Изучить применение внутричерепной электродной регистрации дальнего действия в локализации и латерализации височной эпилепсии и оценить ее клиническую ценность. Методы: Шестьдесят пациентов с височной эпилепсией, локализованной с помощью внутричерепных электродов, с типами электродов: субдуральные полоски, фенестрации и глубокие электроды, и хирургическими процедурами, включая имплантацию электродов при краниальном сверлении, стереотаксическую имплантацию глубоких электродов и имплантацию электродов при краниотомии костного лоскута. Результаты: Было имплантировано 34 электрода лобно-височной коры, 7 электродов лобно-лобно-темпорально-затылочного соединения, 7 двойных электродов височной коры, 7 глубоких электродов в сочетании с электродами височной коры, 3 электрода переднего височно-затылочного соединения и 2 полосовых электрода в сочетании с фенестрированными электродами. Хирургические процедуры включали переднюю височную лобэктомию в 50 случаях, комбинированную резекцию эпилептогенных очагов лобной доли в 7 случаях, комбинированную каллозотомию мозолистого тела в 1 случае и резекцию задних височно-затылочных неокортикальных очагов в сочетании с резекцией гиппокампа и миндалины в 2 случаях. Заключение: Внутричерепная электродная дальнодействующая запись является эффективным методом обследования и важным инструментом локализации, который может быть применен при височной эпилепсии, которую трудно локализовать и латерализовать с помощью неинвазивных методов оценки. Височная эпилепсия (ВЭ) является одним из наиболее распространенных типов эпилепсии, и эффективность ее хирургического лечения признана. Определение расположения и латеральности эпилептогенного очага является необходимым условием и ключом к хирургическому лечению. Внутричерепная электродная видеоэлектроэнцефалография дальнего действия (ИВЭЭГ) является важным методом предоперационной оценки в хирургии эпилепсии и имеет незаменимое значение в локализации и латерализации эпилептогенных очагов [1-3]. Объекты и методы 1. Общие данные: С января 2006 года по октябрь 2010 года 156 пациентов с височной эпилепсией или мультифокальной эпилепсией, но с преобладанием височной эпилепсии (подлежащих хирургическому лечению) были выявлены с помощью ИВЭЭГ в пекинской больнице Тяньтань. Среди них было 35 мужчин и 25 женщин; возраст варьировался от 9 до 50 лет, в среднем (24,5±9,7) лет. История болезни варьировалась от 1 до 40 лет, в среднем (13,1±8,6) лет. Внутричерепные электроды были установлены слева в 13 случаях, справа в 16 случаях и билатерально в 31 случае. Формы приступов включали простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы, сложные парциальные приступы, вторичные по отношению к генерализованным приступам, генерализованные приступы или несколько форм приступов одновременно. Всем пациентам до операции было проведено от одного до двух и более исследований с помощью видеоэлектроэнцефалографии головы (видео-ЭЭГ) на большом расстоянии. У 24 пациентов не было отклонений от нормы при МРТ, а у 36 пациентов были положительные результаты МРТ, включая увеличение височного рога, склероз гиппокампа, атрофию коры, размягчение, арахноидальную кисту и кисту хороидальной щели. 20 пациентам была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), 13 пациентам — магнитоэнцефалография (МЭГ) Некоторые пациенты прошли магнитно-резонансную спектроскопию (МРС) и другие исследования. Критерии включения [3-4]: IVEEG использовалась для пациентов с противоречивыми данными о симптомах припадка, МРТ и SVEEG и других неинвазивных обследований, а также с трудностями в локализации и латерализации эпилептогенного очага. (4) Пациенты со сложными формами припадков, не исключая мультифокальную эпилепсию, у которых трудно локализовать и зафиксировать сторону. 3. выбор внутричерепного электрода и метод имплантации [1,3,5]: сначала пациенты оценивались по форме припадков и результатам неинвазивных исследований, таких как СВЭЭГ, МРТ, ПЭТ, МЭГ и т.д., чтобы первоначально определить диапазон эпилептогенных очагов, выбрать место имплантации внутричерепного электрода и тип имплантации в соответствии с результатами оценки и разработать хирургический разрез. (1) Выбор имплантации кортикальных электродов для тех, кого трудно обнаружить (рис. 1): в зависимости от места имплантации, выбирается сверление черепа или краниотомия костного лоскута для имплантации субдуральных полосовых электродов или/и фенестрированных электродов. Например, имплантация лобно-височного коркового электрода, имплантация коркового электрода лобно-лобно-темпорально-затылочного соединения и т.д.; (2) для тех, кого трудно обнаружить латерально, выбирается двусторонняя стереотаксическая глубокая имплантация электродов (рис. 2): стереотаксическая рама головы (Leksell) устанавливается под местной анестезией, сканируется МРТ, и изображения передаются в систему планирования операции. Двусторонние электроды височной коры устанавливаются одновременно с имплантацией глубоких электродов. В качестве альтернативы можно имплантировать двусторонние электроды височной коры, но они должны быть расположены билатерально и симметрично, а передние контакты электродов должны касаться дна височной области. 