Злокачественная обструктивная желтуха — это желтуха, вызванная сдавливанием или обструкцией внепеченочного желчного протока злокачественными опухолями, такими как опухоли головки поджелудочной железы, желчных протоков, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки или яремной брюшины.
Злокачественная обструктивная желтуха обусловлена тем, что большинство опухолей к моменту появления желтухи находятся на поздней стадии, и большинство пациентов теряют возможность радикальной операции. Как только развивается желтуха, прогноз для пациента плохой, а естественное течение болезни составляет всего 1-3 месяца. Если обструкция желчевыводящих путей не будет устранена как можно скорее, пациент умрет от печеночной недостаточности или холангита в течение короткого периода времени. Поэтому для пациентов, потерявших шанс на радикальную операцию, необходимо принять паллиативные меры для устранения обструкции желчевыводящих путей как можно скорее, чтобы избежать дальнейшего ухудшения желтухи и предотвратить прогрессирующее ухудшение функции печени, тем самым продлевая выживание пациента и улучшая качество его жизни.
Общий принцип выбора процедуры — быть как можно более физиологичным. Общие паллиативные процедуры билиарного дренирования включают хирургическое дренирование, трансэндоскопическое билиарное дренирование и чрескожное печеночное пункционное билиарное дренирование, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки
Критерии для определения паллиативного хирургического лечения
Опухоль III стадии или выше в соответствии с критериями TNM-стадирования Международного противоракового союза; радикальная резекция не может быть выполнена из-за инфильтрации опухоли или метастазирования в окружающие ткани и органы, инвазии сосудов или ограниченного объема резекции.
Основными причинами невозможности выполнения радикальной резекции опухоли являются.
(1) Большинство пациентов с трудом переносят радикальную операцию из-за преклонного возраста и сопутствующего заболевания нескольких жизненно важных органов.
(2) Опухоль имеет большие размеры и окружена многими важными сосудами, такими как брыжеечные артерии и вены, брюшной артериальный ствол и его ветви; головка поджелудочной железы или периампулярная область тесно прилегает к нижней полой вене или аорте.
(3) Метастазы в печень; метастазы в общий желчный проток и печеночный проток; обширные метастазы в хиларные, перибилиарные и надпанкреатические лимфатические узлы.
(4) В редких случаях наблюдаются обширные метастазы в брюшной полости.
Паллиативная операция на открытом желчном протоке для дренирования
В зависимости от расположения опухоли обструкцию желчных протоков делят на низкую и высокую. Низкая обструкция включает обструкцию желчных протоков, вызванную карциномой головки поджелудочной железы, карциномой нижнего конца общего желчного протока, карциномой вокруг яремной ямки и т.д. Обструкция высокой степени — это обструкция желчных протоков на уровне и выше porta hepatis, например, холангиокарцинома porta hepatis, рак желчного пузыря, проникающий в печень или гепатодуоденальную связку. При низкой билиарной обструкции распространенные хирургические процедуры включают холецистоеюностомию, еюностомию общего желчного протока, дуоденальный анастомоз общего желчного протока и дренирование Т-образной трубкой. При высокой обструкции желчевыводящих путей требуется проведение внутрипеченочной желчеотводящей джеюностомии, но эта процедура сложнее и обеспечивает длительный дренаж желчи по сравнению с нехирургическими методами, но имеет более высокую частоту осложнений и смертность.
Эндоскопическое дренирование желчных путей
Эндоскопическое эндобилиарное дренирование — это использование билиарного стента для дренирования желчи в двенадцатиперстную кишку. Этот метод физиологичен, меньше влияет на функцию пищеварения и подходит для пациентов, которым требуется дренирование в течение длительного периода времени. Исследования показали, что он может обеспечить пациентам среднюю выживаемость, сходную с таковой при хирургическом внутреннем дренировании, при меньшем хирургическом повреждении. Он может быть использован в качестве метода выбора при злокачественной обструкции желчевыводящих путей без показаний к операции. Основными стентами, используемыми сегодня, являются металлические и пластиковые стенты. Основной проблемой после установки эндопротеза является поддержание проходимости стента в течение длительного периода времени. Пластиковые стенты склонны привлекать бактерии и образовывать биопленки на внутренней поверхности стента, затем в стенте откладываются билирубин и пальмитат кальция, и в конечном итоге образуется желчный осадок, который блокирует стент. Исследования in vitro показали, что хинолоновые антибиотики, такие как ципрофлоксацин, могут достигать высоких концентраций в желчи, а профилактический прием ципрофлоксацина может значительно снизить количество кишечной палочки, прилипшей к стенту, что позволяет предположить эффективность профилактических антибиотиков в предотвращении обструкции стента.
