I. Введение Эректильная дисфункция (ЭД) — распространенное и часто встречающееся заболевание у взрослых мужчин. По данным исследования, частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составляет 50%, а число больных ЭД в Китае может достигать более 100 млн. человек, однако число пациентов с ЭД, обращающихся за медицинской помощью, по-прежнему составляет менее 10%. Многие пациенты находятся под влиянием традиционной концепции мышления и стесняются говорить об этом. Пациенты также боятся травм, которые принесет лечение. ЭД не опасна для жизни, но она влияет на физическое и психическое здоровье мужчин, сказывается на отношениях между мужем и женой и семейной гармонии. С 1998 года, когда на рынке появился безопасный и эффективный пероральный препарат силденафил, мужской эректильной дисфункции уделяется все больше внимания. В связи с отсутствием единых стандартов диагностики и лечения, что затрудняет клиническую работу, необходимо разработать руководство по диагностике и лечению эректильной дисфункции, подходящее для китайских пациентов мужского пола. В связи с этим при подготовке данного руководства мы обратились к соответствующей литературе и учли особенности ситуации в Китае. Данное руководство представляет собой лишь краткое описание методов диагностики и лечения, за конкретными методами работы обращайтесь к соответствующей литературе. По мере накопления клинического опыта и развития исследований в этой области данное руководство будет периодически обновляться. （Определение эректильной дисфункции Эректильная дисфункция (ЭД) — это постоянная или периодически повторяющаяся неспособность мужчины достичь или поддерживать эрекцию достаточной твердости для совершения удовлетворительного полового акта при сексуальной стимуляции. Ранее термин «импотенция» был заменен термином «эректильная дисфункция» из-за его недостаточной специфичности и уничижительной коннотации, и в настоящее время термин «эректильная дисфункция» является общепринятым. Важно отметить, что диагноз эректильной дисфункции может быть поставлен только по прошествии не менее 6 месяцев. Однако в случае травматической или хирургической эректильной дисфункции продолжительность заболевания может быть менее 6 месяцев. Эректильную дисфункцию необходимо отличать от других мужских сексуальных дисфункций, включая снижение либидо, нарушения эякуляции и оргазмические расстройства. (б) Физиология эрекции, этиология и классификация эректильной дисфункции (1) Физиология эрекции Эрекция полового члена — это процесс гемодинамических изменений в corpus cavernosum полового члена под нейро-эндокринной регуляцией. При сексуальной стимуляции неадренергические нехолинергические нейроны выделяют оксид азота (NO) и другие нейромедиаторы. Оксид азота поступает в гладкомышечные клетки кавернозного тела полового члена и активирует гуанилатциклазу, которая преобразует гуанозинтрифосфат во второй мессенджер — гуанозинциклический фосфат (cGMP). Увеличение внутриклеточной концентрации cGMP приводит к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозного тела, растяжению кавернозного синуса пениса и увеличению артериального кровотока. Объем кавернозного тела полового члена увеличивается, белая мембрана, окружающая кавернозное тело полового члена, пассивно растягивается и удлиняется, в результате чего подксифоидная вена, отводящая кровь от corpus cavernosum, сжимается, расширяется и сужается, сопротивление венозному возврату увеличивается, что приводит к повышению твердости полового члена и эрекции полового члена. По мере деградации cGMP внутриклеточной фосфодиэстеразой гладких мышц V типа (PDE5) и потери ее активности, а также возвращения симпатических нервов к напряжению после эякуляции, половой член переходит в состояние слабости. Поскольку PDE5 избирательно распределяется в кавернозной гладкой мускулатуре полового члена, в настоящее время пероральным препаратом выбора для лечения эректильной дисфункции являются cGMP-специфические ингибиторы PDE5. Для лечения эректильной дисфункции используется интракавернозное введение простагландина Е1, механизм действия которого заключается в увеличении синтеза цАМФ через активацию аденилатциклазы, что вызывает расслабление кавернозной гладкой мускулатуры полового члена и эрекцию. Кроме того, адренергическое нейроопосредованное сокращение гладкомышечных клеток кавернозных тел полового члена, снижение пенильного кровотока и открытый венозный возврат приводят к слабости полового члена. Фентоламин, блокатор a-адренергических рецепторов, используется в инъекционной терапии эректильной дисфункции кавернозных тел полового члена. 