4. Послеоперационный мониторинг ЭЭГ и операция: Все пациенты после операции вернулись в палату для проведения дальнего ВЭЭГ-мониторинга, а цифровая система видео-ЭЭГ-мониторинга EMS использовалась для записи судорожных и межприступных ЭЭГ и для определения соответствия зарегистрированной формы судорог с обычными судорогами пациента. Результаты 1. Тип внутричерепных электродов: У 60 пациентов имплантация электродов лобно-височной коры была выполнена в 34 случаях (21 односторонний и 13 двусторонних), имплантация электродов лобно-лобно-темпорально-затылочного соединения в 7 случаях (5 односторонних и 2 двусторонних), имплантация глубокого электрода в сочетании с электродом височной коры в 7 случаях и двойная имплантация электрода височной коры в 7 случаях (включая комбинированную имплантацию одного лобного электрода в 3 случаях и комбинированную одностороннюю имплантацию электрода височно-затылочного соединения в 1 случае). 3 случая имплантации электрода переднего височно-затылочного соединения (1 односторонний случай, 2 двусторонних случая), и 2 случая имплантации комбинированного полосового электрода фенестрированного электрода. Для пациентов с обширными спайками на интраоперационном ЭЭГ-мониторинге при необходимости одновременно могла быть проведена микротоковая термокаутеризация. Осложнения: 1 случай послеоперационной декомпрессии костным лоскутом из-за отека головного мозга и 1 случай внутричерепного кровоизлияния с удалением гематомы + декомпрессия костным лоскутом были выполнены в этой группе. 4. Патологическое исследование: 2 из 60 пациентов были узлоклеточной глиомой, 1 случай был пролечен гамма-ножом, показавшим радиационный некроз, а патология остальных 57 пациентов соответствовала патологическому проявлению медиальной височной эпилепсии. Обсуждение TLE — это эпилепсия, происходящая из височной доли и характеризующаяся простыми парциальными припадками, сложными парциальными припадками или вторично-генерализованными припадками, и хирургическое вмешательство является важным методом лечения TLE. Типичным припадкам TLE предшествует аура, такая как ощущение подъема живота, дежа вю, проявления страха и фантомные запахи, за которыми следуют медленные движения, взгляд, орофарингеальные автоматизмы, ипсилатеральные автоматизмы конечностей (например, ощупывание) и т.д. Примерно у половины пациентов наблюдаются вторичные генерализованные тонико-клонические припадки, с сонливостью и дезориентацией на поздних стадиях припадков. МРТ показывает атрофию гиппокампа и увеличение височных рогов, ПЭТ — межприступный гипометаболизм, а МРС — снижение сигнала ипсилатерального нейронального маркера N-гексиласпартата (NAA). Однако если вышеперечисленные проявления атипичны, ЭЭГ не может быть локализована из-за широкого спектра спайков, или сочетаются проявления других частей эпилепсии, или имеется несколько форм припадков, то локализовать их только неинвазивными методами обследования сложно, и тогда требуются инвазивные методы обследования, т.е. имплантация внутричерепных электродов. Поскольку на СВЭЭГ влияет проводящая среда черепа и скальпа, она может обеспечить лишь приблизительную протяженность эпилептических разрядов, тогда как ИВЭЭГ может точно и четко регистрировать сигнал ЭЭГ в начале приступов практически без помех [6], поэтому ИВЭЭГ является важным методом определения происхождения эпилепсии и может значительно повысить точность локализации и латерализации эпилептогенных очагов, В связи с различиями клинических симптомов припадков, визуализации и электрофизиологических данных у разных пациентов, перед применением ИВЭЭГ необходимо провести комплексную оценку, а тип внутричерепных электродов и метод имплантации должны быть индивидуализированы в зависимости от различных ситуаций. Во-первых, при эпилепсии, которую невозможно локализовать, особенно при мультифокальной эпилепсии, тип электродов и место имплантации следует выбирать в соответствии с результатами оценки фазы I. Если припадки пациента проявлялись симптомами сложных парциальных припадков, в височной доле на МРТ не было обнаружено никаких отклонений, а на ЭЭГ были выявлены односторонние лобные и височные спайк-волновые разряды, было трудно определить лобное или височное происхождение при помощи неинвазивных методов оценки, была выбрана односторонняя лобно-темпоральная имплантация электродов, в 21 случае в этой группе, путем сверления черепа и размещения электродов в коре в направлении лобной доли и передней височной доли, соответственно; при двусторонних лобно-темпоральных спайк-волновых разрядах — двусторонняя лобно-темпоральная имплантация электродов, в 13 случаях в этой группе. Аналогично, если ЭЭГ показывала височные и височно-затылочные спайк-разряды, для имплантации выбирались односторонние электроды переднего височно-темпорально-затылочного перехода (1 случай в этой группе), а для двусторонних передних