Металлические стенты, несмотря на их дороговизну, значительно эффективнее пластиковых в плане дренирования и продолжительности проходимости благодаря их большому калибру и меньшей подверженности окклюзии и соскальзыванию. Исследования показали, что саморасширяющиеся металлические стенты, используемые в настоящее время в клинической практике, при полном расширении могут в три раза превышать внутренний диаметр пластиковых стентов. Кроме того, как металлические, так и пластиковые стенты могут снова блокироваться из-за продольного роста опухоли за пределы конца стента, а металлические стенты также могут блокироваться из-за роста опухолевой ткани внутрь через сетку стента. В последнее время разработка металлических стентов с полиуретановым покрытием поверх металлической сетки позволила предотвратить врастание опухолевой ткани в сетку стента и продлить обычное время дренирования стента. Средний срок возникновения непроходимости пластиковых стентов обычно составляет около 3 месяцев. Поэтому металлические стенты предпочтительны для пациентов, ожидаемая выживаемость которых, вероятно, превысит 3-6 месяцев; пластиковые стенты могут быть использованы для пациентов с ожидаемой выживаемостью менее 3 месяцев и/или в тех случаях, когда финансовые условия не позволяют.
У некоторых пациентов в течение 24 ч после дренирования может возникнуть легкая или умеренная боль в животе и небольшое желчное кровотечение, вызванное сдавливанием стенки желчного протока баллоном и стентом и разрывом опухолевой ткани во время дилатации. После исключения боли, вызванной такими осложнениями, как острый панкреатит и перфорация, можно назначить спазмолитические и обезболивающие препараты.
Чрескожное пункционное дренирование желчных протоков через печеночную пункцию
Чрескожное пункционное билиарное дренирование печени просто в исполнении, легко в освоении и имеет мало осложнений, что позволяет эффективно устранить обструкцию и улучшить функцию печени. Она может выполняться под ультразвуковым и рентгеновским наведением, но УЗИ позволяет динамически наблюдать ход желчного протока под разными углами и идентифицировать сосудистую систему, чтобы избежать повреждения крупных сосудов и точно ввести пункционную иглу в желчный проток. ЭРХПГ по-прежнему используется в большинстве центров как предпочтительный вариант паллиативного лечения злокачественной билиарной обструкции низкой степени. Для тех пациентов, которые не могут переносить ЭРХПГ без успеха, или для тех, у кого ЭРХПГ прошла успешно, но дренаж плохой, чрескожная печеночная пункция для дренирования желчи не является лучшим вариантом.
Исследование радикальной операции при злокачественной обструктивной желтухе
Панкреатикодуоденэктомия при карциноме яремной брюшины и головки поджелудочной железы. Панкреатикодуоденэктомия включает 3 основных этапа: разведку, резекцию и реконструкцию пищеварительного тракта. Разведка является необходимым этапом для решения вопроса о возможности резекции; резекция — это удаление головки поджелудочной железы, пилорического синуса желудка, всей двенадцатиперстной кишки и нижней части общего желчного протока и регионарных лимфатических узлов; реконструкция — это анастомоз общего желчного протока, панкреатического протока и желудка с тощей кишкой соответственно.
Поэтому панкреатикодуоденэктомия является сложной и высокоинвазивной абдоминальной операцией, которая включает часть поджелудочной железы, прилегающую двенадцатиперстную кишку, нижний желчный проток, часть желудка и верхнюю часть тощей кишки, и требует наложения анастомоза общего желчного протока, панкреатического протока, желудка и тощей кишки.
Пилоросохраняющая дуоденэктомия головки поджелудочной железы.
Поскольку стандартная дуоденэктомия головки поджелудочной железы часто связана с потерей веса и нарушением питания, многие хирурги пытаются модифицировать ее, и это относится к пилоросохраняющей дуоденэктомии головки поджелудочной железы. Эта процедура сохраняет желудочный накопитель и пищеварительную функцию, способствует пищеварению, предотвращает демпинг-синдром и способствует улучшению питания после операции. Хотя объем операции был уменьшен, она не снизила показатели послеоперационной выживаемости и была адаптирована к недавнему спросу на улучшение качества выживания после операции, поэтому с 1970-х годов она приобрела определенную популярность. Однако главная проблема заключается в том, влияет ли эта модификация на степень излечения и долгосрочную выживаемость при злокачественных опухолях. Несмотря на то, что существует значительное количество литературы о питании пациентов после операции и степени излечения по сравнению со стандартной панкреатикодуоденэктомией, до сих пор нет убедительных данных, позволяющих сделать выводы по этому вопросу. Это связано с тем, что основная проблема заключается в том, что пациенты не могут быть отобраны случайным образом ни для одной из процедур, и решение о проведении процедуры часто принимается индивидуально для каждого пациента. Принято считать, что доброкачественные образования вокруг головки поджелудочной железы, карцинома яремной ямки, менее злокачественные опухоли головки поджелудочной железы и карциномы, которые еще не проникли в пилорус и двенадцатиперстную кишку, являются кандидатами для этой процедуры. Реконструкция злокачественного желудочно-кишечного тракта выполняется в порядке панкреатического, билиарного и желудочного. Анастомоз не следует накладывать путем сшивания кольцевой мышцы пилорического канала, чтобы не нарушить функцию пилоруса.