2, причины и классификация эректильной дисфункции Для нормальной эректильной функции полового члена необходимо взаимодействие сосудистых, неврологических, психологических, гормональных и кавернозных факторов. Отклонения в любом из этих факторов могут привести к эректильной дисфункции. Эректильную дисфункцию принято разделять на три категории в зависимости от причины ее возникновения: органическая ЭД (артериальная, венозная, неврологическая, эндокринная и т.д.), психологическая ЭД и смешанная ЭД (органические причины и психологические факторы сосуществуют). В прошлом считалось, что ЭД обусловлена в основном психологическими факторами, а после 1980-х годов все больше информации стало свидетельствовать о том, что более 50% ЭД обусловлено органическими факторами. В Китае, в силу влияния традиционных представлений, у пациентов с ЭД к психологическим факторам часто примешиваются и органические. Во-вторых, диагностика эректильной дисфункции и оценка ключевых моментов (табл. 3) (а), анамнез 1, сексуальный анамнез Диагностика эректильной дисфункции в основном основывается на жалобах пациента, но большинству пациентов трудно говорить. Выберите спокойную обстановку, обеспечивающую конфиденциальность, и расскажите пациентам о том, что ЭД является распространенным заболеванием, объясните, что ЭД часто имеет много общих факторов риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, дислипидемия и курение, и что диагностика и лечение ЭД могут выявить признаки клинически бессимптомных, но прогрессирующих заболеваний (например, ишемической болезни сердца и др.), и подчеркните, что для лечения ЭД существует много эффективных и простых методов. Дать возможность пациентам открыто обсуждать проблемы эректильной дисфункции. Опросник сексуальной функции (CIEF-5, табл. 1) можно давать пациентам с определенным уровнем образования (не ниже среднего), чтобы у пациента было время индивидуально ответить на вопросы до беседы с врачом, что облегчит врачу дальнейшее понимание истории сексуальной жизни пациента. Потребности, ожидания и предпочтения пациента в отношении различных методов лечения должны быть поняты в ходе общения с ним. Кроме того, супруга пациента должна по возможности участвовать в диагностике, обследовании и лечении пациента с ЭД. В табл. 2 приведены некоторые вопросы, обычно используемые для сбора анамнеза сексуальной жизни. Сексуальный анамнез должен включать: начало, продолжительность, прогрессирование и тяжесть ЭД, объективные отзывы супруги о своей ЭД, ночные или утренние эрекции, самостимуляцию, визуальную и слуховую сексуальную стимуляцию, вызывающую эрекцию. Сексуальное желание, твердость эрекции и ее продолжительность, слишком быстрая или слишком медленная эякуляция, наличие оргазма, боль в половых органах при половом акте, сексуальная функция супруги 2, история болезни, прием лекарств и неправильный образ жизни Последние исследования показали, что большинство случаев ЭД тесно связаны с некоторыми общими системными заболеваниями, приемом лекарств и образом жизни, а в некоторых случаях может присутствовать несколько этиологических факторов или факторов риска одновременно. Системные заболевания Системные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, сахарный диабет, нарушения функции печени и почек и др. Неврологические заболевания: рассеянный склероз, церебральная атрофия и др. Пенильные расстройства: болезненный склероз полового члена и т.д. Психологические нарушения: депрессия, напряжение и тревога и т.д. Эндокринные нарушения: нарушение функции щитовидной железы, гипогонадизм, гиперпролактинемия и др. Хирургия и травмы Неврологические повреждения: повреждение спинного мозга. Травмы таза: травма, операция, лучевая терапия таза. Травмы промежности: радикальная простатэктомия, ТУРП и т.д. Лекарства и неправильный образ жизни Рецептурные препараты: антигипертензивные средства, кардиологические препараты, препараты для центральной нервной системы, гипогликемические препараты, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты и др. Курение Алкоголизм Злоупотребление наркотиками (2) Физикальное обследование Каждый пациент с ЭД должен быть подвергнут комплексному физикальному обследованию. Физикальное обследование должно сочетаться с анамнезом, основное обследование должно включать: общее состояние, форму тела и вторичные половые признаки; наружные половые органы и мочеполовую систему: основное внимание уделяется половому члену, мошонке, яичкам и аноректальному осмотру. Сердечно-сосудистая система: проверка функции сердечно-сосудистой системы (включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений и т.