I Использование бронхоскопии в диагностике заболеваний дыхательных путей
1 Диагностика распространенных заболеваний легких с помощью бронхоскопии
1.1 Диагностика ателектаза легких и этиология легочной тени
Ателектаз легких часто встречается в клинической работе. Он может быть вызван сдавлением внебронхиальными повреждениями или эндобронхиальной обструкцией, такой как опухоли, абсцессы, туберкулез, воспалительные реакции, слизистые пробки, сгустки крови, инородные тела и т.д. В последние годы было установлено, что среди причин ателектаза легких значительно чаще встречается рак легких, затем воспалительные реакции и на третьем месте — туберкулез. В прошлом рентгенография грудной клетки была более важным инструментом для диагностики заболеваний легких, но этиологический диагноз часто был неясен, особенно в отношении причин ателектаза легких. В этом случае наблюдательная терапия или исследование в открытой грудной клетке рисковали отсрочить диагноз или нанести пациенту ненужный вред. Большинство причин ателектаза можно определить путем осмотра долей легких, сегментов и других крупных отверстий дыхательных путей с помощью бронхоскопии. Биопсии и брашинг поражений возможны для получения патологоанатомических и цитологических диагнозов внутрилегочных поражений. Например, рак легких является наиболее распространенной причиной ателектаза, и бронхоскопия является важным и незаменимым тестом для диагностики рака легких, особенно центрального рака легких, который может возникать в главном бронхе, с ранним кашлем, кровохарканьем и хрипами. Бронхоскопия обычно является единственным способом обнаружить опухоли, которые отрицательны на рентгеновском снимке, и определить местоположение и тип клеток опухоли. Юй Цуй Сян, отделение респираторной медицины, больница Цифошань, провинция Шаньдун
1.2 Диагностика патогенеза легочной инфекции
При бронхиальных и легочных инфекциях откашливаемая мокрота не всегда отражает истинную картину бактерий при инфекции нижних дыхательных путей из-за загрязнения микроорганизмами в верхних дыхательных путях. Бронхоскопия является осуществимым и безопасным методом сбора относительно незагрязненных образцов. Образцы, полученные с помощью защищенной щетки (стерилизованное устройство с двойной катетерной щеткой, введенное в инфицированную область для взятия образцов или гноя для культуры) или защищенного бронхоальвеолярного лаважа (BALF) для патогенетического исследования, повышают позитивность и специфичность, определяют выбор антибиотиков и могут улучшить результаты лечения; особенно у пациентов с неизвестным возбудителем инфекции и с иммунным компромиссом. В принципе, бронхоскопия должна проводиться как можно раньше для получения образцов, чтобы избежать дальнейшего ухудшения заболевания.
1.3 Необъяснимый кашель и хрипы
Кашель обычно вызывается курением и такими заболеваниями, как бронхит, туберкулез, эндобронхиальный туберкулез, пневмония, инородные тела и опухоли легких. При необъяснимом ухудшении кашля и кашле, плохо поддающемся лечению, рекомендуется провести бронхоскопию для выявления причины. Если у пациента нет подобной истории болезни, а хрипы прогрессивно усиливаются, это, скорее всего, указывает на локальный стеноз трахеи или крупных бронхов, который может быть вызван опухолями трахеи или бронхов, туберкулезом, инородными телами, воспалением, спазмом и т.д. Для подтверждения диагноза необходимо как можно скорее провести бронхоскопию.
