В: При лечении AECOPD мы иногда сталкиваемся с комбинацией других препаратов, существует ли взаимодействие между хинолонами и другими терапевтическими препаратами и как они взаимодействуют? Кроме того, при лечении AECOPD для пациентов очень важно время приема антимикробных препаратов. В целом, возможно взаимодействие между хинолонами и некоторыми препаратами, такими как теофиллин, варфарин, дигоксин, морфин, пероральные контрацептивы, пробенецид, ранитидин, эвгенол, препараты кальция, железа и ацидулянты. При лечении AECOPD наиболее часто встречающейся комбинацией препаратов является теофиллин. Взаимодействие заключается в том, что концентрация теофиллина может увеличиваться из-за конкуренции за выведение при сочетании с теофиллином, и в это время доза теофиллина должна быть снижена. Сообщалось, что новые хинолоны, включенные в список последних лет, имеют меньше взаимодействий, особенно с теофиллином без взаимодействий. Для точного понимания выбора и сроков применения противомикробных препаратов важно сначала уточнить, что такое AECOPD и каковы основные причины обострений ХОБЛ? В руководстве ATS/ERS по ХОБЛ 2004 года говорится, что АЭКОПД — это событие в естественном течении заболевания, характеризующееся изменением одышки, кашля и/или мокроты по сравнению с исходным повседневным состоянием, требующее изменения лечения. В нашем руководстве по ХОБЛ также упоминается, что под AECOPD понимается кратковременное усиление кашля, мокроты, одышки или (и) хрипов, увеличение объема мокроты, гнойной или слизисто-гнойной, которое может сопровождаться значительным усилением воспаления, например, повышением температуры, в течение болезни. Основной причиной обострения ХОБЛ является бактериальная инфекция, и противомикробные препараты являются важным методом лечения AECOPD. Вопрос: Здравствуйте, эксперт, пожалуйста, расскажите о текущем состоянии бактериальной резистентности в Китае и некоторых основных вопросах, которые следует учитывать при выборе антибиотиков, принимая во внимание ваш реальный клинический опыт. Большинство исследований показали, что Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным возбудителем инфекций нижних дыхательных путей, приобретенных в сообществе. Некоторые исследования также показали, что внутрибольничные инфекции нижних дыхательных путей могут быть вызваны смесью бактериальных и атипичных возбудителей, включая множественные бактериальные инфекции или смесь бактерий и вирусов. Распространенность коинфекции с атипичными патогенами составляет 3-40%. Отечественные данные также подтверждают, что инфекции с атипичными патогенами значительно возросли в последние годы и занимают важное место в структуре инфекций нижних дыхательных путей, приобретенных в сообществе. Нечувствительность Streptococcus pneumoniae к пенициллину (как опосредованная, так и резистентная) у взрослых с внутрибольничными инфекциями нижних дыхательных путей в Китае составляет около 50%. Уровень устойчивости к пенициллину у Streptococcus pneumoniae растет, и дальнейшее применение вызовет рост устойчивости. С точки зрения ротации антибиотиков, клиницисты должны рассмотреть альтернативные препараты. Применение макролидных антибиотиков для лечения инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, более нецелесообразно, и не рекомендуется использовать макролиды самостоятельно или в качестве препарата выбора при подозрении на внутрибольничные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные Streptococcus pneumoniae. Эффективность макролидов при атипичных патогенных инфекциях. Streptococcus pneumoniae обладает низкой устойчивостью к фторхинолонам нового поколения и остается эффективным в отношении антибиотиков, устойчивых к пенициллину и макролидам. Наблюдается постепенное сближение различных положений руководства, выполнение которых улучшает прогноз, а выбор схемы лечения, комплексно охватывающей как типичные, так и атипичные патогены, соответствует рекомендациям. Хинолоны идеально подходят для лечения пациентов с внутрибольничными инфекциями нижних дыхательных путей. Правильное применение хинолонов для обеспечения их долгосрочной эффективности становится важным вопросом на будущее. Вопрос: Существуют ли различные преобладающие возбудители внутрибольничной пневмонии в каждом регионе, пожалуйста, попросите ответить эксперта. К распространенным возбудителям внутрибольничной пневмонии (ВБП) относятся Streptococcus pneumoniae, атипичные возбудители (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae. Отечественные данные также подтверждают, что в последние годы количество инфекций, вызванных атипичными патогенами при CAP, значительно возросло и приобрело очень важную роль. Несмотря на это, примерно у 50% больных ХАП возбудитель до сих пор неизвестен. 