Внутрипротоковые папилломы являются доброкачественными образованиями, составляя примерно 5,3% всех доброкачественных образований и около 3% солидных образований в молочной железе. В большинстве случаев отсутствуют специфические клинические проявления и признаки визуализации, и для постановки правильного диагноза часто требуется пункционная биопсия и хирургическое вмешательство, в то время как существует много разногласий по поводу патологического определения и диагностических критериев карциномы и отсутствие стандартизированных процедур лечения. Это доброкачественное поражение, и проспективных рандомизированных клинических контролируемых исследований не существует. Данные, приведенные в этой статье, основаны на результатах крупных исследований «случай-контроль» и ретроспективных исследований.
Классификация интрадуктальных папиллом молочной железы
Внутрипротоковые папилломы классифицируются на два типа на основании анатомического расположения и гистологических особенностей: центральные (солитарные) и периферические (множественные). Центральные внутрипротоковые папилломы возникают из крупных протоков, обычно под ареолой, и не затрагивают дольковые отделы терминальных протоков; периферические внутрипротоковые папилломы возникают из дольковых отделов терминальных протоков. Заболевание в основном носит центральный характер и встречается у женщин в возрасте 30-50 лет; периферические типы составляют лишь около 10% от общего числа. Термин периферическая внутрипротоковая папиллома ранее использовался для обозначения папилломатоза, но от него отказались.
I. Клинические симптомы
Центральный тип интрадуктальной папилломы обычно характеризуется односторонним унипортальным папиллярным выделением, которое часто бывает кровянистым или плазменным. У некоторых пациенток при физическом обследовании можно прощупать образование в молочной железе, в основном вокруг ареолы. При сдавливании области расположения опухоли может произойти вытекание крови или других жидкостей из соска через отверстие соответствующего молочного протока.
Когда папиллома растет скоплениями, образование иногда можно прощупать.
Вторичные результаты
1.Ультразвук.
Ультразвуковое исследование более чувствительно, чем маммография, в диагностике внутрипротоковой папилломы [5]. По классификации Американского колледжа радиологии (American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System — BI-RADS) для большинства поражений обычно используется категория 3. Часто это солидное гипоэхогенное образование с регулярным рисунком и четко очерченными границами; иногда оно может выглядеть как смешанное кистозно-солидное образование с четко очерченными границами. Папилломы, расположенные в расширенных протоках, иногда путают с внутрикапсульными узелками, но диагноз может быть подтвержден тщательным вычесыванием для выявления соседних нерасширенных молочных протоков [5]. Если присутствуют инфаркты или кальцификаты, или если множественные поражения распределены по скоплениям, классификация BI-RADS может быть категории 4 или выше.
2. Маммограмма.
Можно увидеть круглую или овоидную, четко очерченную тень изолированного образования, обычно расположенную вокруг ареолы. По периферии нет структурных нарушений, а иногда вокруг массы наблюдается прозрачный ореол. Примерно в 25% папиллом внутри образования могут присутствовать микрокальцификаты или крупные кальцификаты[6]. Когда внутри папилломы присутствует склероз или инфаркт, это может вызвать структурные нарушения, которые иногда легко спутать с инвазивной карциномой[7]. Более мелкие внутрипротоковые папилломы центрального типа часто не обнаруживаются положительно при маммографии. Периферические папилломы часто не показывают никаких аномальных изменений на маммограммах, а некоторые могут показывать периферические микрокальцификации или множественные небольшие узелки.
3. МРТ.
МРТ обладает высокой чувствительностью для диагностики папиллярных поражений. Он более ценен для оценки периферических поражений, будь то для определения степени хирургического иссечения перед операцией или для обнаружения поражений, которые не могут быть выявлены с помощью ультразвука [8]. Папилломы могут выглядеть как четко очерченные изображения с высоким уровнем сигнала. Более крупные очаги могут иметь неровные границы и быстрое контрастное усиление. Оценка кривой усиления обычно не имеет смысла [8].
4. Цитология папиллярного переполнения.