1.4 Диагностика необъяснимого кровохарканья
Кровохарканье — распространенный симптом респираторных заболеваний. Обычные причины включают бронхоэктазы, рак легких, эндобронхиальный туберкулез, туберкулез легких, бронхоэктазы, абсцесс легкого, саркоидоз, травмы и аномалии легочного сосудистого русла и т.д. Бронхоскопия может выявить причину. В целом, бронхоскопию следует проводить всем пациентам с кровохарканьем, если в мокроте не обнаружены антацидные палочки или опухолевые клетки. Цель обследования — выявить причину кровотечения, в частности, исключить наличие опухоли, а также определить место крупного кровоизлияния, которое невозможно предсказать в дальнейшем. Микроскопия с наибольшей вероятностью выявит место кровоизлияния во время активного кровотечения или в течение 48 часов, а также должна проводиться и после 48 часов. Причина кровохарканья обычно ясна у подавляющего большинства пациентов, но в некоторых случаях причину кровохарканья так и не удается установить. Бронхоскопия обычно не показана при кровохарканье объемом 300-500 мл и более за одно кровотечение.
1.5 Диагностика диффузных заболеваний легких, которые трудно диагностировать
Хотя диффузные тени в обоих легких могут быть диагностированы по клиническим симптомам, признакам, визуализации и лабораторным данным, все еще существуют диффузные поражения легких, которые трудно диагностировать, и бронхоальвеолярный лаваж и трансбронхиальная биопсия легких (ТБЛЛ) в настоящее время являются наиболее часто используемыми методами для выявления причины. Бронхоальвеолярная лаважная жидкость может быть использована для цитологической классификации, классификации субпопуляций лимфоцитов и химического состава, а также лаважная жидкость может быть использована для патогенетического и цитопатологического исследования для этиологической диагностики периферических поражений легких. Бронхоскопическая биопсия легких при диффузных заболеваниях легких позволяет уточнить этиологию и играет ключевую роль в диагностике и лечении заболевания, однако небольшой размер образцов легочной ткани, полученных этим методом, не всегда позволяет поставить точный диагноз и требует проведения нескольких многосайтовых биопсий.
1.6 Новые достижения бронхоскопии в диагностике заболеваний
Трансбронхиальная аспирация иглой (ТБНА): Трансбронхиальная аспирация иглой — это новая техника, при которой специально разработанная игла с изгибающимся катетером используется для проникновения в стенку трахеи или бронхов с целью получения экстракавитарных поражений или ткани лимфатических узлов для цитопатологического исследования через бронхоскоп. Он играет важную роль в ранней диагностике и клиническом стадировании рака легких. ТБНК также может использоваться для дренирования прилегающих паратрахеальных кист.
Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS): EBUS основано на использовании ультразвукового оборудования для визуализации стенок дыхательных путей, пери-медиастинальных и легочных структур внутри дыхательных путей. Основное применение — визуализация размера поражения, места инвазии опухоли, идентификация сосудистых и несосудистых структур и направление ТБНК, облегчение эндотрахеальных манипуляций, например, для правильной оценки размера опухоли для бронхоскопического фотомеханического и радиологического лечения и дальнейших вмешательств для реконструкции дыхательных путей.
Автофлуоресцентная бронхоскопия (AFB): AFB — это новый тип бронхоскопа, разработанный с использованием клеточной автофлуоресценции и технологии компьютерного анализа изображений, что позволяет значительно повысить чувствительность бронхоскопии в ранней диагностике рака легких и предраковых состояний. Принцип работы заключается в том, что под светом синего лазера участки нормальной ткани выглядят зелеными, а атипичная гиперплазия и карцинома in situ — коричневыми или красновато-коричневыми, и расположение и степень поражения можно уточнить путем дальнейшей компьютерной обработки изображения. АФБ рекомендуется пациентам с одним из следующих состояний: ① пациенты с подозрением на рак легких, включая пациентов с подозрением на раковые клетки, обнаруженные в мокроте, но с нормальными результатами бронхоскопии в белом свете и фиброоптической бронхоскопии и визуализации, или пациенты с аномальной визуализацией без патологического подтверждения и т.д.; ② бессимптомные курильщики с большим стажем курения (1 пачка в день в течение более 25 лет); ③ пациенты с диагнозом рака легких; ④ немелкоклеточный рак легких I стадии, пересмотренный после хирургической резекции; ⑤ другие опухоли головы и шеи. ⑤ другие опухоли головы и шеи. В заключение следует отметить, что метод флуоресценции использует разницу в самофлуоресценции нормальной ткани, предраковых поражений и опухолей для обеспечения нового метода обнаружения ранних опухолей, который может помочь в ранней диагностике предраковых поражений легких и карциномы in situ.