д.), а также кровоснабжение нижних конечностей, например пульсация артерий дорсальной педи и т.д.; нервная система: при транссистемном обследовании особое внимание следует уделить пояснично-крестцовому отделу, нижним конечностям, перианальным и промежностным ощущениям и другим частям содержимого; (3) лабораторные исследования 1, основные лабораторные исследования Основные лабораторные исследования для обязательных пунктов проверки. Рутинный анализ крови. Анализ мочи и микроскопия. Биохимия крови: включая сахар крови, функцию печени и почек, липиды крови. Эндокринное лабораторное обследование В соответствии с факторами риска, предполагаемыми историей болезни пациента, и в сочетании с конкретной ситуацией и местными медицинскими условиями выбирается соответствующее обследование. Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Измерение содержания в крови тестостерона, пролактина (PRL), фолликулостимулирующего гормона (FSH), лютеинизирующего гормона (LH) и т.д.; тест на толерантность к глюкозе; измерение функции щитовидной железы. (iv) Специальные исследования и оценка После появления безопасного и эффективного перорального препарата силденафил (Виагра) большинство пациентов могут выбрать пероральный препарат силденафил в качестве первой линии лечения до проведения специальных исследований. Специальные исследования часто применяются при неэффективности пероральных препаратов и необходимости выявления причины, при необходимости проведения сосудистой хирургии, при просьбе пациента выявить причину, при законной оценке ДТП и т.д. Специальные исследования проводятся выборочно по мере необходимости. Лечащий врач должен рассмотреть необходимость консультации соответствующих специалистов (например, психолога, диабетолога, сердечно-сосудистого врача и т.д.). Обоснование необходимости проведения специального исследования и значение положительного результата должны быть разъяснены пациенту, а само исследование должно проводиться на основе полного понимания целей пациента и информированного согласия. Кроме того, следует учитывать условия стационара. Рекомендуется, чтобы специальные исследования проводились специалистами. К специальным исследованиям относятся: оценка психосоциальных факторов; тест на ночную эрекцию; пенильно-кавернозный инъекционный тест; цветное допплеровское ультразвуковое исследование полового члена; динамическая фармакологическая пенильно-кавернозная перфузия и контрастирование; пенильная артериография; ядерная визуализация полового члена; неврологические исследования, такие как порог пенильной чувствительности, порог бульбокавернозного рефлекса, пенильно-кавернозная электромиография, соматосенсорные вызванные потенциалы, электромиография сфинктеров. Неврологическое обследование: измерение порога чувствительности полового члена, порога бульбокавернозного рефлекса, электромиография кавернозного тела полового члена, соматосенсорные вызванные потенциалы и электромиография сфинктера. Ключевые моменты в лечении эректильной дисфункции (табл. 4) Идеальные принципы лечения ЭД: безопасность, эффективность, простота и экономичность. При выборе метода лечения ЭД следует учитывать личные, культурные, этические, религиозные и финансовые факторы доступности. Первым шагом в лечении является информирование пациента и его супруги об ЭД и результатах обследования, а также определение потребностей, предпочтений и т.д. пациента и его супруги. Необходимо сделать акцент на наличии органической этиологии и психологических факторов, связанных с ЭД. Кроме того, перед началом лечения следует учесть сексуальную функцию супруги. По возможности пациент и его супруга должны быть проинформированы обо всех подходящих для них методах лечения, их преимуществах, недостатках и стоимости, чтобы пациент и его супруга могли активно участвовать в выборе лечения. В данной спецификации принят градированный подход к лечению, в основе которого лежат принципы градации: удобство, обратимость, инвазивность и стоимость. Все методы лечения должны отслеживаться в течение определенного времени для определения их эффективности и безопасности. Кроме того, при появлении нового метода лечения его следует сравнивать с существующими методами лечения с точки зрения эффективности и безопасности, а также соотношения цены. (i) Коррекция факторов риска и усиление первичного лечения Обычно перед непосредственным лечением первым шагом является коррекция модифицируемых факторов риска и первичных заболеваний (сахарный диабет, гипертония, дислипидемия и т.