Денто-челюстно-лицевые деформации Денто-челюстно-лицевые деформации — это аномалии размера, формы и взаимоотношений между верхней и нижней челюстью и другими костями черепно-лицевой области, вызванные аномалиями развития челюстей, и, как следствие, аномалии прикуса и функции зубочелюстной системы и морфологии лица. Широкое определение пороков развития зубов и челюстно-лицевой области также включает вторичные пороки развития, вызванные травмами, опухолями и другими факторами. Ортогнатическая хирургия — это новая комплексная область изучения и лечения ортогнатических деформаций, которая также является отраслью челюстно-лицевой хирургии. Дистракционный остеогенез (ДО) — это новаторская теория и техника коррекции скелетных деформаций и костных дефектов. Это хирургическая техника удлинения или расширения кости путем применения специфической тяги к сегменту кости, который был разрезан и сохранил периостальное и мягкотканное прикрепление и кровоснабжение, чтобы исправить деформацию или дефект. В литературе этот метод также называют дистракционным остеогенезом, тракцией кости, тракцией костного рубца, удлинением кости и т.д. Использование методов ДО в сочетании с ортогнатической хирургией привело к новому этапу развития хирургического лечения зубочелюстно-лицевых деформаций. Впервые о хирургическом лечении костных аномалий прикуса сообщил американский ученый Халлихен в 1849 году. В 1957 году Obwegeser впервые сообщил о сагиттальном расщеплении таранной кости — трансоральном подходе к ортогнатическому лечению деформаций нижней челюсти. Работа Обвегезера и Белла изменила историю ортогнатической хирургии и определила развитие этой дисциплины в современной ортогнатической хирургии. С успешным клиническим применением жесткой внутренней фиксации и пред- и пост-ортодонтического лечения с 1980-х годов ортогнатическая хирургия была усовершенствована и действительно вступила в новую эру сочетания функции и формы. В 1905 году итальянский хирург-ортопед Кодивилла впервые выдвинул идею о том, что кость и окружающие ее мягкие ткани могут быть удлинены путем медленного вытяжения. В 1950-х годах российский хирург-ортопед Илизаров применил эту методику в клинической практике и путем многочисленных клинических применений и биологических исследований постепенно усовершенствовал эту технику удлинения кости и установил ряд правил тракции. Тракционный остеогенез в черепно-челюстно-лицевой хирургии стал изучаться и применяться гораздо позже, причем Снайдер впервые сообщил о применении ДО для удлинения нижней челюсти у животных в 1973 году. Настоящий смысл тракции челюсти сейчас признан тем, что в 1992 году Маккарти и др. сообщили об успешном случае удлинения нижней челюсти четырех детей с помощью техники ДО. В 1995 году Маккарти, Вангерин и др. разработали внутриротовой подход к тракции челюсти, открыв новый этап встроенного тракционного остеогенеза и став горячей точкой для исследований в челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии. С конца 20 века техника ДО стала значительным новым достижением в области черепно-челюстно-лицевой пластической и реконструктивной хирургии и может рассматриваться как эндогенная инженерия костной ткани. В настоящее время тракционный остеогенез стал новым перспективным направлением в коррекции зубочелюстных и краниомаксиллофациальных деформаций. 2. Концепция комплексного последовательного лечения зубочелюстно-лицевых деформаций Показаниями к ортогнатической хирургии являются все виды недоразвитых или чрезмерно развитых зубочелюстно-лицевых деформаций, включая передне-задние, вертикальные, лицевые асимметричные деформации и некоторые частичные кумулятивные аномалии. Клиническое применение тракционного остеогенеза может охватывать удлинение челюстей, увеличение поперечного диаметра челюстей, переднее смещение верхней челюсти, наращивание восстановленной альвеолярной кости, восстановление сегментарных дефектов челюстей, реконструкцию челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, а также может сочетаться с ортогнатической хирургией для лечения некоторых сложных зубочелюстно-лицевых деформаций. Ортогнатическая хирургия в сочетании с ортодонтическим лечением может лечить большинство случаев неправильного прикуса, с коротким курсом лечения, в основном решая проблему за один раз и с меньшими затратами. С развитием периоперационного ведения и хирургических методов, инструментов и материалов, в настоящее время это стало относительно безопасной рутинной процедурой. Тракционный остеогенез имеет преимущества перед традиционной ортогнатической хирургией при лечении сложных и трудных ортогнатических