I. Обзор рака желудка
Рак желудка является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, и по уровню заболеваемости занимает первое место среди всех видов опухолей в Китае. Уровень заболеваемости раком желудка в Китае самый высокий на северо-западе Китая, за ним следуют северо-восток Китая и Внутренняя Монголия, затем восточный Китай и побережье, и самый низкий на юге и юго-западе Китая, и около 170 000 человек умирают от рака желудка каждый год, что составляет почти 1/4 всех смертей от злокачественных опухолей.
Причины возникновения рака желудка неизвестны и могут быть связаны с целым рядом факторов, таких как привычки образа жизни, диета, факторы окружающей среды, генетические качества и психические факторы, а также хронический гастрит, полипы желудка, аномальная гиперплазия слизистой желудка и кишечная эпителиальная метаплазия, послеоперационный остаток желудка и длительная инфекция Helicobacter pylori (HP). . Рак желудка может возникнуть в любой части желудка, но чаще всего встречается в области синусов, особенно со стороны желудочной чашечки. В зависимости от глубины инфильтрации раковой ткани различают раннюю стадию рака желудка и прогрессирующий рак желудка (средняя и поздняя стадии рака желудка).
Ранние симптомы рака желудка часто не очевидны, например, неуловимый дискомфорт в верхней части живота, неясные боли, отрыжка, повышенная кислотность, потеря аппетита, легкая анемия и другие симптомы, похожие на гастродуоденальную язву или хронический гастрит. У некоторых пациентов боль уменьшается или снимается обезболивающими, противоязвенными препаратами или изменением рациона питания, и часто игнорируется без дальнейшего обследования. По мере прогрессирования заболевания симптомы желудка постепенно становятся более очевидными, например, боль в верхней части живота, потеря аппетита, истощение, потеря веса и анемия.
На поздних стадиях рак часто метастазирует, что приводит к образованию образований в брюшной полости, увеличению левых надключичных лимфатических узлов, черному стулу, асциту и сильному истощению. Поскольку рак желудка очень распространен и опасен в Китае, а исследования показали, что его причины связаны с пищевыми привычками и заболеваниями желудка, очень важно понять основные знания о раке желудка для его профилактики и лечения.
Этиология
В настоящее время считается, что следующие факторы связаны с возникновением рака желудка.
(i) Экологические факторы
Значительные различия в показателях заболеваемости в разных странах и регионах указывают на то, что они связаны с факторами окружающей среды, наиболее важными из которых являются факторы питания. Чрезмерное потребление соли, соленые продукты с высоким содержанием соли, копченая рыба и продукты, содержащие нитрозамины, связаны с развитием рака желудка, а также заплесневелые продукты с высоким содержанием грибковых токсинов и обработанный рис, покрытый тальком. Существуют также исследования, показывающие, что рак желудка связан с дисбалансом питательных веществ.
(b) Генетические факторы: в некоторых семьях заболеваемость раком желудка выше. Заболеваемость раком желудка у родственников пациентов с раком желудка в четыре раза выше, чем у обычных людей. По некоторым данным, рак желудка чаще возникает у людей с группой крови А, чем у людей с группой крови О.
(iii) Иммунные факторы Заболеваемость раком желудка выше у людей с низкой иммунной функцией.
(iv) Предраковые изменения Предраковые изменения относятся к определенным поражениям с сильной тенденцией к злокачественному перерождению, которые могут перерасти в рак желудка, если их не лечить. Предраковые изменения включают предраковые состояния и предраковые поражения.
1. предраковые состояния желудка
(1) Хронический атрофический гастрит: существует значительная положительная корреляция между хроническим атрофическим гастритом и заболеваемостью раком желудка.
(2) Пернициозная анемия: рак желудка возникает у 10% пациентов с пернициозной анемией, и частота рака желудка в 5-10 раз выше, чем у нормального населения.
(3) Полипы желудка: хотя аденоматозные или ворсинчатые полипы не составляют большой доли полипов желудка, частота рака составляет от 15% до 40%. Частота рака еще выше у тех, чей диаметр превышает 2 см. Гиперпластические полипы встречаются часто, но частота рака составляет всего 1%.
(4) Остаток желудка: рак, возникающий в остатке желудка после операции по поводу доброкачественных поражений желудка, называется раком остатка желудка. Заболеваемость значительно возрастает после операций на желудке, особенно начиная с 10 лет после операции.
(5) Доброкачественная язва желудка: Язва желудка сама по себе не является предраковым состоянием. Вместо этого слизистая оболочка по краю язвы подвержена кишечной эпителиальной метаплазии и злокачественному перерождению.
(6) Гигантская болезнь слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие): утечка сывороточного белка через гигантскую слизистую оболочку желудка, клиническая гипопротеинемия и отек, около 10% могут стать раковыми.
2. предраковые поражения желудка
(1) Анапластическая гиперплазия и интерстициальные поражения: первая также известна как атипичная гиперплазия, которая представляет собой обратимую патологическую клеточную пролиферацию, вызванную хроническим воспалением, и в ряде случаев не является канцерогенной. Первая также известна как анаплазия — обратимая патологическая клеточная пролиферация, вызванная хроническим воспалением.