Цитологические мазки из сосочковых разрастаний дают информацию о нормальных, неоднородных или злокачественных поражениях, но их коэффициент позитивности для диагностики папилломы низок. Морфологические особенности папиллом иногда напоминают клетки карциномы низкого класса, и тогда для дальнейшего уточнения диагноза требуется биопсия ткани [9].
5. Дуктография молочной железы.
При селективной маммографии протоков молочной железы гладкие круглые дефекты заполнения протоков видны примерно в 90% случаев, или могут быть видны резкие разрывы протоков молочной железы с гладкими вогнутыми концами, а также извилистые, расширенные протоки. Проксимальные протоки могут быть заметно расширены на отрезанном конце или в области дефекта наполнения. В более крупных интрадуктальных папилломах поражение может выглядеть как расширенный кистозный проток с гладкими стенками и дольчатым дефектом наполнения между ними.
6. дуктоскопия молочной железы.
Микроскопический вид интрадуктальной папилломы представляет собой красную или бледно-красную и красную, желтую и белую значительную занятость в протоке, с гладкой или мелкозернистой поверхностью, которая может двигаться вперед и назад в пределах просвета в небольшой степени, с гладкой и эластичной окружающей стенкой протока. Дуктальный лаваж может быть выполнен при прямой визуализации через дуктоскоп или для интраоперационного наведения на более глубокие поражения в протоковой системе [10]. Промывание протоков после дуктоскопии может привести к значительному увеличению количества протоковых эпителиальных клеток в промывной жидкости по сравнению с прямым сбором выделений из соска для цитологической диагностики [11].
Диагностика и дифференциальная диагностика интрадуктальной папилломы молочной железы
I. Диагноз
Клинический диагноз должен включать анамнез, клиническую картину, физикальное обследование, а также ультразвуковое исследование и маммографию. Хотя при этом заболевании часто отсутствуют специфические визуализационные признаки, обычная информация о визуализации может помочь в дифференциальной диагностике. В случаях, когда основным проявлением является образование, гистопатологический диагноз может быть поставлен с помощью пункции полых игл под контролем УЗИ для получения ткани. В случаях, когда выделения из сосков являются основным проявлением, может быть проведено дополнительное цитологическое исследование выделений из сосков, дуктоскопия или маммография.
Роль МРТ в оценке папиллярных поражений остается противоречивой [12]. МРТ показана пациентам с ультразвуковыми данными о расширенных протоках диаметром >3 мм, предыдущей историей папилломы, семейной историей рака молочной железы или подозрением на периферическую внутрипротоковую папиллому. Дуктография молочной железы — это инвазивный тест, который имеет ограничения в обнаружении поражений и может использоваться по усмотрению [3,13].
Пункционная биопсия часто помогает в диагностике внутрипротоковых папиллом. Тонкоигольная аспирация значительно менее точна, чем грубоигольная, для диагностики злокачественных образований и иногда дает ложноположительные результаты, особенно при наличии склерозирующих папиллярных образований. Точность грубой игольной аспирации для диагностики злокачественных образований составляет приблизительно 84% [14] и не является полной заменой хирургической биопсии [15,16,17]. Результаты мета-анализа, включавшего 34 исследования с 2236 случаями, показали, что 346 случаев, диагностированных как незлокачественные папиллярные поражения при аспирации полой иглой, оказались злокачественными во время последующего хирургического иссечения, что составляет 15,7% [18].
II. Гистопатологические особенности
Как центральные, так и периферические внутрипротоковые папилломы характеризуются плотными и ветвящимися структурами, состоящими из фиброваскулярных аксонов, одного слоя миоэпителиальных клеток и вышележащих эпителиальных клеток. Миоэпителиальные клетки обычно малозаметны, и подтвердить их наличие помогает иммуногистохимическое окрашивание с использованием маркеров миоэпителиальных клеток, таких как тяжелая цепь миозина гладких мышц, кальмодулин и p63. Эпителиальный компонент состоит из одного слоя кубовидных, столбчатых клеток и может сопровождаться очагами протоковой гиперплазии общего типа.