случаев. Он относительно простой, короткий, не требует донорской операции, может быть выполнен в раннем возрасте, позволяет удлинить кость и расширить мягкие ткани, а также имеет относительно низкий процент рецидивов. Основными недостатками являются необходимость второго этапа операции для удаления ретрактора, большая продолжительность процедуры, отсутствие сотрудничества со стороны ребенка и высокая стоимость. Стоит отметить, что хотя преимущества тракционного остеогенеза для коррекции тяжелых зубочелюстно-лицевых скелетных деформаций очевидны, мы все же должны помнить о важности как формы, так и функции, особенно окклюзионных взаимоотношений, поскольку одному хирургу трудно установить точную окклюзионную функцию. Это требует от нас совместной работы с ортодонтическими и ортогнатическими хирургическими методами. Авторы считают, что стандартизированное лечение зубочелюстно-лицевых деформаций должно быть основано на комплексной последовательности лечения так же, как и в других отраслях челюстно-лицевой хирургии. У пациентов с врожденными пороками развития, например, у детей с расщелиной губы и неба, ортодонтическое лечение может быть начато в неонатальном периоде, чтобы уменьшить развитие носогубной деформации. Для тех, у кого на ранней стадии выявлена склонность к развитию костных деформаций зубов и челюстей, интервенционное лечение, например, ношение мобильных ортезов, может быть проведено в период предроста или роста с целью минимизации прогрессирования деформации и уменьшения травмы, связанной с будущей операцией. Важнейшим этапом, предшествующим комплексному лечению пациента, является консультация и обсуждение с представителями нескольких соответствующих дисциплин, сочетающих клинический осмотр, рентгеноцефалометрический анализ, анализ моделирования и компьютерный анализ прогнозируемых результатов для создания индивидуального плана лечения для пациента. Целью предоперационного ортодонтического лечения является выравнивание зубов, гармонизация зубной дуги, устранение компенсаторного наклона, корректировка окклюзионной кривой, контроль движения корней и обеспечение прочной основы для разрезания кости, точного выравнивания окклюзионных взаимоотношений и стабильного послеоперационного восстановления и реконструкции окклюзии. Некоторые пациенты с плохой гигиеной полости рта, пародонтитом или кариесом могут препятствовать ортодонтическому лечению и заживлению послеоперационной раны, поэтому перед серийным лечением заболевания пародонта следует вылечить или контролировать, насколько это возможно. Ортогнатические хирургические методы лечения должны быть предпочтительными для подавляющего большинства пациентов, которые могут быть вылечены ортогнатической хирургией за одно посещение, в то время как тракционный остеогенез должен рассматриваться только в определенных случаях, когда обычная ортогнатическая хирургия, как ожидается, будет неэффективной или трудноизлечимой. Например, в случаях маленьких челюстей с OSAHS, когда обычная ортогнатическая хирургия ограничивает бимаксиллярное выдвижение, тракционный остеогенез может быть использован для адекватного выдвижения челюстей и достижения адекватного расширения верхних дыхательных путей. В сложных и трудных случаях, таких как расщелина губы и неба, вторичная гипоплазия верхней челюсти или заживление старого травматического вывиха челюсти, может быть использован тракционный остеогенез в сочетании с ортогнатической хирургией. Например, в случаях узкой ширины челюсти можно провести тракционную операцию для расширения зубной дуги, затем ортодонтическое лечение для выравнивания зубов, а затем ортогнатическую операцию для исправления деформированного соотношения челюстей. В случаях асимметричной деформации, вызванной анкилозом TMJ, для решения проблемы открывания рта может быть проведена артропластика, затем тракционный остеогенез для реконструкции TMJ, а в случаях с наклоном плоскости верхнечелюстной челюсти может потребоваться операция Lefort I. После операции из-за таких факторов, как изменение адаптации миодинамического баланса, окклюзионные взаимоотношения требуют дальнейшей тонкой настройки с помощью эластичной тяги и послеоперационного ортодонтического лечения для достижения хорошего прикуса. Для некоторых пациентов с сопутствующими деформациями мягких тканей обычно рекомендуется второй этап операции после коррекции деформации костной ткани. Деформация каждого пациента имеет свою индивидуальность, поэтому, только применяя индивидуальное и комплексное лечение с междисциплинарным сотрудничеством при различной этиологии, мы можем достичь цели ортодонтического лечения с равным акцентом на внешний вид и функцию. 