Гербицидное действие параквата было открыто в конце 1950-х годов, а на рынок он впервые поступил в 1962 году. В настоящее время паракват является вторым по величине продуктом на мировом рынке гербицидов и зарегистрирован для использования в более чем 100 странах. Он также широко используется в большинстве районов Китая. Физические и химические свойства параквата Паракват представляет собой жидкость синего цвета, без запаха, смешивается с водой и этанолом. Молекулярная формула C12H14N2?2X (X=Cl, CH3SO4) Молекулярный вес 257,2 (2Cl) PH-значение: 2,6 Ион параквата стабилен в кислых и нейтральных растворах, но разлагается при воздействии щелочи и в присутствии ультрафиолетового света. Он пассивируется почвой и теряет свою биологическую активность при быстром соединении с глиной и органическими веществами. Всасывание и выведение Паракват может всасываться через неповрежденную кожу, дыхательные пути и пищеварительный тракт, но всасывание не является полным, после всасывания он распределяется во все ткани и органы организма с кровью, но содержание в легких очень высокое, часто в десятки и десятки раз больше, чем в крови. Он редко разлагается в организме и часто выводится с мочой и калом в виде полной протоплазмы. Сообщается, что концентрация в плазме крови наиболее высока через 90 минут после отравления и может снизиться на 50% через 24 часа. Продолжительность действия связана с количеством поглощенного вещества и обычно продолжается 3-5 дней, но при высокой концентрации в крови — дольше. Токсичность параквата Паракват умеренно токсичен. Однако он чрезвычайно токсичен для человека. Объем перорального отравления у человека составляет около 10-15 мл 20% раствора параквата или 2-3 г чистого продукта. Основными проявлениями отравления у человека являются острое химическое интерстициальное поражение легких и быстро развивающийся интерстициальный фиброз легких с множественным повреждением или отказом органов. Смертность при тяжелых отравлениях достигает 60-80%. Поскольку потребность в параквате в сельском и лесном хозяйстве резко возросла, частота отравлений паракватом в клинической практике также значительно увеличилась. В настоящее время оно стало вторым по распространенности отравлением пестицидами после отравления фосфорорганическими соединениями. Согласно существующей тенденции, вскоре оно может стать первым отравлением пестицидами. Однако уровень смертности всегда остается на первом месте. Патогенез и патология отравления паракватом Паракват оказывает раздражающее и разъедающее действие на кожу и слизистые оболочки, а системное отравление может вызвать повреждение многих систем, особенно легких. Он может вызвать застой в легких, кровоизлияние, отек, образование гиалиновых мембран, дегенерацию, гиперплазию, фиброз и другие изменения. Он также может вызвать повреждение печени, почек, сердца, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта и вовлечь в процесс системы и органы кровообращения, нервной системы, крови и мочевого пузыря. Патогенез и патология отравления паракватом Механизм отравления до сих пор не выяснен. Большинство ученых считают, что паракват является акцептором электронов, который может активно транспортироваться клетками легких I и II типа и всасываться в клетки, воздействуя на окислительно-восстановительные реакции клеток и активируясь в клетках в кислородные радикалы. Образование избыточного количества супероксидных анион-радикалов (O=) и перекиси водорода (H2O2) может вызвать перекисное окисление липидов в клеточных мембранах легких, печени и многих других тканей и органов, подавить синтез энергии и нарушить клеточный метаболизм, вызывая прямое и косвенное повреждение клеток тканей. Это может привести к повреждению и отказу множества тканей и органов. Патология Через 24 часа после приема параквата внутрь у человека характерны застойные явления, отек, кровоизлияния и увеличение массы легких, с видимыми невооруженным глазом темно-красными кровоподтеками на плевральной и септальной поверхностях. Гистологические изменения были представлены диффузным повреждением эндотелиальных клеток капилляров и альвеолярных эпителиальных клеток, воспалительной клеточной инфильтрацией в основном нейтрофилами, отеком альвеолярной стенки и обширными поражениями альвеол; дегенерацией и декомпенсацией альвеолярного эпителия, некрозом; внутриальвеолярным кровоизлиянием с последующей экссудацией фибрина и одновременным образованием альвеолярной гиалиновой мембраны. Через 6 дней экссудат альвеолярной полости начал механизироваться, фибробласты гипертрофировались, выделяли тонкие коллагеновые волокна, образуя более разреженную фиброзную