Недавно Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) провело комплексную оценку предыдущих исследований и разработало клинические рекомендации «Эндоскопическое лечение рака желудка и предраковых поражений», которые были опубликованы в недавнем номере журнала GastrointestEndosc.
Предраковые поражения желудка
Полипы желудка
(1) Спорадические эпителиальные полипы желудка
Эндоскопические изменения не могут быть использованы для дифференциации гистологической классификации желудочных полипов, поэтому при эндоскопическом обнаружении полипов следует проводить биопсию. Исследования показали, что подавляющее большинство эпителиальных полипов желудка — это полипы фундальных желез (ПЖ) или гиперпластические полипы. Спорадические ФГП могут быть связаны с длительным приемом ингибиторов протонной помпы, однако у пациентов с несемейным аденоматозным полипозом (FAP), у которых наблюдаются ФГП, повышенный риск развития рака отсутствует.
Напротив, гиперпластические полипы были связаны с повышенным риском канцерогенеза желудка. Гетерогенная гиперплазия и злокачественная опухоль могут встречаться у 5-19% пациентов с гиперпластическими полипами, поэтому руководства некоторых стран рекомендуют резекцию гиперпластических полипов диаметром более 0,5-1 см. Многочисленные исследования показали, что гиперпластические полипы диаметром более 1 см и верхушечные гиперпластические полипы являются факторами риска развития гетерогенной гиперплазии.
Кроме того, аденоматозные полипы могут переродиться в злокачественные опухоли. Аденоматозные полипы желудка следует удалять эндоскопически, если позволяют обстоятельства, но наблюдение за пациентами после операции показало, что частота рецидивов достигает 2,6%, а у 1,3% пациентов развивается рак желудка. По сравнению с EMR, эндоскопическая подслизистая резекция уменьшила количество рецидивов опухоли, но увеличила частоту других неблагоприятных событий.
Эндоскопию следует проводить через год после аденоматозной полипэктомии и в дальнейшем каждые 3-5 лет. Гиперпластические и аденоматозные полипы могут развиваться при инфекции HP и атрофическом гастрите, вызванном половой инфекцией, и в это время их следует удалять.
(2) Полипы желудка при FAP и синдроме Линча
Полипы желудка часто встречаются у людей с FAP, причем наиболее распространенными полипами желудка являются FGPs, которые наблюдаются у 88% детей и взрослых с FAP. Аденомы также могут возникать у пациентов с желудочным FAP и часто являются солитарными, неподвижными и располагаются в желудочном синусе. Кроме того, аденокарцинома желудка, связанная с ФГП, часто возникает у пациентов с синдромом семейного полипоза. Однако данные о риске развития рака желудка у пациентов с FAP и синдромом Линча в разных странах различны и даже противоречивы.
Метаплазия и гетеротипическая гиперплазия эпителия желудочно-кишечного тракта
Исследования показали, что у пациентов с желудочно-кишечной эпителиальной метаплазией (ЖЭМ), предраковым поражением, которое может быть связано с инфекцией HP, курением и диетой с высоким содержанием соли, риск развития рака желудка в 10 раз выше, чем в обычной популяции. Два исследования, проведенные в Великобритании, показали, что частота рака желудка у пациентов с ГИМ достигает 11% и что эндоскопическое наблюдение может помочь в раннем выявлении опухоли и улучшить показатели выживаемости.
Кроме того, у пациентов с ГИМ значительно выше риск развития рака при наличии высокого уровня гетерогенной гиперплазии (HGD). Недавнее европейское исследование показало, что если у пациентов с ГИМ обнаружена низкосортная гетерогенная гиперплазия, ЭГД следует повторить и провести биопсию несколько раз в течение 1 года, а эндоскопическое наблюдение можно приостановить, если две последовательные эндоскопии и биопсия не выявили гетерогенной гиперплазии.
ХГД может осложниться инвазивной аденокарциномой, а у 25% пациентов с ХГД аденокарцинома прогрессирует в течение одного года, поэтому пациенты с диагнозом ХГД должны подвергаться хирургическому вмешательству или эндоскопической резекции. Однако остается спорным вопрос о том, должны ли пациенты с диагнозом ВГД проходить эмпирическое лечение HP.
Пернициозная анемия
Язвенная анемия у пациентов с аденокарциномой желудка может быть связана с атрофическим гастритом типа А, а исследования показали, что риск развития язвенной анемии наиболее высок в первый год после постановки диагноза аденокарциномы желудка. Однако польза от использования эндоскопического наблюдения при пернициозной анемии остается недоказанной. Учитывая последние исследования, ASGE рекомендует проводить эндоскопию после диагностики пернициозной анемии при наличии или отсутствии симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Карциноидные опухоли желудка
Карциноидные опухоли желудка можно разделить на четыре типа: тип 1 характеризуется множественными высокодифференцированными случаями, связанными с хроническим атрофическим гастритом типа А; тип 2 характеризуется множественными высокодифференцированными случаями, связанными с синдромом Зои и формированием множественных эндокринных аденом; тип 3 характеризуется единичными высокодифференцированными диссеминированными случаями; тип 4 характеризуется единичными и плохо дифференцированными случаями.
Эндоскопическая оценка карциноидных опухолей желудка должна включать размер, количество и распределение карциноидных опухолей. Аспирация желудочной жидкости для измерения рН и быстрое исследование уровня гастрина в сыворотке крови могут быть полезны для классификации карциноидных опухолей желудка, если пациенты не принимают лекарства, влияющие на уровень гастрина. Стратегия управления включает только эндоскопическое исследование, эндоскопическую резекцию небольшого количества опухолей и хирургическое иссечение. После эндоскопического диагностирования карциноидной опухоли желудка ЭУС помогает определить глубину инвазии и, следовательно, рассмотреть возможность проведения ЭМР.
Карциноидные опухоли желудка встречаются чаще и часто имеют доброкачественное течение. 5 или 10-летняя выживаемость при карциноидных опухолях желудка 1 типа не отличается от общей популяции, а клиническое лечение включает эндоскопическое наблюдение и эндоскопическую резекцию. 2 Частота встречаемости карциноидных опухолей желудка 2 типа не отличается у мужчин и женщин, а метастазы в лимфатических узлах к моменту выявления заболевания имеются у 10-30% пациентов.
Карциноидные опухоли желудка часто выявляются на поздней стадии, и 5-летняя выживаемость часто составляет менее 50%. В связи с высокой частотой инфильтрации лимфатических узлов, при всех карциноидных опухолях желудка 3-го типа следует рассмотреть возможность хирургической резекции. Эндоскопическая резекция должна рассматриваться только в том случае, если опухоль небольшая (<1 см) и высокодифференцированная. Прогноз при карциноидных опухолях желудка 4-го типа неблагоприятный: 1-летняя выживаемость после постановки диагноза составляет всего 50%. При всех карциноидных опухолях желудка 4-го типа следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Эндоскопическое наблюдение следует проводить после хирургической или эндоскопической резекции, и некоторые эксперты рекомендуют проводить эндоскопию в идеале каждые 1-2 года. После операции на желудке Пациенты с доброкачественными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки подвержены повышенному риску развития рака желудка после проведения частичной гастрэктомии. Эндоскопические последующие исследования показали, что рак желудка возникает у 4-6% этих хирургических пациентов и что происходит процесс перехода гетерогенной гиперплазии в рак. Кроме того, исследования показали повышенный риск развития рака желудка через 15-20 лет после первоначальной операции.