3, новые технологии в современном хирургическом лечении деформаций зубов и челюстно-лицевой области (1) Компьютерная хирургия С наступлением информационного века преобладание компьютеров стало отличительной чертой четвертой промышленной революции, а их скрещивание с науками о жизни привело к появлению компьютерной хирургии (Computer aided surgery, CAS), которая открыла новое поле для развития хирургических технологий. Развитие медицинской визуализации является основой для CAS. Быстрое развитие технологии компьютерной обработки графики позволило вывести ортогнатическую хирургию на новый уровень. С тех пор как в 1958 году Королевский стоматологический колледж Дании разработал первую в мире компьютерную цефалометрическую систему, эта технология все шире используется хирургами-ортогнатами, поскольку цифровые технологии продолжают развиваться, а методы медицинской визуализации продолжают совершенствоваться. По сравнению с традиционными ручными измерениями, компьютерные цефалометрические методики просты, точны, эффективны, точны, интуитивно понятны в прогнозировании и очень полезны для общения пациента с врачом. Однако проблема фиксации все еще требует ручного выполнения, и существует определенное количество человеческих ошибок, и уже ведутся исследования по разработке автоматического компьютерного распознавания фиксации для решения этой проблемы. Кроме того, качество изображения также определяет результат цефалометрического измерения. Традиционная рентгеновская пленка имеет большую погрешность при измерении фронтальной морфологии пациентов с асимметричными деформациями, в то время как развивающаяся цифровая рентгеновская технология преобразует рентгеновское облучение в оптический сигнал, который преобразуется в электрический сигнал по оптическому волокну посредством фотоэлектрической связи, а затем в сигнал изображения, состоящий из нескольких тысяч уровней серого. Качество изображения высокое, доза облучения низкая, а визуализация быстрая, что облегчает автоматическую компьютерную идентификацию и анализ. В области профилирования мягких тканей, после того как Холдавей в 1971 году ввел понятие «визуальная цель лечения» (ВЦЛ), многие ученые посвятили себя изучению компьютерных систем прогнозирования мягких тканей. Однако, согласно обзору литературы, системы прогнозирования мягких тканей все еще страдают от неточных прогнозов, отсутствия персонализированных прогнозов и больших ошибок, поэтому их применение несколько ограничено. Однако считается, что с развитием лучшего сочетания технологии изображения и программных продуктов, системы прогнозирования мягких тканей будут более широко использоваться в клинической практике. Быстрое прототипирование (БП) — это новая технология, разработанная в конце 1980-х годов, под которой понимается управляемое компьютером изготовление прототипов на основе моделей автоматизированного проектирования (CAD) или данных компьютерной томографии объектов, а также укладка в штабеля автоматизированного производства (CAM). Производство с помощью компьютера (CAM) укладывает прототипы. Эта технология представляет собой крупный прорыв в области производственных технологий за последние 20 лет, поскольку она ориентирована на комплексное применение технологий из областей CAD, лазерной обработки, обработки данных и разработки новых материалов. Технология RP в настоящее время широко используется для устранения дефектов, таких как индивидуальная псевдореконструкция имплантатов, и для производства предоперационных моделей черепа при сложных зубочелюстно-лицевых деформациях, и имеет большое значение для предоперационной диагностики, проектирования и интраоперационного точного наведения сложных и трудных зубочелюстно-лицевых деформаций и дефектов, а также для сокращения операционного времени и облегчения коммуникации между врачами и пациентами. Клиническое использование технологии RP все еще имеет определенные проблемы, хотя ее промышленная точность может достигать 0,1 мм, но клиническая точность была снижена, в воспроизведении морфологии зуба, реконструкции окклюзионных отношений существуют определенные ошибки. Будущее направление развития технологии CAD/CAM: поддержка технологии параллельного проектирования и технологии обратного проектирования, достижение передачи данных по сети за пределами участка, поддержка строительства на месте, достижение виртуального проектирования и виртуального производства. В последние десятилетия развитые страны Европы и Америки вкладывают значительные средства в развитие систем 3D реконструкции и моделирования черепно-челюстно-лицевой