Беременность по рубцу на матке после кесарева сечения — редкая, но опасная внематочная беременность, при которой гестационный мешок имплантируется в рубец на матке после кесарева сечения, также известная как беременность по разрезу на матке и беременность по рубцу. С ростом числа операций кесарева сечения в Китае увеличилась и частота встречаемости именно этой эктопической беременности. По данным Seow et al., ее частота составляет 1/2216, что составляет 6,1% внематочных беременностей, перенесших кесарево сечение.2 J. В нашей больнице за последние 3 года было зарегистрировано 12 случаев, 10 из которых были пролечены с помощью транс-маточной артериальной инфузии MTX, химиоэмболизации и щипцов, и о них мы расскажем ниже. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ: Возраст 1О пациенток этой группы составлял 22-38 лет, в среднем 29,9 года. Количество беременностей составило 2-4, в среднем 3,9. Количество родов — 1-2. Кесарево сечение выполнялось путем поперечного разреза по нижнему краю матки. Количество кесаревых сечений составило 1-2. Срок настоящей беременности составил 5 месяцев и 9 лет от предыдущей беременности. Дооперационный уровень ХГЧ в крови составлял 440-88470 МЕ/л, прогестерона — 1,37-30,13 нг/мл. По данным УЗИ, толщина миометрия передней стенки матки в месте наступления беременности составляла 0,17-0,70 см, миометрий передней стенки в остальных трех случаях был тонким и достигал слоя плазматической мембраны. Методы: у 10 пациенток этой группы применялась модифицированная методика Selding — пункция и канюляция правой бедренной артерии, после чего двусторонние маточные артерии суперселективно канюлировались на верхние ветви маточных артерий. После успешной канюляции и подтверждения визуализации в обе маточные артерии сначала вводились антибиотики, затем в обе маточные артерии медленно вводился метотрексат по 50 мг, после чего с помощью губчатых частиц желатина производилась эмболизация верхних маточных артерий (750~11001хм в диаметре). Эмболизировались верхние ветви двусторонних маточных артерий, после успешной эмболизации и подтверждения ангиографией трубы удалялись, после чего проводилось обычное постинтервенционное ведение. На 4-5-й день послеоперационного периода под контролем УЗИ было выполнено клеммирование, соскобы направлены на патологоанатомическое исследование. Показатели В-ХГЧ и прогестерона измерялись каждые 3 дня после вмешательства до снижения В-ХГЧ в крови более чем на 30% 2 раза подряд; прогестерона — до уровня бесплодия, после чего перешли на еженедельный мониторинг р-ХГЧ крови до нормы, и продолжили мониторинг. -ХГЧ до нормы, и продолжали наблюдение до исчезновения образования и возобновления нормальных менструаций. 3, результаты (1) наблюдение за эффективностью l0 пациенток — успешная интубация, через маточную артерию перфузионная химиотерапия MTX + эмболия желатиновой губкой, послеоперационный 3-6д крови B-HCG непрерывное снижение, 2-7w снижение до нормы, прогестерон в послеоперационном 3-6д Прогестерон снизился до бесплодного состояния через 3-6 дней после операции, менструация возобновилась через 25-91 день после операции, УЗИ показало, что очаги беременности исчезли через 21-56 дней. Ткани беременности были удалены под контролем УЗИ через 4-5 дней после вмешательства, интраоперационное кровотечение составило 20-60 мл, в среднем 30 мл, послеоперационная патология заключалась в регрессии тканей молодой плаценты, анализ крови и функция печени были в норме. (2) Осложнения: у 10 пациенток отмечались различной степени выраженности тянущие и болевые ощущения внизу живота, лихорадка низкой степени, тошнота и рвота, которые купировались после противовоспалительного и симптоматического лечения; у 1 пациентки через 63 дня после операции не было менструации, которая возобновилась после лечения искусственным циклом. Обсуждение Рубцовая беременность — серьезное длительное осложнение после кесарева сечения, этиология которого до сих пор неясна. В настоящее время принято считать, что причиной этого заболевания является повреждение эндометрия в результате хирургических операций, таких как кюретаж, кесарево сечение, удаление фибромиомы, гистеропластика, гистероскопия и даже ручное удаление плаценты Введение. Принцип лечения заключается в прерывании беременности на как можно более ранних сроках с целью уменьшения кровотечения и сохранения репродуктивной функции пациентки. Современные методы лечения включают системную или местную терапию препаратами MTX, гистерэктомию, хирургическое лечение и эмболизацию маточных артерий. Shan Ying et al. проанализировали несколько методов лечения и пришли к выводу, что эмболизация маточных артерий в сочетании с медикаментозным или хирургическим лечением является безопасным и эффективным вариантом. Обобщенный анализ эмболизации маточных артерий у этих 10 пациенток в нашей клинике также подтвердил малоинвазивность, безопасность и выполнимость этого метода. При беременности с рубцом на матке существует риск кровотечения при кюретаже, поэтому для уменьшения кровотечения и исключения вреда гистерэктомии предпочтительным методом является перфузионная эмболизация маточных артерий перед кюретажем, которая имеет следующие преимущества: (1) перфузия MTX через маточную артерию позволяет препарату