Кровоизлияние или инфаркт могут быть вторичными по отношению к пункционной биопсии или перекруту фиброваскулярной оси. Мезенхимальный фиброз встречается часто и в обширных случаях может скрывать папиллярные структуры; это поражение когда-то было известно как склерозирующая папиллома, подтип протоковой аденомы. Эпителиальное гнездо может быть встроено в фиброзную область, напоминая инвазивную карциному, а сохранение миоэпителиального слоя подтверждает ее доброкачественную природу. Протоки, в которых расположены папилломы, обычно расширены и могут служить подсказкой о наличии папилломатозных поражений в образцах биопсии или эксцизии.
Дифференциальный диагноз
Интрадуктальную папиллому молочной железы необходимо дифференцировать от следующих заболеваний
1. Фиброаденома.
Твердые папилломы необходимо отличать от фиброаденом. Фиброаденомы можно прощупать при физическом обследовании, если они большие и поверхностные. УЗИ в основном показывает гипоэхогенную массу с четкими границами и правильной морфологией, иногда с наличием небольших долей, и классификацией BI-RADS от 2 до 3 категории. На маммограммах может наблюдаться регулярная картина с четкими границами одинаковых или слегка плотных образований, а классификация BI-RADS в основном относится к категории 3.
2. другие внутрипротоковые папиллярные поражения.
По сравнению с внутрипротоковой папилломой, другие внутрипротоковые папиллярные поражения (например, внутрипротоковая папиллома с атипичной гиперплазией или протоковая карцинома in situ, папиллярная протоковая карцинома in situ, инкапсулированная папиллярная карцинома, солидная папиллярная карцинома) не обладают специфичностью клинической картины и признаков визуализации и требуют гистопатологии для подтверждения диагноза (см. четвертое издание классификации опухолей молочной железы ВОЗ, выпущенное в 2012 году). Если внутри папилломы присутствует склероз или инфаркт, классификация визуализации BI-RADS может достигать категории 4C или 5, что затрудняет ее дифференциацию от злокачественного поражения. Когда папилломы ассоциируются с микрокальцификатами, их злокачественность также может увеличиваться.
Существует два способа определения папилломы с атипичной гиперплазией и карциномы in situ, и спорным является вопрос, какой из них использовать. Во-первых, папиллома с атипичной протоковой эпителиальной пролиферацией ≤3 мм считается атипичной внутрипротоковой папилломой, а если >3 мм, то ставится диагноз внутрипротоковой папилломы с внутрипротоковой карциномой. Во-вторых, в качестве диагностического порога используется 30% степень атипичной гиперплазии [23]. В настоящее время ВОЗ рекомендует для дифференциации первый метод.
Хирургическое лечение интрадуктальной папилломы молочной железы
Все поражения, диагностированные как внутрипротоковая папиллома, особенно периферическая внутрипротоковая папиллома и внутрипротоковая папиллома с геморрагическими выделениями, должны регулярно лечиться путем сегментарной резекции, включая пораженный проток. Для доброкачественных папиллом, которые являются одиночными и не связаны с выделениями из соска, более половины участвующих экспертов рекомендуют открытое хирургическое иссечение; в оборудованных больницах полное иссечение также может быть выполнено с помощью системы вакуумной биопсии под ультразвуковым наведением. Интраоперационная локализация с помощью маммографии также может быть использована для направления открытой операции или прямого иссечения внутрипротоковых папиллом. В случаях, когда множественные поражения затрагивают всю молочную железу, более 90% экспертов, участвовавших в обсуждении, высказались за тотальную мастэктомию + реконструкцию молочной железы; таким образом, тотальная мастэктомия или тотальная мастэктомия + реконструкция молочной железы могут быть рассмотрены по мере необходимости. Если интраоперационная или послеоперационная патология диагностирует злокачественную внутрипротоковую папиллому, соблюдаются принципы лечения рака молочной железы.
Прогноз интрадуктальной папилломы молочной железы.
Периферические внутрипротоковые папилломы и папилломы с атипичными поражениями имеют повышенный риск развития вторичного рака молочной железы.