Принципы радикального хирургического лечения рака желчного пузыря.
Поскольку пациенты с раком желчного пузыря часто не находятся на ранней стадии при обращении к врачу, по результатам анализа большого количества случаев, только около 23% раковых опухолей желчного пузыря могут быть радикально резецированы. В целом, медиана выживаемости пациентов с раком желчного пузыря составляет 3 месяца. Поэтому некоторые хирурги пессимистично относятся к лечению рака желчного пузыря.
В последние годы, благодаря внедрению радикальной хирургии рака желчного пузыря, 5-летняя выживаемость после операции значительно улучшилась. В объем радикальной операции в основном входят холецистэктомия, частичная гепатэктомия и иссечение лимфатических узлов. Печень обычно резецируется на 3 см вокруг ложа желчного пузыря.
Иссечение лимфатических узлов зависит от пути слияния и метастазирования. Обычно лимфатические узлы очищаются до следующей станции метастатических лимфатических узлов. Рак желчного пузыря на ранней стадии требует удаления только лимфатических узлов желчного пузыря, но при большинстве резектабельных раков желчного пузыря необходимо очистить лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и, при необходимости, супрапанкреатикодуоденальные и задние лимфатические узлы головки поджелудочной железы.
Принципы паллиативного хирургического лечения распространенного рака желчного пузыря
В случаях запущенного рака желчного пузыря, который не поддается лечению, принцип хирургического вмешательства заключается в уменьшении боли и улучшении качества жизни. Более заметной проблемой при запущенном раке желчного пузыря является обструктивная желтая желчь, вызванная вторжением рака в желчевыводящую систему.
По возможности следует предусмотреть внутренний дренаж. Внутренние методы дренирования включают в себя точечный дренаж желчных протоков и т.д. Однако из-за более глубокой местной инфильтрации рака, особенно у пациентов с инфильтрацией подвздошной кишки, желчно-кишечный дренаж часто нелегко выполнить.
Для таких пациентов возможно внутреннее дренирование с помощью мостовидного протеза. В случаях очень плохого общего состояния также может быть проведено наружное дренирование. В случаях тяжелой портальной печеночной инвазии, когда эти процедуры невозможны, правая печень может быть разрезана путем выскабливания и отсасывания, чтобы найти расширенный печеночный проток в правой печени, чтобы его можно было дренировать. Важно отметить, что пациенты с желтухой очень плохо себя чувствуют и что холангиокарцинома не особенно чувствительна к химиотерапии
Радикальная резекция рака верхних желчных протоков
Она может возникать в общем печеночном протоке, бифуркации печеночного протока (опухоль Клацкина), а также в первой и второй ветвях левого и правого печеночных протоков. Место возникновения опухоли несколько различается в плане ранней диагностики и хирургического лечения.
Радикальная резекция включает резекцию внепеченочных желчных путей, «скелетизацию» сосудов в гепатодуоденальной связке, обширное удаление фиброзно-жировой ткани, нервов и лимфы из дуоденальной связки и, при необходимости, удаление одной доли печени и реконструкцию тощей кишки печеночного протока. Хвостатая доля часто инфильтрируется холангиокарциномой портальной печени и считается одним из основных факторов, влияющих на долгосрочную выживаемость пациентов с холангиокарциномой портальной печени, поскольку необходимо удалять хвостатую долю, если она инвазирует слияние или левый или правый печеночный проток. Квадратная доля печени может быть резецирована до обработки porta hepatis, чтобы увеличить видимость операционного поля.
Наконец, удаляется весь внепеченочный желчный проток и опухоль его бифуркации, желчный пузырь, лимфа, жировая и нервная ткань гепатодуоденальной связки, иногда вместе с частью печени. Отверстия левого и правого печеночных протоков оставляют на холме в ожидании реконструкции и восстановления.