области, постепенно реализуя трехмерную 3D визуализацию мягких и твердых тканей черепно-челюстно-лицевой области и интерактивную остеотомию для хирургического моделирования. Традиционный анализ и моделирование ортогнатической хирургии проводится в двухмерной плоскости, а из-за сложной структуры черепно-челюстно-лицевой поверхности человека и того факта, что лицо не является полностью симметричным, проблема перекрытия левой и правой сторон в рентгеновской проекции влияет на традиционное хирургическое моделирование и прогнозирование результатов. Хотя модельная хирургия реализует концепцию трехмерности, она оторвана от контуров мягких тканей лица, что затрудняет прогнозирование изменений внешнего вида мягких тканей в трех измерениях после операции. Поэтому внедрение компьютерной 3D визуализированной системы хирургического моделирования и прогнозирования в область ортогнатической ортодонтии расширяет ограниченное видение хирурга и преодолевает границы традиционной хирургии, что имеет важные последствия для повышения точности хирургического вмешательства, снижения травматичности и повышения показателей успеха. cevidanes и др. сообщили о применении конусно-лучевой компьютерной томографии в сочетании с компьютерной 3D манипуляционной программой для оценки ортогнатической хирургии до и после операции. Cevidanes и др. сообщили об использовании конусно-лучевой компьютерной томографии в сочетании с компьютерным программным обеспечением для 3D манипуляций для оценки смещения мыщелков нижней челюсти до и после ортогнатической хирургии. Однако эти хирургические системы 3D-симуляции дорогостоящие, непортативные, а приобретение программного обеспечения препятствует дальнейшему развитию, поэтому некоторые ученые в Китае разработали собственную систему 3D-симуляции ортогнатической хирургии на ПК, которая является удобной, популярной и гибкой. Некоторые ученые также опубликовали отчеты об успешном производстве позиционируемых зубных пластин на основе 3D-симуляции ортогнатической хирургии в сочетании с технологией быстрого прототипирования, что позволяет избежать утомительного процесса ручного производства традиционных моделей хирургии и повысить эффективность работы и хирургическую точность. В контексте постоянного развития технологии CAS (имально-инвазивная хирургия, MIS), концепция 3D-навигации была введена в область челюстно-лицевой хирургии с помощью навигационной системы пространственного позиционирования для достижения 3D-визуализации и позиционирования в реальном времени во время операции, открывая новый способ мышления для хирургических методов, чтобы стать более утонченными и минимально инвазивными. Навигационная хирургия впервые была использована в нейрохирургии и ортопедии. Ее применение в челюстно-лицевой хирургии в основном сосредоточено на имплантации зубов и хирургической коррекции краниомаксиллофациальных деформаций. Основными компонентами являются системы виртуальной реальности (VR) и позиционного слежения, которые представляют собой управляемые человеком интерфейсы трехмерных изображений, способные быстро изменять и контролировать данные, собранные другими устройствами визуализации, а также рассчитывать, отображать, реконструировать и передавать виртуальные изображения, чтобы хирурги могли наносить реалистичные трехмерные изображения на анатомические структуры человеческого тела под любым углом и квалифицировать повреждения. Это позволяет хирургу использовать реалистичные трехмерные изображения для просмотра анатомии человека под любым углом, качественного и количественного анализа повреждений, а также для моделирования и руководства операцией. У пациентов с тяжелыми комбинированными краниомаксиллофациальными деформациями костные трехмерные пространственные взаимоотношения сложны, и применение традиционных двухмерных инструментов оценки таких деформаций значительно ограничено. Поэтому внедрение трехмерных пространственных технологий стало благом для совершенствования предоперационного дизайна и улучшения результатов лечения этой группы пациентов. Тенденция развития навигационной хирургии в челюстно-лицевой хирургии заключается в дальнейшем развитии VR-технологий и совершенствовании систем симуляционного хирургического обучения и тренинга. В сочетании с медицинской робототехникой и хирургией с дистанционным управлением (телехирургией) разрабатываются системы телемедицины, создающие основу для точного, минимально инвазивного и гуманизированного хирургического лечения. (2) Концепция минимально инвазивной хирургии (Minimal invasive surgery, MIS) и тенденция минимально инвазивной хирургии стали тенденцией