых половых губ; характер влагалищных выделений, наличие поперечной и продольной перегородки влагалища; изучить положение шейки матки, размер цервикального отверстия, характер цервикальной слизи, наличие гипертрофии, эрозии и других хронических воспалительных изменений; провести двойную консультацию, чтобы понять размер, положение и подвижность матки, наличие болезненных узелков в лобке, а также наличие уплотнений, образований и боли при надавливании в двусторонней аднексальной области.
3. обследование нарушений овуляции
(1) Ультразвуковой мониторинг развития фолликулов: лучшим методом мониторинга овуляции является трансвагинальное ультразвуковое исследование, обычно начинающееся на 8-й день нормального менструального цикла.
Диаметр фолликулов в момент овуляции составляет 20-24 мм, и вероятность беременности при диаметре фолликулов менее 17 мм минимальна. Доминантный фолликул растет на 2-3 мм в день в течение 5 дней до овуляции и быстро растет в течение 24 часов после овуляции. После овуляции фолликулы исчезают, и в полости малого таза появляется жидкость.
(2) Диагностическое выскабливание: оно дает информацию о функции эстрогена и прогестерона, происходит ли овуляция и есть ли органические поражения в эндометрии.
Если экзогенный прогестерон не использовался в последнее время, изменения эндометрия в секреторной фазе свидетельствуют об овуляции, а изменения эндометрия в пролиферативной фазе — об ановуляции. Необходимо исключить возможность беременности у пациентки, чтобы не вызвать медикаментозно индуцированный аборт.
(3) Вагинальная цитология: этот тест должен проводиться с серийными мазками до и после овуляции, а также с учетом базальной температуры тела и цервикальной слизи, чтобы быть точным.
(4) Базальная температура тела: двухфазная температура свидетельствует об овуляции, но не является точной.
(5) Исследование цервикальной слизи: оно ценно для оценки степени созревания ооцитов и прогнозирования овуляции.
4. Эндокринное обследование
(1) Половой гормон 6: кровь для исследования берется на 3-й день менструального цикла.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): ФСГ>20 Ед/л указывает на снижение овариального резерва, что наблюдается при преждевременной недостаточности яичников, синдроме нечувствительности яичников, первичной аменорее и т.д.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ): ФСГ и ЛГ менее 5U, что свидетельствует о гипофункции гипоталамо-гипофизарной системы, наблюдаемой при синдроме Силана; ФСГ и ЛГ >40>U, что свидетельствует о недостаточности яичников; ЛГ/FSHR2, что свидетельствует о возможном PCOS.
Пролактин (PRL): PRL >25 мкг/мл считается гиперпролактинемией. На PRL влияет ряд факторов, поэтому его следует измерять неоднократно. Высокий PRL может вызвать дисфункцию яичников у женщин с аномальными менструациями, переполнением груди и бесплодием.
Эстрадиол (E2): 48-52lpmol/L в предовуляторный период, 370-1835pmol/L в овуляторный период и 272-793pmol/L в поздний овуляторный период. низкие значения наблюдаются при гиповарианизме, преждевременной недостаточности яичников и синдроме Силана.
Прогестерон (P): 0-4,8 ммоль/л в преовуляцию и 7,6-97,6 нмоль/л в позднюю овуляцию. Низкие значения P в позднюю овуляцию наблюдаются при лютеиновой недостаточности и овуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях.
Тестостерон (Т): норма — 0,7-2,1 нмоль/л. Гипертестостеронемия может вызвать женское бесплодие.
(2) Тест на гормональную функцию: этот тест в основном используется у пациенток с аменореей.
Тест на лютеинизирующий гормон: положительный результат указывает на то, что в организме еще есть определенное количество эстрогена и это аменорея первой степени, при отрицательном результате необходимо повторно провести тест на искусственный цикл.
Тест на искусственный цикл: Кровотечение при отмене свидетельствует об отсутствии проблем с эндометрием и является аменореей II степени. Отсутствие кровотечения говорит о проблемах с эндометрием, возникающих в основном после туберкулеза эндометрия или множественных выскабливаний с рубцеванием эндометрия или спаек в полости матки.
Тест на возбуждение гипофиза: обычно используется для определения наличия проблем с гипофизом или гипоталамусом, отклонения указывают на нарушение функции гипофиза.
5. проверка проходимости труб
Исследование функции труб является наиболее важной частью обследования при бесплодии и необходимым условием для выбора правильного лечения пациенток с бесплодием. Обычно его проводят на 3-7 день после менструации. В настоящее время используются следующие методы.
(1) Промывание труб под контролем ультразвука: этот метод является более распространенным и менее инвазивным, но при этом невозможно увидеть внутренний и внешний вид полости матки и фаллопиевых труб, и место непроходимости, если таковое имеется, неизвестно. Поэтому, как правило, не рекомендуется.
(2) Йодография маточных труб (HSG): 5 мл йодного масла вводят в полость матки через катетер под рентгеноскопией. Если не видно заполнения маточных труб, подождите 3-5 минут, прежде чем вводить контраст и снимать пленку. Можно узнать место трубной непроходимости и понять морфологию матки и фаллопиевых труб. В настоящее время этот метод обычно используется
(3) Лапароскопия.
Если непроходимость труб вызвана воспалительными заболеваниями органов малого таза, это простая интралюминальная непроходимость, если маточные трубы имеют нормальный внешний вид; она также может проявляться в виде воспалительных образований в трубах, скручивания пупочных концов труб или спаек с окружающими тканями; в случаях с трубным выпотом трубы утолщены, стенки тонкие, и жидкость удерживается в просвете. Туберкулез органов малого таза проявляется в виде желтовато-белых роговых узелков на брюшине, казеозных некротикоподобных поражений и кальцифицированных пятен; эндометриоз проявляется в виде небольших кровоизлияний размером с рис в малом тазу, небольших гранулем или дефектов брюшины.
Важно также отметить, что стриктуры и извитости труб также могут быть причиной бесплодия. Лапароскопическое промывание труб позволяет непосредственно визуализировать поток метиленового синего из пупочного конца и расширение труб, что является более точным, чем промывание труб под ультразвуком.
(4) Фаллопиевая тубоскопия: можно непосредственно увидеть, есть ли анатомические изменения во всей маточной трубе, есть ли спайки и повреждения слизистой, можно провести биопсию и разделение спаек, что значительно улучшает диагностику и лечение трубного бесплодия.
6. посткоитальный тест
После полового акта в период, близкий к овуляции, берут задний форникс и цервикальную слизь. Посткоитальный тест — это тест на проникновение спермы в цервикальную слизь и приемлемость цервикальной слизи для спермы (т.е. совместимость).
7. гистероскопия
Гистероскопия является основным средством оценки полости матки и выявления сопутствующих поражений и может проводиться с 3 дня после менструации и до овуляции. Для выявления причины бесплодия, например, спаек в матке, полипов эндометрия, подслизистых фиброидов и продольной маточной перегородки. и восстановить нормальную анатомическую структуру и функцию.
8. иммунологическое обследование
например, антитела против гиалиновой полосы, аутоиммунные антитела яичников, антифосфолипидные антитела внутри сыворотки, антитела к сперматозоидам цервикальной слизи, антитела эндометрия.
9. исследование хромосом
Кариотипирование крови требует особых показаний, таких как первичная аменорея или аномальное развитие половых органов. При повторных выкидышах или аномальных родах необходимо пройти обследование обоим супругам.
10. другие виды мониторинга
Скрининг на такие заболевания, как функция щитовидной железы, нарушения работы надпочечников, сахарный диабет и т.д.