д.), что более целесообразно для некоторых пациентов. К модифицируемым факторам риска относятся: образ жизни и психосоциальные факторы. Факторы образа жизни, такие как курение, алкоголизм, наркотическая зависимость и т.д., требуют соответствующей коррекции. Психосоциальные факторы включают проблемы, связанные с полом, такие как плохие взаимоотношения, недостаток сексуальных знаний и опыта, депрессия и тревога. Сексуальные навыки и знания в области сексуальной медицины Рецептурные и безрецептурные препараты Некоторые антигипертензивные, антиаритмические и психотропные препараты, такие как антидепрессанты, антиандрогены и стероиды, могут влиять на эректильную функцию. Изменение дозировки или типа лекарственного препарата может быть очень полезным для некоторых пациентов, но этот вопрос должен решаться после консультации с врачом, лечащим основное заболевание. Заместительная гормональная терапия Заместительная гормональная терапия показана при подтвержденном дефиците гормонов, таком как андрогенодефицит и гипогонадизм. Однако гормональные добавки не обязательно улучшают эрекцию. Перед началом заместительной гормональной терапии пожилые люди должны пройти тщательное обследование на наличие признаков рака предстательной железы с помощью ректального пальцевого исследования, УЗИ и анализа крови на ПСА, а также регулярное наблюдение. (ii) Секс-консультирование и половое воспитание Секс-консультирование и половое воспитание, например психосексуальная терапия или терапия для супружеских пар, могут использоваться для пациентов с психологическими факторами, которые могут влиять на сексуальную функцию. （Оральные препараты Оральные препараты обладают такими преимуществами, как неинвазивность, простота в применении, эффективность и легко воспринимаются большинством пациентов, и в настоящее время используются в качестве первой линии лечения эректильной дисфункции. Однако следует обращать внимание на некоторые специфические противопоказания, например, силденафил противопоказан при приеме нитратных препаратов. Оральные препараты можно классифицировать по механизму действия: центральные триггеры: в основном воздействуют на центральную нервную систему, вызывая эрекцию, например апоморфин, препараты тестостерона. Периферические индукторы: действуют преимущественно на периферии, вызывая эрекцию, например йохимбин, фентоламин и т.д.. Центральные модуляторы: улучшают внутреннюю среду центральной нервной системы и усиливают эрекцию, например, Мафусаил и Фентоламин. Периферические модуляторы: улучшают местную/системную среду и усиливают эрекцию, например, аналоги силденафила и метотрексат. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы V типа: фосфодиэстераза V типа (PDE5) — изоформа фосфодиэстеразы, распространенная в основном в гладкой мускулатуре кавернозного тела полового члена, способна разрушать второй мессенджер внутриклеточного NO ~ циклический гуанозинмонофосфат (cGMP) и снижать его концентрацию, что приводит к переходу полового члена в состояние слабости. Поэтому ингибирование активности PDE5 позволяет повысить концентрацию cGMP и усилить эректильную функцию полового члена. Силденафил эффективен только при наличии сексуальной стимуляции, поскольку сексуальная стимуляция вызывает высвобождение N из кавернозного тела полового члена, что способствует биосинтезу цГМФ. Многочисленные клинические испытания показали, что силденафил (Виагра) — селективный ингибитор ФДЭ5, безопасный и эффективный в клинической практике, и в настоящее время является пероральным препаратом выбора для лечения эректильной дисфункции. В настоящее время в клинических испытаниях также находятся Сиалис и Варденафил. Силденафил, выпускаемый компанией Pfizer Pharmaceuticals, одобрен многими странами для лечения эректильной дисфункции и в июне 2000 г. был выпущен на рынок Китая под торговым названием «Wan Ai Ke». Клинические исследования II фазы показали, что Wan Ai Ke эффективен для пациентов с ЭД различной этиологии, разной степени и разного возраста, причем клиническая эффективность составляет около 85%. Показатель клинической эффективности составляет около 85%. Пациентам рекомендуется начинать прием с 50 мг и при необходимости корректировать дозу до 100 мг или 25 мг, однако следует подчеркнуть, что силденафил противопоказан в сочетании с нитратами, так как могут возникнуть тяжелая гипотензия и побочные эффекты. К побочным эффектам относятся преходящая головная боль, гиперемия лица, диспепсия, заложенность носа, преходящие нарушения зрения (вследствие ингибирования фосфодиэстеразы VI типа) и т.