Вывих или подвывих крикоаритеноидного сустава в основном является следствием травм при интубации трахеи и травм шеи и, как правило, мало освещен в литературе. Однако в последние годы, когда доля интубаций под общим наркозом ежегодно увеличивается, а методы интубации трахеи становятся все более распространенными, возможностей для работы неквалифицированного персонала становится относительно больше, что приводит к росту заболеваемости. Последствия этого вида травмы гортани могут привести к послеоперационной дисфункции голоса и глотания, поэтому к частоте этого осложнения следует относиться серьезно.
1. Виды крикоаритеноидного вывиха
В соответствии с левым и правым анатомическим положением аритеноидного хряща, его можно разделить на: левый и правый вывих крико-аритеноидного сустава;
По направлению вывиха его можно разделить на: передний и задний вывих крикоаритеноидного сустава;
Степень вывиха можно разделить на: полный вывих и подвывих крестцово-аретеноидного сустава.
Левый передний подвывих является наиболее распространенным, поскольку оператор обычно держит инструмент (ларингоскоп и т.д.) в левой руке, а правой продвигает трахеальную трубку и желудочный зонд.
2. Причины крикоаритеноидного сустава
Факторы пациента.
(1) Короткая, толстая шея, трудности с обнажением голосовых складок и плохая визуализация;
(2) Пожилой возраст, слабость, длительная болезнь, гипотония;
(3) Заболевание, вызывающее дегенерацию крикоаритеноидных связок;
(4) Инвазия опухолей гортани, системные заболевания, включая хроническую почечную недостаточность (особенно вследствие сахарного диабета), язвенный колит, нежность гортани, акромегалия и длительное применение глюкокортикоидов могут предрасполагать к вывиху крикоаритеноидного сустава вследствие дегенерации крикоаритеноидного сустава и ослабления его связочного тонуса.
Оперативные факторы.
Передний вывих левого аритеноидного хряща встречается чаще, поскольку оператор держит ларингоскоп в левой руке, а катетер вводится в полость гортани с правой стороны;
Передний вывих.
(i) Линза установлена слишком глубоко;
(ii) Ларингоскоп показывает голосовую щель, а линза тянет за надгортанник с чрезмерным напряжением, ударяя по аритеноидному хрящу;
(iii) при поиске голосовой щели кончик катетера или стержень непосредственно попадает на аритеноидный хрящ.
Задний вывих связан с тем, что во время анестезии дистальный изгиб катетера сдавливает аритеноидный хрящ кзади и кнаружи.
Это связано с недостатком опыта и технических навыков у анестезиолога!
Время интубации выбрано неудачно; при интубации тяжелобольного пациента пациент торопится и двигается неровно;
Интубация бодрствующих пациентов, слишком быстрые движения, форсированная интубация при очевидных ларингеальных рефлексах;
Ошибки при интубации и давление ассистентов на грудную клетку или гортань;
Неправильное использование канюли;
Недостаточная индукция анестезии во время интубации трахеи, из-за чего пациент слишком часто глотает и задыхается, в результате чего гортань тянется вверх и вниз, что может привести к смещению аритеноидного хряща. Вынужденное извлечение трахеальной трубки во время экстубации из-за неадекватного сдувания баллона и частичного заполнения рукава, что привело к заднему и боковому смещению аритеноидного хряща.
Как интубация, так и экстубация могут привести к вывиху!
Инвазивные манипуляции.
(1) Установка и удержание желудочного зонда
Множественное размещение желудочной трубки, имеющей жесткую текстуру, вызвано тем, что трубка сворачивается в акустическом отверстии и тянет за собой аритеноидный хрящ.
Если желудочный зонд долгое время находится в среднем положении, задняя боковая ветвь возвратного гортанного нерва сдавливается или мышцы спазмируются, что может привести к образованию язв, инфекции и дисфункции голосовых складок в области надгортанника и задней части крикоидного хряща.
(2) Гастроскопическая установка
(3) Размещение ультразвукового датчика TEE
3. диагностика крикоаритеноидного вывиха
Вывих крикоаритеноидного сустава должен быть выявлен на ранней стадии и своевременно вылечен. Симптомами аритеноидного вывиха являются охриплость, боль в горле, болезненное глотание и подавление пищей. Среди них преобладающим клиническим проявлением является охриплость, и была предложена шкала анализа слуха. Степень смещения и повреждения оценивается соответствующим образом, т.е. по шкале RBH: грубость, одышка и хрипота.
Для диагностики крикоаритеноидных вывихов используются компьютерная томография, бронхоскопия, прямая ларингоскопия, бронхоскопия и эзофагоскопия. Тонкое сканирование (1 мм) считается подходящим для КТ. Телевизионная ларингоскопия является наиболее полезным методом. Исход крикоаритеноидного вывиха тесно связан со временем обращения за консультацией, и раннее лечение имеет решающее значение для прогноза; если он переходит в хроническую фазу с артрофиброзом и нарушением движений и фиксации голосовых связок, то лечение не является идеальным.
