Бимаксиллярное выдвижение — это распространенная ортогнатическая хирургическая техника, используемая в челюстно-лицевой хирургии, в основном для лечения ретрузии верхней и нижней челюстей. Она была использована Стэнфордским центром сна для лечения пациентов с тяжелым синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (OSAHS), которые потерпели неудачу на первом этапе хирургического вмешательства, при этом процент успеха составил почти 98%. Показатель успешности составляет почти 98%. С января 2005 года по апрель 2009 года бимаксиллярное продвижение было проведено в общей сложности 10 пациентам, из них 6 пациентов наблюдались более 6 месяцев, в 5 случаях были получены положительные результаты и 1 случай был эффективным в соответствии с критериями Сямэньской конференции OSAHS, эффективность составила 100%. Данные и методы 1.1 Клинические данные С января 2005 по апрель 2009 года бимаксиллярное продвижение было проведено в общей сложности 10 пациентам с OSAHS, из которых 1 пациенту было проведено бимаксиллярное продвижение после неудачи внешнего UPPP, 2 пациентам было проведено бимаксиллярное продвижение на I этапе и HUPPP на II этапе, 3 пациентам было проведено бимаксиллярное продвижение и HUPPP одновременно, и 4 пациентам было проведено только бимаксиллярное продвижение. 7 пациентам была проведена профилактическая трахеотомия. Семь пациентов перенесли профилактическую трахеотомию. Все пациенты соответствовали следующим критериям хирургического включения: (i) храп во время сна с симптомами задержки дыхания, дневной сонливости, потери памяти и т.д., многоканальный мониторинг сна показал преимущественно обструктивное апноэ сна с индексом гиповентиляции апноэ >20 вдохов/ч; (ii) осмотр специалиста показал разделение размеров миндалин от 1 до 2 градусов, разделение высоты язычка от 3 до 4 градусов и нормальную морфологию надгортанника при непрямой ларингоскопии; (iii) дисплазия челюсти (SNB <75°, PAS <11 мм) ④ Отказ или непереносимость CPAP (по рекомендации врача пациент не получает или получает CPAP менее 5 дней в неделю или менее 4 ч в день); ⑤ Хорошее состояние здоровья для переносимости процедуры; ⑥ Сильное желание операции. 1.2 Предоперационная подготовка: включает осмотр полости рта, чистку зубов, рентгеноцефалометрический анализ, предоперационный анализ прогноза ортогнатической хирургии, изготовление модели и окклюзионных направляющих. Промежуточные окклюзионные позиционирующие пластинки приблизительно 5 мм, 7 мм и 10 мм обычно изготавливаются в соответствии с предоперационным анализом прогноза ортогнатической хирургии. Шинирование верхнечелюстной и нижнечелюстной дуг проводится за день до операции или после анестезии. Все пациенты получали CPAP в течение 5-7 дней до операции. 1.3 Хирургический подход: Челюстно-лицевая и ротовая полости дезинфицируются, двусторонние миндалины удаляются с помощью радиочастот, проводится остеотомия по линии остеотомии Lefort I, долотом отсекаются медиальная и латеральная стенки верхнечелюстной пазухи с обеих сторон, ломается птеригомандибулярный переход, наконец, долотом отсекается носовая перегородка и верхняя челюсть наклоняется вниз. Затем верхнюю челюсть перемещают кпереди, устанавливают среднюю пластину, накладывают межчелюстные лигатуры и фиксируют две L-образные титановые пластины с каждой стороны. Восходящая нижняя челюсть расщепляется сагиттально в двухстороннем направлении, нижняя челюсть перемещается вперед для восстановления дооперационных окклюзионных взаимоотношений пациента или для установки конечной направляющей пластины, накладываются межчелюстные лигатуры и с каждой стороны фиксируется титановая пластина с 6 отверстиями. В середине подбородка делается "выпуклая" остеотомия, остеотомия смещается вперед на 8-10 мм и фиксируется Z-образной титановой пластиной. Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии в течение 1-3 дней, обычные антибиотики для предотвращения инфекции в течение 5-7 дней, орошение полости рта дважды в день и межчелюстное вытяжение в течение 1 месяца. ПСГ была повторно проверена через 6 месяцев после операции. 1.4 Критерии оценки эффективности: Все пациенты наблюдались более 6 месяцев, и эффект лечения оценивался в соответствии с основами оценки эффективности на Сямыньской конференции в 2008 году [2]. Вылеченный: AHI <5 раз/ч; эффективный: AHI <20 раз/ч и снижение на ≥50%; эффективный: снижение AHI ≥50%; неэффективный: снижение AHI <50%. Результаты Все пациенты успешно завершили операцию, 3 пациентам была проведена одновременная увулопалатофарингопластика, 7 пациентам была проведена профилактическая трахеотомия. Время операции составило от 3,5 до 5 часов, среднее интраоперационное кровотечение - около 400 мл, ни у одного из пациентов не было серьезных осложнений, таких как нарушение дыхания, кровотечение или случайный перелом нижней челюсти в периоперационный период. 