В ряде недавних публикаций было показано, что высокий уровень триглицеридов независимо ассоциируется с повышенным риском смертности от всех причин и ишемической болезни сердца. Возникает вопрос, что делать, чтобы снизить этот повышенный риск. Последние актуальные исследования. В исследовании BIP, опубликованном 8 марта в журнале Circulation, были проанализированы данные 15 355 пациентов с ишемической болезнью сердца, наблюдавшихся в течение 22 лет, и установлено, что уровень триглицеридов натощак независимо ассоциируется с повышенной смертностью. По словам исследователей, повышенный уровень триглицеридов остается линейно связанным со смертностью даже после коррекции на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и ХС ЛПНП. Кроме того, у лиц с нормальным уровнем триглицеридов (100-149 мг/дл) риск смерти в течение длительного наблюдения был значительно выше на 68% по сравнению с лицами с более низким уровнем триглицеридов (100-149 мг/дл), что позволяет предположить, что существующее определение порога высокого уровня триглицеридов у пациентов с ишемической болезнью сердца может быть выше, чем хотелось бы. Два исследования, опубликованные 2 марта в New England Journal of Medicine (NEJM), доказывают причинно-следственную связь между уровнем триглицеридов в плазме крови и ишемической болезнью сердца, указывая на мутации в гене, кодирующем ангиопоэтинподобный белок 4 (ANGPTL4), ингибитор фермента липопротеинлипазы, отвечающего за расщепление и удаление триглицеридов из крови. выведение триглицеридов из крови. В первом исследовании, включавшем почти 43 тыс. человек европейского происхождения, уровень триглицеридов был на 13% ниже, а уровень ЛПВП — на 7% выше у лиц, имеющих мутацию ANGPTL4 (т.е. E40K), чем у тех, кто ее не имеет. Важно отметить, что риск развития ишемической болезни сердца у носителей варианта E40K был на 19% ниже, чем у тех, кто его не имел. Исследование также показало, что человеческое моноклональное антитело к ANGPTL4 снижает уровень триглицеридов в животной модели, однако при этом наблюдались побочные эффекты. Во втором исследовании было проведено секвенирование 13 715 генов, включая 72 868 пациентов с ишемической болезнью сердца и 120 770 здоровых людей. И снова было обнаружено, что снижение уровня триглицеридов ассоциируется с уменьшением риска развития ишемической болезни сердца у лиц, несущих мутацию ANGPTL4. Вопросы без ответов. В ответ на результаты исследования BIP профессор Майкл Миллер из Медицинской школы Университета Мэриленда отметил, что это первое исследование, в котором было установлено, что уровень триглицеридов предсказывает смертность от всех причин, и указал на то, что риск общей смертности от всех причин увеличивается примерно на 5-10% на каждые 50 мг/дл повышения уровня триглицеридов после достижения ими уровня >100 мг/дл. Профессора Карол Ватсон и Филипп Визнер из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе отметили, что 22 года наблюдения за пациентами показали, что уровень триглицеридов может быть использован в качестве мишени для улучшения исходов заболевания в будущем, однако, согласно имеющимся данным, препараты, направленные на снижение повышенного уровня триглицеридов, не смогли снизить частоту сердечно-сосудистых событий. Так, в исследованиях ACCORD, AIM-HIGH и Cardioprotection Study2 было установлено, что добавление препаратов, повышающих уровень ЛПВП и снижающих уровень триглицеридов, не приводит к значимому выигрышу у пациентов, которые хорошо лечатся статинами. Результаты этих исследований не подтверждают гипотезу о том, что препараты, снижающие уровень триглицеридов, уменьшают количество сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих статины». Профессор Миллер согласен с этим, но при этом отмечает, что ни одно из этих исследований не было направлено на оценку гипертриглицеридемии, поэтому необходимо отделить людей с высоким уровнем триглицеридов, который часто сопровождается низким уровнем ЛПВП, от тех подгрупп, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых событий и отвечают на прием препаратов. Вопрос заключается в том, что если бы испытания проводились на популяциях с гипертриглицеридемией, можно ли было бы доказать, что снижение уровня триглицеридов выше или ниже терапевтических критериев изменит ситуацию? Уровень триглицеридов и сердечно-сосудистые заболевания. В настоящее время Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) не считает изменение уровня триглицеридов достаточным для доказательства эффективности препарата, т.е. не может быть доказано, что он снижает сердечно-сосудистый риск у пациентов с уровнем триглицеридов <500 мг/дл. Американские клинические рекомендации по лечению холестерина также не рекомендуют добавлять препараты, снижающие уровень триглицеридов, к традиционной терапии пациентов, принимающих статины и имеющих повышенный уровень триглицеридов. Руководство предполагает, что основное внимание при снижении сердечно-сосудистого риска должно уделяться снижению уровня холестерина в крови и терапии статинами. Профессор Миллер отметил, что имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что повышенный уровень триглицеридов может повышать сердечно-сосудистый риск, однако вопрос о том, вызывает ли это сердечно-сосудистые заболевания, в прошлом был спорным, в том числе и потому, что ранние эпидемиологические исследования фокусировались только на самих триглицеридах. Однако сами по себе они не вызывают атеросклероз, а при деградации липопротеинов, богатых триглицеридами, побочного продукта получается больше, чем самого вещества. Семейство белков, связанных с уровнем триглицеридов, богатые триглицеридами липопротеины и метаболиты триглицеридов - все они оказывают влияние на сердечно-сосудистый риск. В заключение профессор Миллер отметил, что оптимальный уровень триглицеридов может находиться на уровне 100 мг/дл или даже ниже. В настоящее время он лечит пациентов с уровнем триглицеридов >200 мг/дл, применяя подход, предусматривающий значительное изменение образа жизни. Для пациентов с уровнем триглицеридов 120 мг/дл, 150 мг/дл или 180 мг/дл профессор Миллер рекомендует ограничение калорийности/углеводов, снижение веса, увеличение потребления рыбы, повышение физической активности и улучшение гликемического контроля. Благодаря этому уровень триглицеридов у пациентов может быть снижен почти наполовину.