Гиперплазия молочной железы — распространенное заболевание в хирургии молочной железы, составляющее более 80% амбулаторных пациентов по специальности «молочная железа» и существенно влияющее на здоровье женщин. Мастоцитоз, также известный как дисплазия, в зарубежных странах чаще всего называют кистозной гиперплазией молочной железы, в то время как у китайских женщин среди почти 10 000 случаев мастоцитоза только у 3% кисты видны невооруженным глазом, только у 20% кисты видны под микроскопом, и только у 9% кисты являются основным проявлением мастоцитоза. Поэтому было предложено дать этому заболеванию официальное название «мастоцитоз».
I. Патофизиология мастоцитоза
Развитие и изменения молочных желез у нормальных женщин регулируются половыми гормонами, а их железы и интерстиций повторяют процесс гиперплазии и омоложения в ответ на половые гормональные изменения женского цикла (менструального цикла). Во время фолликулярной фазы действие эстрогена вызывает пролиферацию терминальных протоковых и фолликулярных эпителиальных клеток в молочных железах, увеличение синтеза ДНК и митоза, пролиферацию интерстициальных клеток и задержку воды; во время лютеиновой фазы эстроген и прогестерон действуют вместе, способствуя образованию протоковых и фолликулярных структур в нормальных дольках молочной железы, в то время как прогестерон регулирует и антагонизирует некоторые эффекты эстрогена, ингибирует митотическое деление клеток и ослабляет интерстициальную реакцию путем В конце лютеиновой фазы эпителиальные клетки железистых фолликулов высоко дифференцированы, и в ответ на базальный уровень пролактина железистые дольки могут вырабатывать и выделять небольшое количество жидкости; во время менструальной фазы секреция половых гормонов снижается из-за торможения обратной связи гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, а с началом менструального цикла протоково-альвеолярные структуры молочной железы восстанавливаются из-за потери поддержки эстрогена. Протоково-альвеолярные структуры реверсируют из-за потери поддержки эстрогена. Этот цикл повторяется для поддержания нормальной структуры и функции молочной железы.
У женщин детородного возраста различные причины дисфункции яичников приводят к преобладанию эстрогена в менструальном цикле и абсолютному или относительному недостатку прогестерона, или относительно укороченной лютеиновой фазе, оставляя ткань молочной железы под влиянием эстрогена в течение длительного периода времени, что приводит к чрезмерной гиперплазии и неполному восстановлению нормальной структуры молочной железы, приводя к развитию заболевания. У пациенток может быть значительно выше нормального уровень эстрадиола в плазме во время фолликулярной фазы, ниже концентрация прогестерона в плазме во время лютеиновой фазы, нормальный или повышенный эстроген и ниже нормы концентрация прогестерона во время лютеиновой фазы, которая может быть снижена до 1/3 от нормальной или иметь укороченную лютеиновую фазу. У некоторых пациенток могут быть нарушения менструального цикла или предшествующие заболевания яичников или матки. После менопаузы выработка гормонов яичниками резко снижается, дольковая структура молочной железы атрофируется и замещается жировой и соединительной тканью, остаются только крупные протоки, часто с заметным увеличением груди. Однако, если после менопаузы применяется заместительная терапия эстрогенами, недостаток координации прогестерона может легко привести к гиперплазии протокового эпителия молочной железы.
Характеристики поражений при мастоцитозе варьируются на разных стадиях заболевания, приводя к разнообразным патологическим гистологическим изменениям, основной процесс которых заключается в следующем
Начальная стадия: сначала возникает субэпителиальная стромальная реакция, отек соединительной ткани, гиперплазия фибробластов, и в типичных случаях паренхимальный объем молочной железы может увеличиться до 15% в конце лютеиновой фазы, при этом пациентка испытывает предменструальное нагрубание и боль в молочных железах. За этим следует пролиферация железистых эпителиальных клеток в дольках молочной железы, которая может быть секреторной. Если дисфункция яичников восстанавливается, гистологические изменения могут полностью вернуться к норме.
Прогрессирующая стадия: лобулярная гиперплазия развивается дальше, дольки увеличиваются или даже сливаются друг с другом, что приводит к неравномерности и деформации долек. Некоторые дольки нарушены разрастанием фиброзной ткани, а протоки в некоторых областях увеличены, плотные и сжатые, с гиперплазией фиброзной ткани и аденомоподобными изменениями, которые при клиническом осмотре легко спутать с опухолями молочной железы. Некоторые протоки могут выглядеть как небольшие, диффузные кисты из-за скопления жидкости в протоках, что также известно как фиброкистозная гиперплазия.