6 пациентам была проведена повторная ПСГ через 6 месяцев после операции, и, согласно оценке эффективности Сямыньской конференции, 5 случаев были эффективными и 1 случай - эффективным, с 83% эффективностью и 100% эффективностью. После операции громкость храпа и ESS значительно улучшились по сравнению с показателями до операции, с 8,4 и 16,7 до 2,0 и 5,2 соответственно. AHI снизился с 57,17 до 14,87 раз/ч, а среднее значение LSaO2 и насыщение кислородом менее 90% от общего времени сна (percentageageof time with насыщение оксигемоглобина ниже 90% (CT90) улучшилось с 70,5% и 22,23% до операции до 84,17% и 3,31% соответственно. Архитектура сна также улучшилась более значительно, о чем свидетельствует увеличение времени глубокого сна с 6,7% до 15,2%. Принцип ортогнатической хирургии был впервые изложен Куо[3] в 1979 г. Он основан на принципе перемещения мягкого нёба, твердого нёба, подбородочно-язычной мышцы и корня языка вперед путем перемещения верхней и нижней челюстей вперед, увеличения объема носоглотки, нёбоглотки, языкоглотки и полости рта, а также повышения мышечного тонуса подбородочно-язычной мышцы, чтобы в конечном итоге увеличить калибр верхних дыхательных путей и устранить обструкцию. Процедура сложная, а лечение комплексное. В случае предоперационных окклюзионных нарушений требуется предоперационное и послеоперационное ортодонтическое лечение и поддержание окклюзионных взаимоотношений силами ортодонтического отделения. Для обеспечения точности интраоперационного выдвижения челюсти и хирургического результата необходимы предоперационное измерение и анализ структуры лица, симуляция операции и прогнозирование результата. На основе смоделированной операции создается окклюзионная направляющая для определения расстояния интраоперационного выдвижения челюсти с помощью гипсовой модели. Поэтому для выполнения данной методики необходимы теоретические знания по челюстно-лицевой хирургии и хорошая подготовка в области челюстно-лицевой хирургии, а также тесное сотрудничество с отделением ортодонтии. Основной целью ортогнатической хирургии в челюстно-лицевой хирургии является исправление врожденных или приобретенных деформаций челюстно-лицевой области, восстановление или реконструкция нормального внешнего вида пациента, а также получение улучшения окклюзионных взаимоотношений и дыхательных путей на основе улучшения внешнего вида, что, следует сказать, является основной целью данной группы пациентов. Для некоторых пациентов с ОСАГС с дисплазией челюстей основной целью ортогнатической хирургии является расширение дыхательных путей и улучшение внешнего вида пациента на основе максимально возможного расширения дыхательных путей. Поэтому предоперационная разработка этой группы пациентов заключается в перемещении челюсти как можно дальше вперед с приемлемыми косметическими изменениями и не требует соблюдения обычных косметических требований. Фактически, эти пациенты также являются лучшими кандидатами для бимаксиллярного выдвижения, и почти все пациенты очень довольны изменением внешнего вида после операции. Кроме того, бимаксиллярное продвижение может быть рассмотрено при ОСАГС без значительной дисплазии челюсти, если при предоперационном обследовании выявлена обструкция языкоглотки, если у пациента есть сильное желание сделать операцию, если у него есть финансовые возможности и если его не беспокоят незначительные косметические изменения. В настоящее время бимаксиллярное продвижение является единственной процедурой, сравнимой с CPAP-терапией. Riley et al[1] сообщили о 306 пациентах с ОСАГС, из которых 91 пациент, потерпевший неудачу на I этапе, перенес операцию на II этапе (ММА), и 89 пациентов достигли успеха, при этом процент успеха составил 98%. Шесть пациентов из нашей группы, которые наблюдались более 6 месяцев, также достигли удовлетворительных результатов. Пять пациентов достигли значительных результатов в соответствии с AHI менее 20 и уменьшением на 50% или более, при этом процент значительных результатов составил 83%. Полученные данные свидетельствуют о том, что бимаксиллярное продвижение в настоящее время является наиболее эффективным хирургическим методом лечения ОСАГС. Для пациентов с OSAHS, которые очень хотят хирургического излечения дисплазии челюсти, бимаксиллярное продвижение является наилучшим вариантом.