В ноябре 2007 года в дом престарелых поступила 55-летняя пациентка с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в конечной стадии. Диагноз ХОБЛ был поставлен ей в 1997 году, и она прошла семь сеансов легочной реабилитации (1998, 2000, 2001, 2002, два в 2005 и 2006 годах). В 2000 году пациентке была проведена операция по декомпрессии легких, и в том же году у нее случился инсульт, который привел к параличу левой руки и болям в левой части тела. В 2006 году врач рекомендовал ей длительную кислородную терапию. В феврале 2007 года пациентка была помещена в дом престарелых для индивидуального комплексного лечения, после которого ее здоровье и способность выполнять повседневную деятельность улучшились. Она была выписана в апреле 2007 года, однако впоследствии несколько раз повторно госпитализировалась в связи с обострениями и несколько раз получала неинвазивную механическую вентиляцию с положительным давлением из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности. Когда она была помещена в дом престарелых во второй раз в ноябре 2007 года, она надеялась, что интенсивное сочетание терапии и физических тренировок вновь улучшит ее способность ежедневно ухаживать за собой и что в конечном итоге ее выпишут домой. Однако, несмотря на 2 месяца комплексного индивидуального лечения, направленного на улучшение здоровья и навыков повседневной жизни, состояние пациентки продолжало ухудшаться, и ее не смогли выписать. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния и нарастанием симптомов пациентка должна была получить как паллиативную помощь, так и обычное лечение, включая контроль симптомов и ежедневный уход, а также обсудить прогноз и последующее лечение. Пациентка решила отказаться от реанимации и отказалась от перевода в отделение интенсивной терапии. В то время она также отказалась от госпитализации в случае обострения заболевания. Через два месяца после второго поступления в дом престарелых пациентка впервые в присутствии родственников выразила лечащему врачу свое желание подвергнуться эвтаназии. В своем завещании она написала: «В 1997 году мне был поставлен диагноз ХОБЛ, а в 2000 году у меня случился инсульт. С 1997 года меня неоднократно без перерыва госпитализировали. Каждые 3 недели у меня развивается инфекция, и я борюсь с болезнью, которая становится все хуже и хуже. Я слишком устал, чтобы бороться с болезнью дальше. Моя одышка становилась все хуже, и мне приходилось делать получасовой перерыв каждый раз, прежде чем я мог выйти в туалет, и теперь я с ужасом боялся ходить в туалет. В то же время боль в моем теле становилась все сильнее и сильнее. Я всегда думала, что моя болезнь не будет прогрессировать до невыносимого уровня. Но теперь она дошла до такой стадии, что все, что осталось в моей жизни, — это моя болезнь, и я хочу покончить со всем этим, мое самое большое желание — больше не страдать». В связи с прогрессивно нарастающей болью и затрудненным дыханием, по настоятельной просьбе пациента с каждым днем усиливались меры по борьбе с симптомами, а врачи также оказывали пациенту психосоциальную и духовную помощь на этапе завершения жизни. Через тринадцать дней после просьбы пациента об эвтаназии, после консультации с психиатром и независимым врачом, в присутствии родственников пациент был подвергнут эвтаназии. Медицинская перспектива В Нидерландах эвтаназия определяется как прекращение жизни врачом при условии, что пациент ясно выразил желание умереть. После всего целенаправленного лечения и паллиативной помощи эвтаназия позволяет пациенту достойно завершить свою жизнь. Эвтаназия является законной только в том случае, если состояние пациента настолько тяжелое, что оно невыносимо и нет надежды на излечение, и полностью соблюдены следующие юридические критерии i. Пациент обратился с явной просьбой Врач должен быть уверен, что просьба пациента об эвтаназии была сделана добровольно после должного и тщательного обдумывания. В данном случае пациентка обратилась с явной просьбой об эвтаназии к своему лечащему врачу и врачу общей практики много лет назад. С тех пор она неоднократно выражала желание подвергнуться эвтаназии, когда ее болезнь прогрессировала, не поддаваясь контролю, и не было надежды на медицинское лечение. За две недели до смерти она снова попросила об эвтаназии. Ее решение было принято без какого-либо внешнего давления или влияния, например, со стороны семьи или друзей. Она ясно выразила свое желание об эвтаназии в присутствии супруга, матери, сестер и дочери, и ее семья уважала ее желание. Она оформила письменное завещание, в котором четко указала, что хочет покончить с жизнью с помощью эвтаназии, потому что не может справиться со своей болезнью. Через 1 неделю после составления завещания она обратилась к психиатру, чтобы исключить возможность того, что ее просьба об эвтаназии была вызвана депрессией. Психиатр поставил диагноз, что у пациентки не было никаких психиатрических симптомов, которые могли бы привести к ее решению об эвтаназии. Кроме того, психиатр заявил, что ее решение было полностью добровольным и тщательно обдуманным. В течение 13 дней между составлением завещания и смертью пациентка выражала свое желание об эвтаназии и почти каждый день обсуждала с врачом то, что было самым важным в ее жизни. II. Страдания