В хронической фазе протоково-альвеолярная система атрофируется и затвердевает, поскольку фиброзная ткань сдавливает кровеносные сосуды, а оставшиеся протоки или альвеолы могут расшириться. Часто встречается гиперплазия эпителиальных клеток в фиброзной ткани, окружающей расширенные протоки. Некоторые проявляются в виде изолированных больших кист.
Важно отметить, что эти процессы часто четко не разделены и что в очаге поражения могут присутствовать как прогрессивные, так и дегенеративные изменения, что приводит к гистологическим проявлениям плеоморфных изменений с преобладанием той или иной формы.
Взаимосвязь между гиперплазией молочной железы и раком молочной железы
Установленные клинические, патологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что карцинома доброкачественной молочной железы является важной причиной развития рака молочной железы, механизм которого пока не ясен. Мастоцитоз является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний молочной железы, и его связь с раком молочной железы была оценена давно. Еще в середине прошлого века многие ученые предположили, что кистозная гиперплазия молочной железы связана с раком молочной железы, основываясь на результатах исследований сосуществования и клинических ретроспективных исследований паранеопластических поражений. К наиболее важным из этих публикаций относятся Duppont и Page et al. 1985 года в журнале New England Journal of Medicine, где были опубликованы результаты более чем 10 000 случаев, наблюдавшихся в течение 17,5 лет. Их выводы ясно показывают, что: 1. вероятность возникновения рака при таких поражениях, как кистозная болезнь, расширение протоков, склерозирующая аденопатия, склероз и фиброаденоматоз, невелика; 2. результаты биопсии, выявившие легкую эпителиальную гиперплазию и гиперплазию потовых желез, незначительны в возрасте до 45 лет; и 3. частота атипичной гиперпластической карциномы молочной железы увеличивается в 4,7 раза по сравнению с контролем, а при наличии семейной истории рака молочной железы частота рака молочной железы увеличивается почти в 10 раз. Была подтверждена связь между эпителиальной гиперплазией и атипичной гиперплазией молочной железы и возникновением рака молочной железы. Затем последовало дальнейшее сравнение женщин с определенными биопсией поражениями различной патоморфологии с женщинами того же возраста, которым не проводилась биопсия молочной железы, используя в качестве уровня риска частоту прогрессирования до инвазивного рака молочной железы в течение 10-20 лет наблюдения. Кистозная гиперплазия молочной железы была классифицирована по гистологическому типу на кисты, гиперплазию потовых желез, аденопатию, склерозирующую аденопатию, воспаление, кальцификацию, внутрипротоковую папиллому и/или эпителиальную гиперплазию. Непролиферативные поражения, такие как кисты, гиперплазия потовых желез, аденопатия, склерозирующая аденопатия или воспаление, не имели повышенного риска развития рака молочной железы по сравнению с общей популяцией; лица с протоковой эпителиальной гиперплазией без атипичной гиперплазии включали в себя У лиц с нормальной, умеренной гиперплазией риск был слабо повышен (в 1,5-2 раза выше риска рака молочной железы в контрольной группе); у лиц с эпителиальной атипией, включая протоковую и дольковую атипию, риск был токсически повышен (в 4-5 раз выше риска рака молочной железы в контрольной группе); а у лиц с карциномой in situ, включая дольковую и протоковую карциному in situ, риск инвазивной карциномы был высоко повышен (в 4-5 раз выше риска рака молочной железы в контрольной группе). (в 8-10 раз выше риск развития рака груди в контрольной группе). Была уточнена взаимосвязь между доброкачественной карциномой и атипичной гиперплазией, с прогрессией нормальные эпителиальные клетки молочной железы — общие пролиферирующие эпителиальные клетки — атипичные пролиферирующие эпителиальные клетки. карцинома in situ — инвазивная карцинома.
Клиническая картина и диагностика мастоцитоза
Пациенты — это в основном женщины детородного возраста, с большей частотой встречаемости в 30-40 лет. Основными проявлениями являются боль в груди, боль при надавливании, ограниченное уплотнение железы или образование массы. Первоначальное проявление может быть в одной груди, в основном в верхнем наружном квадранте груди, а затем прогрессирует до мультифокальной картины, которая может развиться в обеих грудях. Течение заболевания часто длительное и вначале связано с менструацией, причем боль усиливается перед менструацией и постепенно уменьшается после нее. У некоторых пациенток могут быть выделения из сосков, в основном из нескольких протоков молочной железы на двух сторонах, которые могут быть водянистыми, желто-плазменными, молочными или мутными, и их следует дифференцировать от выделений из сосков, вызванных раком молочной железы или внутрипротоковой папилломой. У 40-60% пациенток наблюдаются нерегулярные менструации, ранние менструации, дисменорея, обильные менструации или кисты яичников. Кроме того, у большинства пациентов боль в груди часто провоцируется и усугубляется бурными психологическими и эмоциональными изменениями, такими как ссоры и гнев. После менопаузы молочные железы атрофируются и постепенно замещаются жировой тканью, а симптомы и признаки могут быть облегчены у большинства пациенток.