непосредственно проникать в кровеносные сосуды ворсин хориона, при этом в очаг поражения поступает больше биологически активных свободных препаратов, чем при внутривенной доставке, и эффективность препарата может быть увеличена в 2-22 раза, что позволяет эффективно убивать эмбрион. Эффективность препарата может быть увеличена в 2-22 раза, что позволяет эффективно убивать эмбриональные ткани при меньшем количестве побочных эффектов. (2) Двусторонняя эмболизация маточных артерий позволяет быстро остановить кровотечение и предотвратить повторное кровотечение, предоставляя пациенткам с кровотечением при беременности из рубца матки возможность консервативного лечения и исключая опасность гистерэктомии. (3) Это создает условия для последующего клиренса матки и позволяет значительно уменьшить кровотечение во время операции клиренса. (4) Интервенционная терапия не ограничена размерами гестационного мешка и эмбриональной активностью по сравнению с консервативным лечением только MTX. В этой группе в 2 случаях были обнаружены жизнеспособные эмбрионы, причем уровень B-HCG в крови после лечения прогрессивно снижался, а ткани беременности были успешно удалены, так что консервативное лечение было успешным. (5) Интервенционная эмболизация может обеспечить относительно безопасный период наблюдения за изменениями состояния q J. Опыт проведения эмболизации: (1) Целью сосудистого вмешательства является контроль кровотечения и гибель эмбриона, предотвращение кровотечения при операции очистки и восстановление нормального кровоснабжения сосудов матки после удаления эмбриона, поэтому в качестве эмболизирующего агента во время операции использовались частицы желатиновой губки. Желатиновая губка в количестве 2 ~ 3 Вт может быть поглощена кровеносными сосудами, сосуды вновь открываются, она может эмболизировать только терминальные мелкие артерии, не эмболизируя капиллярные артерии и капиллярные русла, чтобы обеспечить в мелких капиллярных артериях ровную коллатеральную циркуляцию, так что матка может получить небольшое количество питательного кровоснабжения без ишемического некроза. (2) Поскольку место беременности при рубцовой беременности расположено в рубце перешейка матки, его кровоснабжение осуществляется в основном за счет восходящей ветви маточной артерии, поэтому для эмболизации лучше всего использовать тонкую интубацию микрокатетера к восходящей ветви маточной артерии. Нет необходимости возвращаться к основному стволу маточной артерии для эмболизации, чтобы избежать чрезмерной эмболизации и в то же время по возможности избежать случайной эмболизации других ветвей: например, мочеточниковой ветви маточной артерии и пузырной ветви маточной артерии, чтобы уменьшить коллатеральные повреждения и осложнения. (3) Интраоперационное внимание должно быть уделено визуализации яичниковой артерии, чтобы избежать случайной эмболизации яичниковой ветви маточной артерии. Хотя яичник может кровоснабжаться за счет яичниковой ветви маточной артерии и яичниковой артерии, у некоторых пациенток кровоснабжение яичника осуществляется в основном за счет яичниковой ветви маточной артерии, поэтому во время операции следует тщательно следить за яичниковой ветвью и медленно и прерывисто вводить частицы желатиновой губки под рентгеноскопией, чтобы избежать случайной эмболизации яичниковой ветви маточной артерии и влияния на функцию яичника. Опыт проведения операции клиренса: хотя после вмешательства гестационный материал подвергся ишемическому некрозу, но если полностью пройти его естественное рассасывание при более длительном течении заболевания, из-за эмболизации риск кровотечения значительно снижается, поэтому важно правильно выбрать время для проведения клиренса раннего удаления гестационного материала, что также очень важно. (1) Сроки: двусторонняя эмболизация маточной артерии окклюзирует просвет маточной артерии, что играет роль гемостаза и профилактики кровотечения, в сочетании с эффективностью MTX для гибели эмбриона достигает своего пика в течение 24 ч, а более полный эффект наступает через 3-4 д, и эмбрион ограничивается механизацией. Поэтому все пациенты этой группы были очищены через 4-5д после мезотелиомы. При послеоперационном патологоанатомическом исследовании у этой группы пациенток была обнаружена дегенерация молодой плацентарной ткани, что подтверждает, что поражение в этот период было ишемическим некрозом. (2) Очистка матки должна проводиться под контролем УЗИ: очистка матки под контролем УЗИ позволяет определить место беременности и избежать повреждений, вызванных слепым зажимом. (3) Операция в основном основана на зажиме: под контролем УЗИ ткани беременности удаляются путем зажима. Если миометрий в месте беременности тонкий, то нет необходимости удалять ткани за один раз. После того как ткань вблизи полости матки будет удалена зажимом, остальную ткань оставляют для естественного рассасывания, что снижает риск повреждения и перфорации матки. Этой группе пациенток успешно проведено зажатие, интраоперационные кровотечения меньше, на 3-м послеоперационном обзорном УЗИ можно увидеть в рубце матки небольшое количество сильных эхосигналов, матка пришла в норму через 2 месяца после операции, видно, что промежуточный этап после операции по очистке чиновника безопасен и целесообразен.