Диффузное внутрисосудистое свертывание крови — это приобретенный клинический синдром, характеризующийся системным кровотечением и микроциркуляторной недостаточностью вследствие активации факторов свертывания, микротромбоза, массивного истощения факторов свертывания и вторичного фибринолиза, вызванного различными патогенными факторами.
Этиология
1. Инфекционные заболевания. Бактериальный сепсис является распространенной причиной острой ЦМВИ, грамотрицательных бактериальных инфекций, таких как менингококковая, кишечная палочка, инфекции Pseudomonas aeruginosa и т.д.. грамположительные бактериальные инфекции, такие как инфекции Staphylococcus aureus и т.д. Вирусный тяжелый гепатит, эпидемическая геморрагическая лихорадка, корь, вирусный миокардит, риккетсиозная инфекция, сыпной тиф и т.д. также могут вызвать ДВС-синдром.
2, злокачественная опухоль. На ее долю приходится 24-34% пациентов с ДВС-синдромом. Часто встречается острый промиелоцитарный лейкоз, составляющий от 20% до 28,3% от общей заболеваемости ОПК.
3. Патологическое акушерство. Составляет 4-12% пациентов с ДИК. Обычно встречается при эмболии амниотической жидкостью, сохранении мертворождения, тяжелом гестационном гипертензивном синдроме, разрыве матки и срыве плаценты.
4. Хирургические вмешательства и обширные повреждения тканей составляют 1-5% пациентов с ДВС-синдромом. Мозг, простата, поджелудочная железа, матка и другие ткани богаты тканевым фактором (ТФ), поэтому хирургические вмешательства и травмы этих органов могут вызвать высвобождение ТФ и привести к ДВС. Большие ожоги, тяжелые травмы, переломы, укусы змей также чреваты ДВС.
5, системные заболевания. Системные заболевания, такие как злокачественная гипертензия, легочное сердце в сочетании с тяжелой инфекцией, гигантская гемангиома, ОРДС, острый панкреатит, печеночная недостаточность, гемолитическая анемия, переливание крови по несовместимости групп, диабетический кетоацидоз, системная красная волчанка, тепловой удар, жировая эмболия, болезнь «трансплантат против хозяина» (GVHD), малярия и др.
Кроме того, определенные факторы в процессе заболевания могут также вызвать нарушение свертывающей системы крови и способствовать развитию ДВС-синдрома, например, повышенная температура тела, ацидоз, шок, вызванное гипоксией повреждение эндотелиальных клеток сосудов, которые могут вызвать или усугубить ДВС-синдром; некоторые укусы змей могут вызвать ДВС-синдром.
Патогенез
1. Травма тканей. Тяжелая инфекция и травма, серьезная операция, лизис опухоли во время лечения опухоли, разрушение или распад тканей, повреждение сосудов и высвобождение веществ тканевого фактора (ТФ) в кровь, так что активируется экзогенный путь коагуляции, из которых высвобождение ТФ является наиболее важным фактором, способствующим ДВС. Змеиный яд и другие токсины также могут активировать экзогенный путь коагуляции или непосредственно пересекать морской FX и тромбин.
2, повреждение эндотелия сосудов. Бактерии, вирусы, эндотоксины, комплексы антиген-антитело, постоянная гипоксия, ацидоз, частицы или коллоидные вещества, попавшие в организм, могут повредить эндотелий, особенно эндотелий микрососудов. Поврежденный эндотелий может провоцировать развитие ДВС-синдрома путем
(i) экспрессии и высвобождения большого количества ТФ и активации системы коагуляции;
(ii) открытый субэндотелиальный коллаген и другие ткани могут непосредственно активировать фактор Ⅻ или фактор Ⅺ для запуска эндогенной системы коагуляции;
(iii) активация тромбоцитов, их адгезия, агрегация, высвобождение и образование микротромбов. Кроме того, различные воспалительные клетки выделяют TNF, IL-1, IL-6, IFN, тромбоцит-активирующий фактор (PAF), компоненты комплемента C3a, C5a и кислородные радикалы, а также другие гуморальные факторы, которые усугубляют повреждение эндотелия и стимулируют экспрессию TF, еще больше способствуя и ускоряя процесс коагуляции.