Виртуальная бронхоскопия (ВБ ): вместо введения бронхоскопа в дыхательные пути для клинического осмотра, данные КТ грудной клетки и компьютерное программное обеспечение используются для создания изображения, похожего на бронхоскоп. Двухмерная визуализация реконструирует анатомию трахеи и бронхов и позволяет лучше понять взаимосвязь между дыхательными путями и другими тканями в грудной полости. Преимущества:Анатомические структуры и патологические изменения в бронхах можно наблюдать без необходимости проведения бронхоскопии. Недостатки:Невозможно определить доброкачественную или злокачественную ткань, и для получения образцов ткани для патологической диагностики по-прежнему требуется рутинная бронхоскопия. Техника VB в настоящее время также широко используется в клиническом преподавании и значительно улучшила навыки бронхоскопии у стажеров и младших врачей.
Бронхоскопия в лечении заболеваний дыхательных путей
2.1 Извлечение инородных тел и аномальных выделений из дыхательных путей
Вдыхаемые инородные тела встречаются в основном у детей. Если инородное тело находится в бронхе, лучше всего использовать жесткий бронхоскоп, а более мелкие инородные тела, покоящиеся в периферических сегментах или мелких бронхах, легче удалить с помощью фиброоптического бронхоскопа. Аномальные эндотрахеальные выделения, включая мокроту, гной, сгустки крови и т.д., часто связаны с нарушением сознания, кашлевым рефлексом и торможением очищения дыхательных путей у тяжелобольных пациентов, которые особенно подвержены задержке выделений в дыхательных путях, что приводит к бронхиальной обструкции, нарушению вентиляции и дыхательной недостаточности; слепое отсасывание часто не может устранить обструкцию, но прямое бронхоскопическое отсасывание имеет высокий процент успеха. Бронхоскопия может использоваться для удаления мокроты или гноя через прямую бронхоскопию. Бронхоальвеолярный лаваж также может использоваться для удаления внутрилегочных выделений и введения антиинфекционных препаратов в сторону поражения для повышения местной концентрации лекарств; альвеолярное отложение белка может лечиться путем попеременного промывания обоих легких через бронхоскопию.
2.2 Лечение опухолей трахеи и легких
При эндобронхиальных опухолях, которые блокируют основные дыхательные пути и не могут быть удалены хирургическим путем, в качестве альтернативы радиотерапии иногда может проводиться паллиативная терапия с помощью бронхоскопии. Различные методы, выполняемые через бронхоскопию, включают имплантацию трахеобронхиальных стентов, криотерапию, электрокаутеризацию, лазерную терапию, введение радиоактивных частиц и местное применение химиотерапевтических препаратов и биологических агентов, а также имплантацию частиц непосредственно в узкую стенку трахеи или экстрамуральную ткань рака легкого для брахитерапии через бронхоскоп. Брахитерапия: При некоторых злокачественных опухолях, когда пациенты уже получили высокие дозы внешнего облучения и не могут получать дальнейшую радиотерапию, в обструкцию дыхательных путей вводится брахитерапевтический катетер с радиоактивным источником для непрерывного излучения низкой энергии, чтобы убить клетки опухоли без перерыва, таким образом достигается терапевтический эффект, которого трудно достичь с помощью внешнего облучения. Лазерная бронхоскопия показана при обструктивных поражениях дыхательных путей, как доброкачественных, так и злокачественных, а также может быть использована для подготовки к установке стента.