височно-темпорально-затылочных разрядов выбирались двусторонние электроды (2 случая в этой группе). Если диапазон спайк-волн был обширным, а на ЭЭГ наблюдались разряды в лобной, височной и височно-затылочной областях с одной стороны, выбиралась односторонняя имплантация электродов в лобно-лобно-темпоро-затылочной области (5 случаев в этой группе), а для пациентов с двусторонними разрядами выбиралась двусторонняя имплантация электродов (2 случая в этой группе). Во-вторых, при ТЛЭ, которые не могут быть зафиксированы латерально, например, если МРТ показывает склеротические изменения гиппокампа, не согласующиеся с результатами ЭЭГ-мониторинга, или МРТ отрицательная, но ВЭЭГ показывает двусторонние шипы в височной доле, следует провести глубокую имплантацию гиппокампальных электродов в сочетании с имплантацией электродов коры височной доли.
При эпилепсии медиальной височной доли одностороннего происхождения хирургическое вмешательство эффективно и должно быть предпочтительным. Однако у пациентов с двусторонней эпилепсией независимого происхождения височной доли решение о необходимости операции и хирургическом подходе должно приниматься тщательно в соответствии с состоянием пациента [10-11]. Хотя эпилептические разряды в височной доле в основном передаются в лобной и височной долях ипсилатерально, иногда они могут передаваться непосредственно в контралатеральные гиппокампальные структуры через дорсальную гиппокампальную ассоциацию без прохождения через ипсилатеральную кору [4,12]. Двусторонние аномальные эпилептиформные разряды в височной доле являются одним из наиболее часто встречающихся типов эпилепсии в клинической практике. В этой группе было имплантировано 7 случаев глубоких электродов в сочетании с электродами коры височной доли и 7 случаев двойных электродов коры височной доли (включая 3 случая в сочетании с имплантацией одного лобного электрода и 1 случай в сочетании с имплантацией одностороннего электрода височно-затылочного соединения). При проектировании места краниального сверления необходимо учитывать разрез резекционной операции. КТ черепа выполняется в тот же день или на следующий день после операции, чтобы определить расположение электродов и понять, есть ли внутричерепное кровоизлияние. У некоторых пациентов выполнялись позиционные и боковые рентгенограммы черепа. Что касается хирургического подхода в этой группе пациентов, односторонняя передняя височная лобэктомия была выполнена в 50 случаях (83%) в этой группе, если происхождение было односторонним или если одна сторона преобладала, несмотря на двустороннее происхождение. У пациентов с TLE в сочетании с эпилептогенными очагами в лобной доле эпилептогенные очаги в лобной доле сочетались с передней височной лобэктомией, согласно интраоперационной ЭЭГ, в 7 случаях (12%) в этой группе. У одного пациента из этой группы на ИВЭЭГ были выявлены двусторонние лобные и битемпоральные шипы, но преимущественно левые височные, клинические симптомы показали быстрое распространение на контралатеральную сторону, у пациента были падающие припадки, и была выполнена каллозотомия лобной доли в сочетании с передней височной лобэктомией (2%). У двух пациентов из этой группы ИВЭЭГ показала заднее височное происхождение, но у пациентов наблюдались проявления припадков в средней височной доле, такие как ощущение подъема живота во время припадков, и была проведена частичная резекция гиппокампа вместе с височно-затылочной неокортикальной фокальной резекцией (3%). Осложнения при имплантации внутричерепных электродов, Tanriverdi et al [13] сообщили о 1,8% и 0,8% вероятности инфекции и внутричерепного кровоизлияния у 491 пациента, в то время как Van Gompel et al [5] сообщили о 198 случаях имплантации внутричерепных электродов с 5 случаями инфекции (2,5%) и 6 случаями гематомы (3,0%). В этой группе один случай дебридмент-декомпрессии был выполнен по поводу отека головного мозга и один случай удаления гематомы + дебридмент-декомпрессии был выполнен по поводу внутричерепного кровоизлияния, летальных случаев не было. Патология остальных 57 случаев соответствовала проявлениям медиальной височной эпилепсии, за исключением 2 пациентов, у которых после операции была выявлена глиома из узловатых клеток, и 1 пациента, перенесшего лечение гамма-ножом, у которого наблюдался лучевой некроз. В заключение следует отметить, что когда неинвазивными методами дооперационной оценки трудно определить эпилептогенный очаг, ИВЭЭГ является необходимым вариантом. Однако ИВЭЭГ является инвазивным методом обследования и не может охватить все ткани мозга на неопределенное время, поэтому очень важно тщательно проанализировать информацию неинвазивного обследования и выбрать правильное место имплантации внутричерепного электрода. В существующих технических условиях ИВЭЭГ по-прежнему имеет незаменимое прикладное значение, и правильное применение может принести пользу пациентам. Предполагается, что эффективность ИВЭЭГ будет еще больше повышаться по мере развития технологии внедрения и постоянного совершенствования методов обнаружения.