хирургии в 21 веке. 1983 году британский уролог Уикхем впервые предложил концепцию современной минимально инвазивной хирургии, в основном, это использование эндоскопической хирургии вместо традиционной хирургии, с помощью специальных инструментов с использованием небольших разрезов и хирургического лечения небольших травм. Концепция минимально инвазивной хирургии была впервые представлена британским урологом Уикхемом в 1983 году. Это позволяет минимизировать физическую и психологическую травму пациента, обеспечивая при этом эффективность процедуры. С начала 1990-х годов, с широким применением электронного оборудования в эндоскопических технологий, лапароскопии, гистероскопии, артроскопии в качестве представителя с участием почти все клинические хирургические отделения лапароскопии выставки быстро, наборы специального оборудования:. В настоящее время эндоскопия в общей хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии клинического применения являются наиболее популярными. С непрерывным развитием челюстно-лицевой хирургии, в последние годы минимально инвазивная хирургия была применена для диагностики и лечения некоторых распространенных клинических заболеваний, в хирургии височно-нижнечелюстного сустава, черепно-лицевой травмы, заболеваний слюнных желез, косметической хирургии и других областях были достигнуты определенные успехи. В области ортогнатической хирургии в последние годы появились некоторые соответствующие эксперименты на животных и клинические отчеты из-за рубежа, которые внедряют концепцию минимально инвазивной хирургии в хирургическое лечение различных врожденных и приобретенных черепно-челюстно-лицевых деформаций. Rohner и др. сообщили об остеотомии Le Fort I, выполненной на шести образцах черепа человека с помощью эндоскопической техники, а минимально инвазивная остеотомия Le Fort I была выполнена двум пациентам с расщелиной губы и неба, вызванной гипоплазией верхней челюсти. Эндоскопически-ассистированная вертикальная остеотомия нижней челюсти с сильной внутренней фиксацией была выполнена нескольким пациентам с деформацией нижней челюсти. Wiltfang et al. опубликовали работу об успешном применении минимально инвазивного хирургического вмешательства для быстрого расширения верхнечелюстной дуги, а Levine et al. сообщили об экспериментальном исследовании на животных малых разрезов для остеотомии по Лефорту III и внешнего остеогенеза средней части лица. В целом, сочетание минимально инвазивных хирургических методов в ортогнатической хирургии и тракционного остеогенеза позволяет четко визуализировать черепно-лицевую анатомию, обеспечить ясное зрение, защитить важные анатомические структуры, такие как лицевой нерв, нижний альвеолярный нерв и внутреннюю верхнечелюстную артерию, скрыть шрамы, уменьшить хирургическое рассечение, снизить кровотечение, обеспечить точную репозицию костей, уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечить раннюю функциональную нагрузку и уменьшить боль пациента. Это способствует ускорению послеоперационной реабилитации и сокращению продолжительности пребывания в стационаре, что имеет очевидные преимущества. Однако минимально инвазивная хирургия требует очень высоких требований к оборудованию и инструментам, а из-за ограничений разрезов и инструментов операционная зона ограничена. Некоторые сложные хирургические операции могут быть выполнены только традиционной «открытой» хирургией, кроме того, оператору требуется профессиональная подготовка, а сама операция требовательна, сложна и требует длительного процесса обучения, который нелегко освоить новичкам. Исследований по минимально инвазивной ортогнатической хирургии и тракционному остеогенезу в стране и за рубежом было мало, вероятно, потому, что большинство традиционных ортогнатических хирургических операций могут быть выполнены интраорально и не являются сложными, поэтому преимущества минимально инвазивных методов трудно отразить в течение некоторого времени, поэтому клиническое применение все еще относительно ограничено. Однако считается, что с непрерывным развитием компьютерных технологий, технологий навигационной хирургии, микророботизированной хирургии и хирургических инструментов, появится значительный простор для развития минимально инвазивной ортогнатической хирургии и технологии тракционного остеогенеза. (3) Резорбируемые материалы Резорбируемые материалы для внутренней фиксации изучаются за рубежом с 1960-х гг. С тех пор как Катрайт и др. использовали материал из поли-L-молочной кислоты для внутренней фиксации нижней челюсти макаки в 1971 г., разработка резорбируемых материалов в области