1. Патогенез у амбулаторных пациентов с CAP У молодых взрослых и пациентов без основного заболевания распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae и Chlamydia pneumoniae; у пожилых или пациентов с основным заболеванием распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, аэробные грамотрицательные палочки, Staphylococcus aureus и Catamorax. Частота вирусных инфекций варьируется, по некоторым данным до 36%. Наиболее распространенными патогенами, о которых сообщается в литературе у пациентов с CAP, требующих госпитализации, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, смешанные инфекции (включая анаэробы), аэробные грамотрицательные палочки, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и респираторные вирусы. Некоторые исследования показали высокую частоту атипичных пневмоний при CAP, в основном Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, и низкую частоту пневмонии, вызванной Legionella. Эти атипичные патогены инфицируют 40-60% пациентов с CAP, требующих госпитализации; часто в составе смешанной инфекции. Инфекция грамотрицательными бациллами редко встречается у пациентов с CAP, но может произойти у 10% госпитализированных пациентов с CAP. Она чаще встречается у пациентов с основным заболеванием. Хотя доля инфекций грамотрицательными палочками у пациентов с CAP, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии, растет, наиболее распространенными возбудителями у этих пациентов являются Streptococcus pneumoniae, Legionella и Haemophilus influenzae. Некоторые исследования показывают, что Staphylococcus aureus также является распространенным возбудителем. Атипичные патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, также могут вызывать обострения у пациентов. У 50-60% пациентов с тяжелой формой CAP трудно определить причину заболевания. Хорошо известно, что состав и резистентность возбудителей таких инфекционных заболеваний, как CAP, сильно различаются в разных странах и регионах. Эпидемиологическое распределение возбудителей CAP и устойчивость к антибиотикам не совпадают на огромной территории Китая, где существуют большие различия в природной среде и социально-экономическом развитии, поэтому необходимы дальнейшие исследования и накопление данных. В: В чем сходства и различия между антимикробным лечением AECOPD и CAP? Острые обострения ХОБЛ в большинстве случаев провоцируются бактериальными инфекциями, поэтому антимикробная терапия занимает важное место в фазе обострения ХОБЛ. Когда у пациентов усиливается одышка, увеличивается количество мокроты и появляется гнойная мокрота, следует как можно раньше подобрать чувствительные антибиотики в соответствии с тяжестью ХОБЛ и соответствующей бактериальной стратификацией, принимая во внимание общие местные патогенные типы и распространенность лекарственной устойчивости и лекарственной чувствительности. Если первоначальный план лечения неудовлетворителен, антибиотики должны быть оперативно скорректированы на основании результатов бактериального посева и теста на лекарственную чувствительность. При обострениях ХОБЛ I или II степени основными возбудителями обычно являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Cataplasma spp. При обострениях ХОБЛ III (тяжелой) и IV (очень тяжелой) степени, помимо этих распространенных бактерий, могут присутствовать Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и метициллин-резистентный Staphylococcus aureus. Соответствующая антимикробная терапия должна назначаться в соответствии с вероятным распространением бактерий. Антимикробная терапия должна снизить бактериальную нагрузку до минимально возможного уровня, чтобы продлить интервал между обострениями у пациентов с ХОБЛ. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия и глюкокортикоидов предрасполагает к развитию глубоких грибковых инфекций. Следует внимательно следить за клиническими признаками грибковой инфекции и по мере необходимости принимать меры по профилактике и лечению грибковых инфекций. Этиологические особенности и принципы стратификации CAP были описаны ранее, и принципы антимикробной терапии также должны быть эмпирически подобраны как можно раньше с учетом распространенных местных патогенных типов CAP и распространенности лекарственной устойчивости и лекарственной чувствительности. В случае некачественной схемы лечения антибиотики должны быть оперативно скорректированы в соответствии с результатами бактериального посева и теста на лекарственную чувствительность. Разница в антимикробной терапии заключается в том, что этиология этих двух заболеваний различна, и поэтому при выборе антибиотиков следует руководствоваться разными соображениями.