Клинические диагностические критерии мастоцитоза не унифицированы. В настоящее время женщинам со значительной болью в молочной железе, уплотнением молочной железы в виде комка или с множественными протоковыми наложениями сосков обычно ставят диагноз мастоцитоза. Дополнительные исследования используются для дальнейшего уточнения диагноза и включают цветное УЗИ, маммографию и селективную протоковую маммографию, а также, по желанию, фиброоптическую дуктоскопию для пациенток с выделениями из сосков. Патологическая пункционная биопсия проводится при подозрительных поражениях, чтобы исключить рак молочной железы. Патоморфологический диагноз мастоцитоза остается золотым стандартом клинической диагностики. Следует отметить, что у женщин старше 40 лет, особенно с ограниченным уплотнением молочной железы или изменениями, напоминающими шишки, диагноз мастоцитоза не может быть поставлен легко и требует проведения вышеуказанных тестов для исключения рака молочной железы до постановки диагноза мастоцитоза.
Лечение мастоцитоза
Лечение мастоцитоза включает следующие четыре аспекта: 1) психотерапия; 2) медикаментозное лечение; 3) хирургическое вмешательство; 4) последующее наблюдение.
1. Психотерапия Традиционно считается, что у женщин с болью в груди часто наблюдаются невротические проявления. Некоторым пациентам с легкой болью в груди, у которых нет явных признаков, но они проявляют сильную нервозность, может быть назначено психологическое успокаивающее лечение. Такие пациентки часто придают большое значение заболеванию молочной железы и часто сомневаются, есть ли у них рак молочной железы. Таким пациентам следует посоветовать сдерживать свои эмоции, больше бывать на свежем воздухе и участвовать в общественной деятельности, сохранять спокойную психологию, научиться психологической саморегуляции и, при необходимости, получать лекарства, регулирующие функцию растительного нерва.
2. Фармакологическое лечение Клинически пациенткам с гиперплазией молочной железы назначается целенаправленное и активное лечение различных заболеваний, а также ведется тщательное наблюдение и контроль с целью профилактики и выявления рака молочной железы на ранней стадии. Часто используемые препараты включают следующие категории.
(1) Традиционная китайская медицина: Основные виды китайской медицины для лечения мастоцитоза включают застой печени, застой флегмы и крови, недостаточность печени и почек, дисбаланс смыва. Китайские травяные лекарства и патентованные препараты для лечения этого заболевания включают те, которые регулируют промывание печени, снимают депрессию, оживляют кровообращение и устраняют застой крови, смягчают и расправляют узлы, успокаивают сухожилия и каналы, расправляют узлы и снимают боль и т.д. Применение этих лекарств часто эффективно в зависимости от конкретных условий пациента.
(2) Витамины: витамины A, B, C и E защищают печень и улучшают ее функцию, тем самым улучшая метаболизм эстрогена. Ретиноевая кислота является индуктором роста и дифференцировки эпителиальных клеток и полезна для предотвращения развития рака молочной железы. Витамин Е предотвращает перекисное окисление важных клеточных компонентов и играет важную роль в поддержании нормальной функции эпителиальных клеток. В настоящее время витамины часто используются в качестве вспомогательных средств при лечении мастоцитоза, однако есть сведения, что их эффективность не выше, чем у плацебо.
(3) Гормональные препараты: 1) Триамцинолон обладает эстрогеноподобной активностью и действует как конкурентный агент для эстрадиола, конкурируя за эстрогеновые рецепторы клеток-мишеней и делая эстроген неактивным на клетках-мишенях, не влияя на уровень эстрогена в плазме. Оказывает ингибирующее действие на рост атипичных гиперпластических клеток в молочной железе и эффективен при мастоцитозе. Однако он может вызывать нарушения менструального цикла и усиление выделений из влагалища и должен применяться под наблюдением врача. 2) Бромокриптин — полусинтетическое производное алкалоида спорыньи с допаминовой активностью. Он может ингибировать синтез и высвобождение пролактина и может действовать непосредственно на переднюю долю гипофиза, ослабляя влияние пролактина на гонадотропины и способствуя циклическому высвобождению лютеинизирующего гормона и т.д. Он эффективен при лечении мастоцитоза. Этот препарат часто вызывает тошноту, рвоту и постуральную гипотензию в тяжелых случаях. 3) Метилтестостерон и даназол — андрогенные препараты, которые могут противодействовать эстрогенам и подавлять функцию яичников и играют определенную роль в лечении мастоцитоза.