без надежды на излечение Лечащий врач должен определить, что болезнь пациента достигла невыносимого уровня и что надежды на излечение нет. В данном случае состояние пациентки явно не имело шансов на улучшение. Это видно по ее ухудшающемуся состоянию и растущей зависимости от медицинского персонала и родственников. Она практически не может выполнять повседневные действия без посторонней помощи и испытывает сильные затруднения с дыханием при незначительной активности или даже в состоянии покоя. С момента инсульта в 2000 году у нее были невропатические боли в левой части тела, которые долгое время не поддавались лечению. Боль в груди продолжалась в течение многих месяцев. III. Информированные пациенты Важно, чтобы врачи полностью информировали пациентов об их состоянии и прогнозе. В доме престарелых пациентка разговаривала со своим врачом о своем состоянии и прогнозе и понимала, что ее болезнь, скорее всего, будет ухудшаться и что острое обострение ее состояния серьезно ухудшит ее состояние здоровья и способность жить. Пациентка была полностью осведомлена о своем состоянии, прогнозе и возможных мерах лечения. Врач должен определить, что эффективных вариантов лечения состояния пациентки не существует. Этому требованию явно соответствует ухудшающееся состояние пациентки и ее растущая зависимость от медицинских работников и родственников. В то же время вероятность того, что у этой пациентки наступит улучшение ее жизненных возможностей, равна нулю. За последние несколько лет функция ее легких значительно снизилась. За год до того, как она попросила об эвтаназии, ее экспираторный объем за одну секунду составлял всего 26% от ожидаемого значения. При ХОБЛ врачи назначили наиболее подходящее лечение в соответствии с современными международными рекомендациями, включая длительную кислородную терапию и неинвазивную механическую вентиляцию с положительным давлением. Она перенесла семь госпитализаций для комплексной легочной реабилитации, а в 2000 году ей была проведена операция по декомпрессии легких. В последнее время ее состояние ухудшилось и не улучшилось, несмотря на интенсивное и комплексное индивидуальное лечение. Из-за курения пациентка не смогла пройти операцию по пересадке легких. Она жаловалась на сильные затруднения дыхания и боль. После ее просьбы об эвтаназии доза опиоидов была увеличена, чтобы эффективно контролировать одышку и боль, но ее желание эвтаназии становилось все сильнее. Врачи использовали наиболее разумный план лечения, чтобы контролировать симптомы, но результаты были плачевными. В период, предшествовавший смерти, ее состояние быстро ухудшалось, и с каждым днем ей становилось все труднее даже вставать с постели. V. Независимое заключение Наблюдающий врач должен попросить как минимум одного независимого врача проконсультировать пациента и дать письменное заключение, основанное на вышеприведенных критериях эвтаназии. Через 12 дней после обращения пациента с просьбой об эвтаназии независимый врач (консультант-эвтаназист) приходит на консультацию и делает заключение, что пациент соответствует четырем вышеуказанным критериям эвтаназии. VI. Лечение в конце жизни Лечащий врач должен прекратить жизнь пациента при адекватном лечении и уходе. На следующий день после консультации независимого врача лечащий врач подготовил пациента к эвтаназии. Когда пациентке сообщили о плане эвтаназии, она была спокойна. Она сказала, что сделала все, что хотела, и полностью согласилась с планом. В день смерти пациентки ее семья пришла попрощаться с ней. В присутствии ее матери, сестер, дочери и супруга врач внутривенно ввел барбитураты, чтобы лишить ее сознания, затем нервно-мышечные релаксанты, в соответствии с протоколом, и она умерла быстро и спокойно. VII. Результаты После смерти пациентки лечащий врач заполнил медицинскую карту и сообщил патологоанатому в городе, что пациентка умерла неестественной смертью. После осмотра покойной патологоанатом сообщил прокурору о разрешении на погребение. Затем патологоанатом представляет свой отчет, отчет наблюдающего врача, отчет независимого врача и завещание пациента в региональную ревизионную комиссию. Эта комиссия (состоящая из экспертов в области права, медицины и этики) изучает данную информацию, чтобы определить, была ли эвтаназия проведена согласно соответствующим правилам. Через три недели после проведения эвтаназии комитет сообщил лечащему врачу, что эвтаназия была проведена согласно соответствующим правилам и что судебного преследования не будет. Через несколько недель врач поговорил с семьей о жизни покойного, его болезни и отношениях с семьей, и семья выразила благодарность врачу за исполнение последних желаний покойного. Что можно узнать из этого случая эвтаназии? Эвтаназия — это процедура, проводимая врачом с целью прекращения жизни пациента, который выразил явное желание умереть. 2002 год в Нидерландах, закон об эвтаназии гласит, что эвтаназия является законной только для пациентов, страдающих от невыносимой боли без надежды на излечение, и только при полном соблюдении юридических критериев для ее применения. Эвтаназия обычно используется для больных раком. Однако эвтаназия может быть использована и для пациентов с конечной стадией ХОБЛ после применения всех целевых и паллиативных методов лечения.