4.Лечение крикоаритеноидного вывиха
Закрытая репозиция крикоаритеноидного сустава, т.е. поворот аритеноидного хряща.
Сроки: обычно выполняется в течение 24-48 часов после вывиха, результаты хорошие. Сроки могут быть гибкими в зависимости от состояния пациента, исходя из того, что чем раньше, тем лучше.
Эффективность: зависит от опыта хирурга и продолжительности времени, прошедшего с момента вывиха пациента, обычно требуется 2-3 прохода и тесное сотрудничество со стороны пациента.
Плотная репозиция под местной анестезией
При задне-латеральном вывихе поместите репозиционер у основания пораженной грушевидной ямки и поверните аритеноидный хрящ вперед и внутрь, следуя траектории крико-аритеноидного узла;
При переднемедиальном вывихе репозиционер осторожно помещается переднемедиально к пораженному аритеноидному хрящу, и аритеноидный хрящ отщипывается задне- и латерально по мере того, как пациент вокализирует.
Если вокализация хорошая или значительно улучшена по сравнению с дооперационным уровнем;
Если пораженные аритеноиды симметричны по отношению к контралатеральной стороне и движение голосовых складок восстановлено, репозиция лопатки считается успешной, в противном случае положение соответствующим образом корректируется и лопатка ставится снова.
Как правило, 1-5 операций по переключению можно провести под местной анестезией.
Сброс под общим наркозом для поддержки ларингоскопа, чтобы обнажить фиалковую щель и голосовые складки.
После определения вывиха аритеноидного хряща выполните процедуру вправления по его траектории, наблюдая за положением фиалковой щели и определяя вправление аритеноидного хряща при каждом вправлении.
Для оценки эффективности лечения регулируется глубина анестезии и наблюдается движение голосовых складок.
Если позиционирование неудовлетворительное, немедленно отрегулируйте технику переключения и снова переключите для повторного позиционирования.
Инъекция ботулотоксина для селективной поддержки определенных мышц гортани у аритеноидного хряща и коррекции репозиции аритеноидного хряща в его нормальное положение.
Только при вывихах переднего и среднего аритеноидного хряща;
Для того чтобы сбалансировать силы мышц гортани, важно предотвратить инъекцию через миофасции в другие мышцы;
Ботулотоксин 75 U вводится в репозиционированные латеральную аритеноидную и латеральную крикотиреоидную мышцы после манипуляции;
Для иммобилизации крикоаритеноидного сустава и фиксации голосовой складки в нейтральном положении с одной стороны вводится тефлон.
Хирургическое лечение, только если тугое вправление не помогло или если хирургическое лечение признано необходимым после обследования крикоаритеноидного хряща. Открытая репозиция, например, инверсия или ротация аритеноидного хряща, или даже резекция аритеноидного хряща.
Терапия по восстановлению голосовых складок. У некоторых пациентов вывихнутый крико-аритеноидный сустав может быть вправлен спонтанно после соответствующей тренировки, или большая часть его функции может быть восстановлена до нормы после компенсации контралатеральной голосовой складки.
Противовоспалительные препараты, такие как стероидные гормоны или нестероидные стероиды, могут быть использованы в качестве дополнения к лечению.
5.Профилактика вывиха крикоаритеноидного сустава
Знание анатомии гортани, знакомство с процедурой и умение справляться с различными неожиданными ситуациями;
Выберите подходящую трахеальную трубку, используйте смазку снаружи трубки, чтобы уменьшить трение сопротивления, и полностью сдуйте баллон при экстубации трахеи;
Полная анестезия, точное определение времени интубации, предотвращение удушья и глотания, а также снижение напряжения мышц гортани во время интубации;
Операция формальной интубации трахеи должна быть устойчивой, точной, легкой и быстрой. Не используйте насилие или неподходящие фитили, а также не вводите ларингоскоп слишком глубоко;
Избегайте чрезмерного наклона задней части тела;
Не оказывайте неадекватное давление за пределами гортани.
Используйте мягкий желудочный зонд соответствующей толщины и тесно сотрудничайте с пациентом во время введения.
Пациенты с сахарным диабетом, хроническим колитом, акромегалией или длительным применением стероидных гормонов должны иметь подробный анамнез.
Пациенты с трудными процедурами интубации трахеи должны тщательно наблюдаться после операции для своевременного выявления вывиха крикоаритеноидного сустава с целью раннего лечения.
В случаях шейной рубцовой контрактуры и передней флексионной деформации с плохой акустической портальной экспозицией следует избегать повторной интубации, а при необходимости возможно проведение управляемой интубации с помощью фиброоптической бронхоскопии.