2.3 Трансназальная интубация трахеи, ассистированная установка трахео-бронхиальных стентов
Бронхоскопия используется при состояниях, требующих эндотрахеальной интубации: если интубация затруднена, особенно при ограничении вытягивания шеи, эндотрахеальную трубку можно просунуть по диаметру трубки бронхоскопа, чтобы она служила проводником для введения в трахею и для доставки эндотрахеальной трубки в соответствующее положение. Если есть сомнения относительно положения эндотрахеальной трубки, это можно проверить с помощью бронхоскопии. После удаления трахеальной трубки бронхоскопия может использоваться для исследования повреждений трахеи, голосовых связок и голосовых связок, вызванных интубацией.
Центральный стеноз трахеи, вызванный распространенным раком легких, часто приводит к значительному нарушению дыхания и ухудшению качества жизни. Стентирование с помощью бронхоскопии может расширить суженную трахею, быстро улучшить вентиляцию, повысить качество жизни пациента и создать условия для дальнейшего лечения. Обычно используется стент для дыхательных путей из сплава никель-титана с памятью, который обладает такими преимуществами, как суперэластичность, устойчивость к износу, хорошая гистосовместимость и эффект памяти. Эндотрахеальная установка стента из сплава никель-титана с памятью через бронхоскопию для устранения локального стеноза дыхательных путей может обеспечить немедленное облегчение обструкции дыхательных путей у 90% пациентов.
2.4 Достижения в области бронхоскопической техники
Лазерная бронхоскопия: локальное воздействие лазера вызывает прижигание и разрушение опухолевой ткани, обладает высокой проникающей способностью и устраняет сужение или обструкцию, вызванную опухолевой тканью. Энергия в месте поражения зависит от количества (мощности) лазера, расстояния цели от лазерного наконечника и времени контакта. В целом, жесткий бронхоскоп более удобен для лазерного лечения, чем фиброоптический бронхоскоп, поскольку он более привлекателен и легче захватывает отрезанные фрагменты, при этом позволяет с помощью компрессии остановить кровотечение и в некоторой степени расширить дыхательные пути. Во время лазерной терапии оператор заботится о том, чтобы носить защиту для глаз, а для предотвращения ожога в дыхательных путях концентрация кислорода в дыхательных путях как можно ниже (≤ 40%). Основными осложнениями являются сильное кровотечение, пневмоторакс, эмфизема средостения, пищеводно-трахеальный свищ, обструкция мелких дыхательных путей, а также лазерная коагуляция глубоких и поверхностных сосудов, некроз тканей и прободение стенок дыхательных путей. Основные показания к лазерному лечению: (i) доброкачественная или злокачественная патология дыхательных путей, такая как злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли и воспалительные гранулемы в бронхах, сопровождающаяся сильной одышкой и неконтролируемым кашлем и хрипами; (ii) невозможность отключения от аппарата искусственной вентиляции легких из-за обструкции дыхательных путей; (iii) обструктивная пневмония; (iv) симптоматический или нереагирующий ателектаз; (v) обструкция более 50% одного главного дыхательного пути; (vi) бронхоплевральная фистула, когда традиционное лечение не помогло. Независимо от состояния, лазерная терапия противопоказана во всех случаях патологии вне дыхательных путей. Другие противопоказания к лазерному лечению включают: (i) поражения, инвазирующие околососудистую область (например, легочную артерию) с возможностью образования свища, (ii) поражения, инвазирующие пищевод с возможностью образования свища, (iii) инвазирующие средостение с возможностью образования свища, (iv) пациенты, подвергающиеся плановой операции, (v) пациенты с небольшой продолжительностью жизни и (vi) пациенты с нарушением механизмов коагуляции.