д. Различные побочные эффекты являются преходящими и встречаются не более чем в 10% случаев. Апоморфина гидрохлорид таблетки-контейнеры Апоморфин является агонистом дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе и усиливает эректильную функцию полового члена. UPRIMA 2-3 мг сублингвально перед половым актом начинает действовать обычно через 20 минут и, по некоторым данным, на 50-60% эффективен при эректильной дисфункции. Основным побочным эффектом является тошнота, но она менее выражена при приеме более низких доз (2 мг и 4 мг). Другие побочные эффекты включают головокружение, потливость, сонливость и зевоту, которые возникают примерно в 10% случаев. В редких случаях наблюдаются обмороки. В настоящее время препарат продается в ЕС под торговыми названиями Uprima (Abbott) и Ixense (Takeda), а отечественный препарат (Hainan Dahua Pharmaceuticals) находится на стадии II фазы клинических наблюдений. Фентоламин Фентоламин — блокатор альфа-адренергических рецепторов, обладающий как центральным, так и периферическим действием, подходит для лечения ЭД легкой и средней степени тяжести, его эффективность составляет около 50%. Побочные эффекты включают головокружение, заложенность носа и тахикардию, которые хорошо переносятся в дозе 40 мг. Подобные препараты выпускаются несколькими отечественными фармацевтическими компаниями и уже представлены на рынке. Комбинация пероральных препаратов может оказывать аддитивное или синергическое действие, а также усугублять побочные эффекты, поэтому для полной оценки эффективности и безопасности необходимо дальнейшее клиническое наблюдение. Другие препараты. В настоящее время на отечественном рынке представлено множество китайских лекарственных препаратов, в том числе и используемых для лечения ЭД, однако точный фармакологический механизм действия этих препаратов пока неясен, и не хватает крупных рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследований. (D) Препараты местного действия В настоящее время на отечественном рынке представлен препарат местного действия под торговым названием Бифар, содержащий простагландин Е1 1 мг плюс специальную трансдермальную смесь из крема, препарат всасывается через уретру в кавернозное тело полового члена, повышая концентрацию цАМФ в кавернозном теле гладких мышц полового члена и вызывая эрекцию полового члена. Клинические исследования доказали, что клиническая эффективность крема «Бифаль» 0,3-1,0 мг, введенного через уретру за 10-20 минут до полового акта, составляет около 70%. Побочные эффекты включают растяжение полового члена, чувство жжения в уретре и т.д., при этом системные побочные эффекты отсутствуют. (Е) Вакуумный прибор для эрекции под отрицательным давлением и сужающее кольцо Вакуумный прибор с сужающим кольцом под отрицательным давлением подходит для пациентов, не желающих использовать медикаменты и имеющих противопоказания к медикаментозному лечению. С помощью полых цилиндров в корне полового члена под отрицательным давлением кровь поступает в кавернозное тело полового члена, а затем с помощью резиновой ленты на корне полового члена перекрывается венозный возврат для поддержания эрекции полового члена. Побочные эффекты: боль в половом члене, онемение, кровоподтеки, затрудненное семяизвержение. Преимущества: неинвазивность, экономичность, возможность многократного применения. Недостатки: более хлопотное применение. (F), инъекционная терапия пенильного кавернозного тела Одна или несколько неудач терапии первой линии, низкая эффективность и побочные эффекты у пациентов, но также из-за предпочтений пациентов и использования инъекционной терапии пенильного кавернозного тела в качестве терапии второй линии. К основным методам относятся: интракавернозное введение вазоактивных препаратов с целью вызвать эрекцию для завершения полового акта, широко применявшееся в прошлом, но имевшее большие различия в эффективности, более выраженные побочные эффекты, более высокую стоимость и высокую частоту прерывания лечения. Вазоактивные препараты, непосредственно расслабляющие кавернозную гладкую мускулатуру полового члена и вызывающие его эрекцию, обычно используются препараты простагландина Е1 (перечисленные препараты — Caverject, Kaiser и др.), мака и фентоламина и т.