(2) Кишечная метаплазия: существует два типа: тип тонкой кишки и тип толстой кишки. Тип тонкой кишки (полный тип) имеет характеристики слизистой оболочки тонкой кишки и лучше дифференцируется. Тип толстой кишки (неполный) похож на слизистую толстой кишки и может быть разделен на два подтипа: тип IIa, который может секретировать несульфатированный муцин; тип IIb, который может секретировать сульфатированный муцин, и этот тип тесно связан с возникновением рака желудка.
Классификация и стадирование рака желудка
Стадирование рака желудка
(Более половины из них приходится на синус, малую кривизну, переднюю и заднюю стенки желудка, затем на кардию, и относительно меньше — на тело желудка.
(II) Специфическая морфологическая классификация
1. Ранний рак желудка Независимо от степени, ранние поражения ограничиваются слизистой и подслизистой оболочкой. Его можно разделить на три типа: повышенный тип (тип полипа), поверхностный тип (тип гастрита) и пониженный тип (тип язвы). Тип II подразделяется на три подтипа: IIa (приподнятый поверхностный тип), IIb (плоский поверхностный тип) и IIc (вдавленный поверхностный тип). Каждый из этих типов можно комбинировать различными способами. Например, IIc+IIa, IIc+III и т.д. Ранний рак желудка диаметром 5-10 мм называется малым раком желудка, а рак желудка диаметром <5 мм - микрораком желудка. Как ранний рак желудка, так и прогрессирующий рак желудка могут проявляться кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, часто в виде черного стула. У небольшого числа больных ранним раком желудка могут наблюдаться легкие симптомы кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, т.е. черный стул или постоянная положительная оккультная кровь в стуле. 2.Рак желудка средней и поздней стадии, также известный как прогрессирующий рак желудка, с раковыми поражениями, инвазирующими мышечный слой или весь слой, часто с метастазами. (1) Тип Mycosis fungoides (или полипоподобный тип): составляет около 1/4 случаев прогрессирующего рака желудка, рак ограничен и растет в основном в полость в виде узелков или полипов, с шероховатой поверхностью, как у цветной капусты, с центральной эрозией и изъязвлением, также известный как узелковый тип Mycosis fungoides. Если рак дисковидный, с приподнятыми краями и центральной язвой, он называется дисковидный микоз фунгоидес. Опухоль, выступающая из задней стенки малой кривизны желудочного синуса, слегка дольчатая, с неровной зернистой поверхностью и везикулами. Основание припухлости слегка узкое и субтибиальное, без явной инфильтрации окружающей слизистой оболочки (2) Язвенный тип: на него приходится около 1/4 распространенного рака желудка, и он подразделяется на ограниченный язвенный тип и инфильтрированный язвенный тип, первый характеризуется ограниченным, дисковидным раком с центральным некрозом. Первая характеризуется ограниченным, дисковидным раком с центральным некрозом, часто с большой и глубокой язвой; основание язвы обычно неровное, с приподнятым краем в форме дайки или кратера, рак проникает глубже, часто с кровотечением и перфорацией. Инфильтративно-язвенный тип характеризуется инфильтративным ростом рака, часто образуя массу с очевидной окружающей и глубокой инфильтрацией и центральным некрозом с образованием язвы, которая часто вторгается в плазматическую мембрану или раньше метастазирует в лимфатические узлы. (3) Инфильтративный тип: Этот тип также делится на два типа, первый - ограниченный инфильтративный тип, при котором раковая ткань проникает во все слои желудочной стенки, в основном ограничиваясь желудочным синусом, инфильтрированная желудочная стенка утолщается и твердеет, а морщинистая стенка исчезает, в основном без явных язв и узлов. Если инфильтрат ограничивается частью желудка, его называют "ограниченным инфильтративным типом". Другой тип - диффузный инфильтративный тип, также известный как кожистый желудок, при котором раковая ткань распространяется под слизистой, захватывая все слои и обширность, делая полость желудка меньше, а стенку желудка толще и жестче, в то время как слизистая может все еще существовать, и могут наблюдаться застой и отек без изъязвления. (4) Смешанный тип: сосуществуют два или более из вышеперечисленных типов поражения. (5) Множественные карциномы: раковые ткани многоочаговые и не связаны друг с другом. Например, к этому типу может относиться рак желудка, возникающий на основе атрофического гастрита, который чаще всего локализуется в верхней части желудка. (iii) Типирование тканей В соответствии со структурой ткани существует 4 типа. (1) Аденокарцинома: включает папиллярную, тубулярную и муцинозную аденокарциному, которые в зависимости от степени дифференцировки делятся на три типа: высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и плохо дифференцированную; ②Недифференцированная карцинома; (iii) Муцинозная карцинома (т.е. индолентноклеточная карцинома); ④Специальные типы карциномы: включая аденосквамозную карциному, плоскоклеточную карциному, карциноидную карциному и др. Существует два типа карциномы в зависимости от их гистогенеза. (1) Кишечный тип: карцинома возникает из эпителия кишечных желез, ткань карциномы хорошо дифференцирована, а гигантская форма в основном миксоидная; (ii) Желудочный тип: рак возникает из внутренней слизистой оболочки желудка, включая недифференцированную и муциновую карциному, раковая ткань плохо дифференцирована, а гигантская форма в основном язвенная и диффузно-инфильтративная. (IV) Метастатические пути 1.