Бронхоскопическая электрохирургия и аргоновая плазмакоагуляция (APC): Как бронхоскопическая электрохирургия, так и APC подразумевают быструю коагуляцию или испарение ткани путем генерации тепла с помощью высокочастотных электрических токов, разница между ними заключается в том, что APC выполняется с помощью электрических токов, опосредованных аргоновой плазмой, без прямого контакта с тканью, поэтому APC может проникать только через несколько миллиметров ткани и больше подходит для поверхностные, обширные поражения дыхательных путей. Когда газ выходит из кончика катетера, дуга тепла высвобождается через ток, вызывая термическое повреждение и интенсивное высушивание для сокращения пораженной ткани. Поскольку дугообразное кольцо можно перемещать назад и вперед или даже сгибать, APC также подходит для манипуляций на труднодоступных участках. Бронхоскопическая электрохирургия требует прямого контакта с тканью, при этом используются различные зонды и петли в зависимости от места поражения. Показания, меры предосторожности и сопутствующие заболевания такие же, как и для других тепловых процедур, при этом концентрация кислорода в дыхательных путях должна составлять ≤40%, а осложнения могут быть такими, как кровотечение, перфорация дыхательных путей и стеноз. Пациенты могут находиться в состоянии ремиссии от нескольких недель до нескольких месяцев.
Криотерапия: Трансбронхоскопическая криотерапия — это многократное применение быстрого замораживания и медленного оттаивания, что приводит к гибели злокачественных клеток в результате кристаллизации воды вне клеток, разрушения клеток и разрыва клеточных мембран. Оксид азота или жидкий азот — это широко используемое вещество для получения низкой температуры -80 °C. Криозонды могут использоваться как для жесткой бронхоскопии, так и для фиброоптической бронхоскопии. Различные ткани имеют разную чувствительность к замораживанию, причем опухолевая ткань в легком более чувствительна к замораживанию, чем нормальная ткань легкого. Требуется повторное замораживание в той же области поражения, эффективность появляется через несколько дней, поэтому требуется повторная бронхоскопия.
Показания:Доброкачественные и злокачественные поражения дыхательных путей, видимые, более мелкие полипоидные поражения в дистальных бронхах наиболее подходят для этого вида лечения. Некоторые инородные тела дыхательных путей также подходят для криотерапии. Поражения с высокой степенью злокачественности не подходят для этой процедуры, так как ткань разрушается не сразу. При некоторых поражениях, таких как фиброзные рубцовые поражения, криотерапия неэффективна. Преимущества: простое, недорогое оборудование, с ним легче обращаться, чем с лазерной терапией.
Фотодинамическая терапия (фотодинамическая терапия): Фотодинамическая терапия включает внутривенное введение определенной дозы фотосенсибилизирующего агента с последующей бронхоскопией через определенные промежутки времени (обычно от 1 до 2 дней, часто ≤ 7 дней) для подачи определенной дозы и длины волны света на область поражения, тем самым генерируя реактивные формы кислорода и вызывая окисление соседних опухолевых клеток. Эффект от такого лечения проявляется не сразу и обычно наблюдается в течение 48 ч. Бронхоскопию часто повторяют через 1-2 дня после лечения, а при остаточных поражениях лечение может быть повторено несколько раз, если это необходимо. Показаниями к применению фотодинамической терапии являются, главным образом, облегчение состояния при поверхностных опухолях дыхательных путей, которые не подходят для хирургического вмешательства или радиотерапии, а также при обструкции дыхательных путей, вызванной злокачественными опухолями. Он показан при различных опухолях, которые уже лечились хирургическим путем, радиотерапией и химиотерапией, причем эффективность не зависит от типа клеток. Наиболее распространенным из осложнений, помимо тех, которые возникают в результате самой трахеоскопической процедуры, является светочувствительность кожи, которая может длиться до 8 недель после внутривенного введения фотосенсибилизирующего препарата, и в этот период следует избегать воздействия света. Местные осложнения включают отек дыхательных путей, некроз, сосудистые свищи трахеи из-за распада опухоли, трахеопищеводные свищи, иногда сообщалось о кровотечениях со смертельным исходом.