3. Гемолиз и повреждение тромбоцитов. При гемолизе разрушается большое количество гранулоцитов и высвобождается большое количество высокоактивных прокоагулянтных веществ, таких как ТФ, лизосомальные ферменты и трипсин. Гетеротипическая трансфузия, фальципарная малярия и ввоз большого количества резервной крови могут вызвать массивное разрушение эритроцитов и массивное высвобождение АДФ для активации тромбоцитов. Воспаление, наркотики, гипоксия и другие факторы могут вызвать повреждение тромбоцитов, воздействие внутреннего кислого фосфолипида мембраны тромбоцитов, активацию гликопротеина GP IIb/IIIa мембраны тромбоцитов, чтобы способствовать агрегации тромбоцитов и структурным изменениям, фосфатидилсерин или инозитол фосфолипиды и другие отрицательно заряженные, так что факторы свертывания крови в фосфолипидной поверхности тромбоцитов сосредоточены, ограничены, и способствуют активации тромбиногена, образованию сети фибрина и клеток крови для формирования тромбов. Тромбоциты действуют на ретракцию кровяного сгустка, образуя тромб.
4. Активация фибринолитической системы. После бактериальной инфекции эндотелиальные клетки сосудов повреждаются, высвобождают ТФ и способствуют свертыванию крови. Комплемент также тесно связан с активацией коагуляции, фибринолиза и кининовой системы. Эндотоксин вызывает активность тканевого фактора в мембранах моноцитов во время грамотрицательных бактериальных инфекций. Уровни пептидогицив (пептидный гликан, вызывающий ДВС) и техноиновой кислоты в клеточной стенке грамположительных бактерий также связаны с развитием ДВС. Муцин, ТФ и протеолитические ферменты, выделяемые опухолевыми клетками, могут способствовать коагуляции и вызывать ДВС, а укусы змей могут вызывать ДВС, за исключением змеиного яда, который может превращать фибриноген в фибрин, и высвобождения ТФ после повреждения тканей.
Кроме того, система моноцитов-макрофагов может удалить определенное количество прокоагулянтных веществ в крови; тяжелая дисфункция печени, снижение синтеза протеина С (PC), антитромбина III (AT-III) и других антикоагулянтных веществ, инактивация F Ⅸa, F Ⅺa, F Ⅹa функция снижена; другие заболевания, такие как нефротический синдром, злокачественная опухоль, лейкемия, отравление при беременности и другие причины гиперкоагуляции крови; ацидоз, шок, приводящие к тяжелым нарушениям микроциркуляции, также являются фактором, способствующим развитию ДВС-синдрома.
Аномальная функция коагуляции и микротромбоз являются ключевыми факторами возникновения ДВС-синдрома. Патогенный процесс проходит три стадии: гиперкоагуляционная фаза, консументная гипокоагуляционная фаза и вторичная фибринолитическая фаза. Гиперкоагуляционная фаза в начале заболевания является ранним изменением ДВС, а связанные с ней патогенные факторы вызывают активацию факторов свертывания и возникновение тромбообразования и микротромбоза. После того как процесс свертывания крови происходит из-за истощения факторов свертывания, пациент вступает в фазу истощенной гипокоагуляции. Микротромбоз может привести к активации фибриногена и фибринолизу после образования микротромбов, и пациент подвергается вторичному фибринолизу. Однако сосуществование коагуляции и фибринолиза в патогенезе ДВС приводит к микротромбозу и последующей микроциркуляторной недостаточности, которая в тяжелых случаях может быть опасной для жизни.
Клинические проявления
Основными клиническими симптомами ДВС-синдрома являются: кровотечение, микроциркуляторные нарушения, полиорганная дисфункция и анемия. Первые три симптома характерны для острой ДВС-синдрома.
1. Кровотечение. Кровотечение обусловлено антикоагулянтным эффектом ФДП, образующегося в результате фибринолиза, вторичного по отношению к массивному истощению факторов свертывания и тромбоцитов у пациентов во время ДВС, а также сниженной коагуляционной способности пациентов. Частота обширных кровотечений из их тканей и органов составляет около 84-95%, причем преобладают множественные, спонтанные кровотечения. В легких случаях оно проявляется в виде нескольких кровоточащих пятен на коже и слизистой оболочке, а в тяжелых случаях можно увидеть обширные петехии или гематомы на коже и слизистой оболочке.
2.Микроциркуляторные нарушения и шок. Заболеваемость ДВС составляет около 30~80%, при этом микрососуды тканей и органов эмболизируются фибрином и/или тромбоцитами и возникают микроциркуляторные нарушения. Наиболее часто встречается микрососудистая эмболия кожи, проявляющаяся в виде синюшности кожи кончиков пальцев рук, ног, носа, ушных раковин, а в тяжелых случаях — в виде пестрого геморрагического или сухого некроза кожи.