д. В последнее время чаще используется простагландин Е1, который может быть как отдельным препаратом, так и комбинацией препаратов, эффективность у большинства пациентов точная, безопасная и надежная, но частота прерывания лечения выше. К побочным эффектам относятся боль в месте инъекции (около 30%), аномальная эрекция и возможный кавернозный фиброз после длительного применения. Наиболее серьезным осложнением является аномальная эрекция, поэтому препарат должен применяться под наблюдением опытного врача, противопоказан пациентам с серповидно-клеточной анемией и другими заболеваниями, предрасполагающими к аномальной эрекции, и при возникновении аномальной эрекции необходимо срочное лечение. К достоинствам препарата относятся: эффективность, безопасность и быстрое начало действия. Недостатки: инвазивность лечения и высокая стоимость. (G) Хирургическое лечение эректильной дисфункции 1. Сосудистая хирургия, включающая реконструкцию пенильных артерий и перевязку вен, подходит для лечения сосудистой ЭД у некоторых молодых людей, но при этом необходимо строго контролировать показания к операции. Как правило, такие пациенты нуждаются в специальном обследовании. По имеющимся данным, в настоящее время успешность сосудистых операций составляет от 40% до 70% в ближайшем будущем, однако долгосрочный эффект не очень хорош. 2, имплантация пенильного протеза Операция по имплантации пенильного протеза через кавернозное тело полового члена хирургическим путем имплантируется эрекционное устройство, способствующее эрекции полового члена для полноценной сексуальной жизни полупостоянного лечения, применимого к различным методам лечения, неэффективна у пациентов с тяжелой ЭД. Этот вид травматического метода лечения, для необратимого окончательного выбора лечения, предоперационный в дополнение к рассмотрению хирургических осложнений (инфекция, эрозия и боковая травма, и т.д.) и механических осложнений, но также учитывать способность пациента позволить себе цену, уровень осложнений около 5% -10%. (H), обзор и последующее наблюдение Каждый пациент с ЭД, получающий лечение, должен регулярно проходить обзор и последующее наблюдение. Последующие визиты включают: общение врача с пациентом, снятие беспокойства пациента, обучение сексуальной медицине, корректировку лечения сопутствующих заболеваний и медикаментов, выявление других сексуальных дисфункций, проверку применения лекарств и корректировку их дозировки, а также изменение соответствующего метода лечения. Системное обследование для выявления других сопутствующих ЭД заболеваний Психосоциальная оценка. ЭД существенно влияет на качество жизни, но не является угрожающей жизни. Признано, что значительная часть пациентов с ЭД имеет коморбидные сердечно-сосудистые заболевания. Поскольку сексуальная активность является возбуждающей физической нагрузкой, которая не подходит для некоторых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует уделять внимание тщательной оценке общего состояния сердечно-сосудистой функции пациента до начала лечения и при восстановлении сексуальной функции. Как правило, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы пациентов можно разделить на пациентов с факторами низкого риска, пациентов со средним риском и пациентов с высоким риском, а затем провести соответствующее лечение. Пациенты с факторами низкого риска и их лечение К пациентам с факторами низкого риска относятся: бессимптомные, <3 факторов сердечно-сосудистого риска (возраст, гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение и дислипидемия), сопровождающиеся неправильным образом жизни Контролируемая гипертония Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия Мягкая/стабильная стенокардия. Первичное лечение Терапия первой линии ED Регулярное наблюдение Пациенты с промежуточными факторами риска и рекомендации по лечению К промежуточным факторам риска относятся: более 3 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (исключая пол) Умеренная/стабильная стенокардия Инфаркт на 2-6 неделе Сердечная недостаточность (II класс по классификации NYHA) Другие атеросклеротические заболевания, такие как цереброваскулярные катастрофы, заболевания периферических сосудов Рекомендации по лечению Специфические исследования сердечно-сосудистой системы (например, тест с физической нагрузкой, эхокардиограмма) По результатам обследования сердечно-сосудистой системы пациенты относятся к группе низкого или высокого риска и получают соответствующее лечение. Пациенты с факторами высокого риска и рекомендации по лечению К факторам высокого риска относятся: Нестабильная стенокардия Неконтролируемая гипертензия Сердечная недостаточность (сердечная функция III/IV класса по NYHA) Инфаркт в течение 2 недель (цереброваскулярная катастрофа) Тяжелая аритмия Гипертрофические или другие кардиомиопатии Умеренная вальвулярная болезнь Рекомендации по лечению Сначала лечение сердечно-сосудистых заболеваний Стабилизация сердечной функции может быть рассмотрена экспертной оценкой до рассмотрения вопроса о лечении половой функции