челюстно-лицевой хирургии привлекает все больше внимания. Haers et al. сообщили об использовании SR-PDLLA в ортогнатической хирургии для лечения неправильного прикуса II и III классов и подбородочной пластики, добившись результатов, сравнимых с результатами, полученными при использовании обычных металлических титановых пластин. Биоразлагаемый материал представляет собой синтетический полимерный органический или натуральный полимерный материал, который гидролизуется и окисляется в организме, а конечными продуктами являются CO2 и H2O, которые выводятся через дыхательную и мочевыделительную системы и не накапливаются в организме. По сравнению с традиционными металлическими материалами для внутренней фиксации, они имеют такие преимущества, как меньший эффект маскировки напряжения или его отсутствие, отсутствие эффекта коррозии и отсутствие помех для рентгенологических снимков. Наиболее часто используемыми рассасывающимися материалами являются полигликолевая кислота (PGA), полигликолевая кислота (PGA) и полипропиленгликолевая кислота (PGA). (полимолочная кислота, PLA), полиамид и самоармированный ПГА (SR-PGA). Природные полимерные биоматериалы, такие как хитин, обладают рядом биологических активностей, таких как антимикробная, противоопухолевая, антикоагулянтная активность, укрепление иммунитета и содействие восстановлению тканей, и, как ожидается, будут использоваться в клинической практике в качестве нового типа рассасывающегося материала, поскольку в последние годы продолжаются исследования. Недостатком рассасывающихся материалов является их недостаточная механическая прочность, особенно при реакции деградации in vivo их прочность снижается и быстро разрушается, иногда, когда еще не зажившая кость не отвечает требованиям внутренней фиксации, также есть сообщения о местном неспецифическом воспалении. Поэтому, хотя резорбируемые материалы имеют преимущества, которые не могут быть заменены металлическими материалами, они все еще нуждаются в постоянном развитии для удовлетворения потребностей универсального клинического применения. Основные направления и тенденции исследований: дальнейшее изучение совместимости, прочности, скорости и механизмов деградации резорбируемых материалов в различных средах; дальнейшее улучшение механической прочности материалов, особенно резорбируемых винтов; разработка ретракторов из резорбируемых материалов; как уменьшить, избежать и предотвратить возникновение отсроченных асептических воспалительных реакций; комбинирование различных факторов роста с материалами для получения резорбируемых материалов как Комбинация различных факторов роста с материалами, чтобы резорбируемые материалы могли использоваться в качестве носителей и систем контролируемого высвобождения с остеокондуктивной и остеоиндуктивной биоактивностью; а также разработка локализованных продуктов. (4) Персонализированный дизайн Пороки развития зубов и челюстно-лицевой области являются сложными, многодисциплинарными и комплексными заболеваниями. Как упоминалось ранее, план лечения пациентов с пороками развития зубов и челюстно-лицевой области должен представлять собой комплексную последовательность индивидуализированных разработок для каждого отдельного случая порока развития. Для сложного случая мы можем применить CAD/CAM в сочетании с технологией RP для создания модели черепа и одновременно объединить ее с компьютеризированной системой 3D-симуляции и прогнозирования для диагностики, анализа, разработки протокола и прогнозирования результатов с целью достижения наиболее подходящего лечения для конкретного пациента. Разработка индивидуальных ретракторов также является одним из направлений исследований. Для некоторых сложных случаев, когда традиционная ДО может потребовать нескольких хирургических процедур, могут быть предприняты попытки разработать индивидуальные ретракторы, такие как ретракторы для больших участков дефекта с кривизной, разнонаправленные универсальные ретракторы, ретракторы в сочетании с зубными имплантатами и т.д., чтобы избежать нескольких операций и сократить курс лечения. Кроме того, костно-опорные расширители верхнечелюстной дуги и различные конструкции ретракторов альвеолярной кости также являются актуальными темами клинических исследований. Считается, что с постоянным развитием новых технологий, таких как компьютерные технологии и материаловедение, точные предоперационные системы моделирования и прогнозирования, навигационная хирургия, высокоэффективные биодеградируемые материалы и минимально инвазивные хирургические концепции приведут к новой эре в хирургическом лечении зубочелюстно-лицевых деформаций.