В результате микроциркуляторного тромбоза количество крови, возвращаемой к сердцу, уменьшается, исходное заболевание может вызвать превращение кинин-рилизинг фермента в кинин-высвобождающий фермент, уровень брадикинина повышается и приводит к снижению тонуса мелких сосудов, увеличению утечки плазмы и уменьшению объема циркулирующей крови, что способствует развитию шока и усугублению ДВС.
Шок, вызванный ДВС-синдромом, часто имеет следующие характеристики.
(1) Наличие нарушений кровообращения в ходе основного заболевания, несовместимых с этим состоянием;
② Тяжелое обширное кровотечение и терминальный цианоз конечностей;
(3) Наличие синдрома полиорганной недостаточности.
Гемолиз наблюдается примерно у 25% пациентов и является микроангиопатическим гемолизом. Он характеризуется наличием в мазке периферической крови некоторых сокращенных эритроцитов с шипами и лизосомальных клеток, таких как фрагменты эритроцитов серповидной и броневидной формы. Из-за высокой хрупкости лизосомальных клеток эритроциты при прохождении получают механические повреждения, деформируются и разрываются, возникает гемолиз. У пациента развивается ксантогранулема, анемия и гемоглобинурия. Гемолиз слабо выражен и нелегко обнаруживается на ранних стадиях ДВС, но крайне вероятен на поздних стадиях. Доля разрушенных эритроцитов в периферической крови более 2% имеет вспомогательное диагностическое значение для ЦМВ.
4. Симптомы основного заболевания. В зависимости от первичного заболевания клинические проявления не совсем одинаковы, см. соответствующие разделы соответствующего содержания.
Лечение
Лечение ДВС-синдрома в основном включает следующие аспекты: устранение причины и контроль основного заболевания, провоцирующего ДВС-синдром, блокирование процесса внутрисосудистого свертывания крови, поддержание PLT и плазменных факторов свертывания крови на нормальном уровне, антифибринолитическая терапия, тромболитическая терапия, симптоматическое и поддерживающее лечение. Среди них раннее устранение причинных факторов и блокирование коагуляционного звена являются ключом к лечению и основой для успешного спасения пациента.
1. Лечение основного заболевания и устранение причинных факторов. Устранение причины и лечение основного заболевания является основополагающей мерой в лечении ДВС-синдрома. Важно контролировать провоцирующие факторы ДВС, вызванные основным заболеванием, такие как активная борьба с инфекцией, удаление мертвого плода внутриутробно и противоопухолевое лечение. Другие меры, такие как восполнение объема крови, профилактика и лечение шока, улучшение гипоксии и коррекция водно-электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-основного состояния, оказывают положительное влияние на улучшение кровообращения и предотвращение или остановку развития ДВС-синдрома. После устранения причины ДВС-синдрома состояние пациента может быть облегчено, а возникновение и развитие ДВС-синдрома может быть предотвращено.
2.Антикоагуляционная терапия. Антикоагуляционная терапия является важной мерой для блокирования патологического процесса ДВС, уменьшения повреждения функций органов и содействия восстановлению баланса коагуляции-антикоагуляции и коагуляции-фибринолиза в организме. В целом, антикоагуляционная терапия при ДВС должна проводиться одновременно с лечением основного заболевания. На основе антикоагуляционной терапии одновременное дополнение факторов свертывания и антифибринолитической терапии будет определяться в соответствии с конкретной ситуацией пациента.
Антикоагуляционная терапия включает в себя следующее.
1.Гепариновая терапия
2.Другие антикоагуляционные и антитромбоцитарные препараты
3.дополнение факторов свертывания и тромбоцитов
4.Фибринолитические ингибирующие препараты обычно применяются одновременно с антикоагулянтными препаратами
5.Тромболитическая терапия
6.Китайская травяная медицина обычно используется для активизации кровообращения и устранения застоя крови, например, составные инъекции Danshin, Chuanxiongzin, Danshinone инъекции и Acanthopanax кислый мукополисахарид и т.д., которые обладают определенной эффективностью в лечении ЦМВ.
7.В других отечественных случаях при лечении ДВС-синдрома, осложненного шоком, сообщалось, что скополамин, скополамин или фенибут могут снять вазоспазм. Низкомолекулярный декстран хорошо влияет на разблокирование кровеносных сосудов. Также были предложены различные виды терапии, такие как урокиназа, обмен крови, удаление плазмы и гемодиализ, но эффективность все еще трудно подтвердить, и она требует дальнейшего изучения.