(4) Другие препараты: 1) Таблетки аспарагина, первоначально извлекаемые из свежей спаржи, позже синтезированные, действующим веществом является аспарагин, клинически доказано, что они оказывают терапевтическое действие на некоторые виды мастоцитоза. 2) Препараты йода, действие которых заключается в стимулировании передней доли гипофиза для выработки лютеинизирующего гормона, чтобы способствовать лютеинизации фолликулярных мешков яичников, регулировать и снижать уровень эстрогена, таким образом, лечить мастоцитоз. 3) Масло примулы вечерней, содержащее активный ингредиент гамма-линоленовую кислоту (GLA), незаменимую жирную кислоту (EFA), эффективно для облегчения боли в груди, но действует очень медленно, начинает действовать после двух месяцев лечения, но заметные результаты появляются только через четыре месяца после приема. Чаще всего он используется у женщин с умеренной болью и желающих продолжать прием оральных контрацептивов.
(5) Способ приема лекарств и меры предосторожности: При лечении мастоцитоза обычно предпочитают комбинацию преимущественно китайских травяных или патентованных китайских лекарств, дополненных витаминными препаратами. В целом, выбранное лекарство должно не только облегчать симптомы, но и достигать цели — регулировать циклический гормональный баланс организма и предотвращать развитие гиперпластических поражений. Поэтому продолжительность приема препарата, как правило, должна составлять 2-3 месяца в качестве курса лечения, с непрерывным применением до полного облегчения симптомов, исчезновения основных признаков гиперплазии молочной железы, а вспомогательное обследование показывает, что поражения улучшаются или отступают. Применение триамцинолона должно контролироваться показаниями. Обычно он используется у пациенток с высоким уровнем эстрогенов и плохими результатами применения других препаратов. Триамцинолон следует предпочесть для пациенток старше 40 лет, с семейным анамнезом рака молочной железы и другими факторами высокого риска, а также с доказанной биопсией атипической гиперплазией эпителия молочной железы.
3. Хирургическое лечение Для тех, кто плохо поддается медикаментозному лечению, имеет высокие факторы риска развития рака молочной железы и не может исключить раковые поражения, может быть рассмотрена возможность хирургического обследования и лечения.
(1) Биопсия полой иглой: для тех, у кого ограниченное уплотнение молочной железы, боль без регулярности, плохие результаты медикаментозного лечения, симптомы увеличения молочной железы в возрасте старше 40 лет, а также для тех, у кого в семейном анамнезе рак молочной железы или подозрительные поражения, обнаруженные при адъювантном обследовании, следует активно проводить аспирационную биопсию полой иглой, при необходимости под ультразвуковым или рентгеновским контролем для повышения точности диагностики микроскопических поражений. Преимуществом этого метода является минимальная инвазивность и отсутствие (или минимальное) рубцов по сравнению с другими процедурами.
(2) Массовое иссечение: При мастопексии, когда общее медикаментозное лечение не помогло, или когда другие гиперпластические поражения улучшаются после лечения, но изолированная опухоль молочной железы не исчезает, когда имеется переполнение одного протока, когда ультразвуковое или рентгеновское исследование позволяет предположить опухолеподобное поражение, следует активно проводить массовое иссечение, а перед операцией следует провести подготовку к радикальной операции по поводу рака молочной железы.
(3) Мастэктомия: Мастэктомию следует проводить пациенткам с доказанной биопсией мультифокальной атипичной гиперплазией II степени или выше, с внутрипротоковой папилломой или с мутациями в гене предрасположенности к раку молочной железы (BRCA1/2).
Для пациенток с высокими факторами риска увеличения груди параллельно с активным лечением должна быть разработана разумная программа наблюдения. Пациентов следует научить проводить самообследование во время первичной консультации.
V. Профилактика гиперплазии молочных желез
По мере повышения уровня жизни людей и ускорения темпа жизни заболеваемость мастоцитозом постепенно увеличивается, поэтому важно принимать активные меры по его профилактике и лечению. Учитывая патогенез мастопатии, мы считаем, что профилактика должна проводиться по следующим направлениям: 1. выбрать подходящий возраст для вступления в брак и рождения ребенка; 2. как можно больше кормить грудью после родов; 3. уделять внимание приему эффективных противозачаточных средств; 4. уделять внимание поддержанию регулярной и качественной половой жизни; 5. уметь регулировать свои эмоции в жизни, поддерживать бодрое и спокойное состояние духа; 6. Соблюдайте регулярность, не ложитесь поздно, бросьте курить и пить, соблюдайте низкокалорийную диету, пейте меньше напитков, содержащих кофеин, теофиллин, теобромин и другие компоненты, с осторожностью используйте средства для увеличения груди и выбирайте правильный тип поддерживающих бюстгальтеров и т.д.; 7. Активно проводите профилактику и лечение различных гинекологических заболеваний; 8. Проходите ежегодное обследование молочных желез.