Прямое распространение Инфильтрирующий рак желудка может развиваться непосредственно по слизистой оболочке или плазматической мембране в стенку желудка, пищевод или двенадцатиперстную кишку. Как только рак вторгается в плазматическую мембрану, он легко проникает в окружающие соседние органы или ткани, такие как печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, тощая кишка, диафрагма, большой сальник и брюшная стенка. Когда раковые клетки отсеиваются, они также могут поселиться в брюшной полости, тазу, яичниках, прямой кишке и мочевом пузыре. На метастазы в лимфатические узлы приходится 70% метастазов рака желудка. Рак в нижней части желудка часто метастазирует в лимфатические узлы под пилорусом, под желудком и рядом с артерией целиакии, а рак в верхней части часто метастазирует в лимфатические узлы рядом с поджелудочной железой, рядом с кардией и верхней частью желудка. Прогрессирующий рак может метастазировать в периаортальные и наддиафрагмальные лимфатические узлы. Поскольку брюшные лимфатические узлы находятся в прямом сообщении с грудным протоком, они могут метастазировать в левый надключичный лимфатический узел. 3.Метастазирование по кровотоку Раковые клетки могут быть обнаружены в периферической крови некоторых пациентов, и могут метастазировать в печень через воротную вену, достигать легких, костей, почек, мозга, менингов, селезенки, кожи и т.д. Два метода стадирования рака желудка Основными системами стадирования рака желудка являются 6-е издание метода стадирования UICC/TNM и 13-е издание японского метода стадирования рака желудка, называемого методом стадирования JGCA. 1.1 Стадирование UICC/TNM Стадирование UICC/TNM пересматривалось относительно редко, последней версией является 6-е издание (2002 г.) Система UICC/TNM - это чисто клиническое стадирование, при котором стадия заболевания должна быть определена до начала лечения. Однако в случае рака желудка хирургические результаты необходимы для стадирования, поскольку основные прогностические факторы могут быть определены только после операции. В системе UICC/TNM в качестве критериев стадирования используются степень инфильтрации стенки желудка (T), наличие метастатических перигастральных лимфатических узлов вблизи первичного поражения (N) и наличие отдаленных метастазов (M), включая лимфатические узлы за пределами перигастральной области. Стадия N определяется при наличии минимум 15 метастазов. В самой последней версии градации TNM (2002, 6-е издание) подгруппы pT2 pT2a и pT2b отнесены к подгруппам pT2b, что означает локализацию в мышечном и подплазменном слоях, соответственно. Это эквивалентно методу стадирования JGCA для T2MP и T2SS. 1.2 Японский метод стадирования 1-е издание спецификации Японского общества по изучению рака желудка (JGSC) для изучения рака желудка было опубликовано в 1962 году. Стадирование состоит из степени инфильтрации плазматического мембранного слоя (S стадия), места вовлечения лимфатических узлов в зависимости от расположения первичного очага (N стадия), а также степени и расположения отдаленных метастазов (M, H и P стадии соответствуют отдаленным метастазам, болезни печени и брюшины соответственно). В своем 12-м издании общая спецификация изменила S-стадию на Т-стадию, что соответствует Т-стадии системы UICC. Метод стадирования JGCA последовательно нумерует все регионарные лимфатические узлы и делит их на 3 страты в соответствии с расположением первичной опухоли. Такая тщательная градация лимфатических узлов проводится для принятия хирургических решений о степени и месте диссекции лимфатических узлов, чтобы можно было удалить все лимфатические узлы, которые могут быть вовлечены в процесс, исходя из расположения первичного рака желудка и глубины инфильтрации. В последней версии метода стадирования JGCA произошло много изменений, таких как правила для EMR, стадирование остаточного рака желудка, а также тот факт, что цитология брюшины была включена в стадирование. С хирургической точки зрения, наиболее важным изменением в последней версии является пересмотр стадирования лимфатических узлов, где группа лимфатических узлов была изменена с прежних 4 уровней (N1 - N4) на 3 уровня (N1 - N3), на основании детального изучения эффекта клиренса различных занимающих лимфатических узлов при различном расположении опухолей в желудке. Некоторые перигастральные лимфатические узлы при определенных локализациях опухоли больше не классифицируются как регионарные лимфатические узлы, а как места отдаленных метастазов (М), поскольку вовлечение этих лимфатических узлов встречается редко и, если оно происходит, указывает на плохой прогноз.1 Примером может служить вовлечение лимфатических узлов группы 2 (левая область кардии) при раке желудочного синуса. В настоящее время резекция D2 может быть стандартным хирургическим лечением прогрессирующего рака желудка. Резекция D3 является исследовательским методом лечения и не является стандартом лечения.