ткань. Формируется более разреженная фиброзная ткань, видны изображения внутриальвеолярного фиброза. Печень застойная и показывает бетелевые изменения печени с мутными и набухшими гепатоцитами с вакуолярной дегенерацией и очаговым некрозом. Клетки миокарда мутные и набухшие, с рассеянными очагами миорастворимого некроза в различных местах. Проксимальные канальцы почек были мутными и набухшими, с очаговым некрозом и регенерацией. Клинический опыт и лечение 206 случаев отравления паракватом Представлено клиническое лечение 206 случаев отравления паракватом, поступивших в нашу больницу за последние 7 лет. Результаты обобщены ниже, вместе с результатами «Клинического исследования острого отравления паракватом» Национальной программы поддержки науки и техники (проект № 2006BAI06B01-), проведенного нами совместно со Школой общественного здравоохранения Шанхайского университета Фудань. Клинические данные Общие данные: В этой группе было 206 случаев, из них 76 мужчин и 130 женщин. Среди них 37 случаев легкого отравления; 126 случаев тяжелого отравления; 43 случая очень тяжелого отравления. Пероральная доза варьировалась от 2 до 500 мл, из которых 28 случаев были менее 10 мл, 67 случаев — от 11 до 30 мл и 87 случаев — более 30 мл, в среднем 52,2 мл (всем пациентам было предложено имитировать пероральную дозу водой, за исключением тех, кто не был уверен). Клинические проявления Случаи в этой группе наблюдались от 1,5 ч до 96 ч, в среднем 26,7 ч. В соответствии с дозой воздействия, концентрацией параквата в моче и клиническими проявлениями они были разделены на: легкое отравление, тяжелое отравление и очень тяжелое отравление (тип вспышки). Легкое отравление: потребление менее 10 мл, концентрация параквата в моче менее 10 мкг/мл и легкое нарушение функций многих органов. Очень тяжелое отравление: прием 30 мл или более, концентрация параквата в моче 30 мкг/мл или более, в сочетании с нарушением функций нескольких органов. Остальные отравления относятся к тяжелым. Ранними симптомами отравления являются тошнота, рвота, боль в ротоглотке, задней части грудины и эпигастрии, острые коррозийные воспалительные проявления верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как застой, отек, эрозия и кровотечение слизистой оболочки полости рта. Очень тяжелые случаи отравления часто сопровождаются сухостью во рту, раздражительностью, психиатрическими симптомами, ацидозом, гипокалиемией и усилением механизмов коагуляции. Тридцать два клинических случая были связаны с желудочно-кишечными кровотечениями. В 76 случаях чувство стеснения в груди, одышка, одышка, паника, растяжение живота и невозможность есть начались после второго или третьего дня. В 34 случаях наблюдались желтуха, дегтеобразный стул, олигурия и другие признаки повреждения легких, печени, почек, сердца и желудочно-кишечного тракта. В двенадцати случаях наблюдались признаки повреждения поджелудочной железы, повышение уровня панкреатической амилазы и значительное повышение уровня сахара в крови. Эти симптомы достигали своего пика на 5-7 день. Основной причиной была дыхательная недостаточность, за которой следовала печеночная и почечная недостаточность. У пациентов с очень тяжелым отравлением вышеуказанные симптомы значительно усугублялись и проявлялись рано, и сопровождались психиатрическими симптомами, такими как возбуждение, бред, ацидоз, усиление механизмов коагуляции и быстрое наступление токсического шока или (и) ОРДС Все случаи умерли от токсического шока или МОФ в течение недели. Лабораторное исследование На основании патологических изменений мы считаем, что субстанция отравления паракватом представляет собой системную химическую воспалительную реакцию с легочным поражением в качестве основной причины. Синдром. Лабораторные исследования должны быть направлены на показатели системной воспалительной реакции. Мы поставили следующие анализы: общий анализ крови; CRP; IL-6; NAA; фактор некроза опухоли; и общий анализ мочи, функция печени, биохимия, профиль сердечных ферментов, панкреатическая амилаза; уровень параквата в крови и моче. В 206 случаях WBC 8,4×109/L — 41,8×109/L, процент нейтрофилов колебался от 78%-95%, из них 24 случая были окрашены на нейтрофильную щелочную фосфатазу (NAA), с положительным результатом 72%-100% и баллом 216-600. С-реактивный белок (CRP) 2,6-15,2 мг/л . В 136 случаях были повышены ферменты миокарда и присутствовала синусовая тахикардия, включая 7 случаев с перикардиальным выпотом. 193 случая показали различную степень печеночной и почечной недостаточности. Полуколичественный анализ мочи на паракват составил 3µg/ml-200µg или более/мл. Клиническое лечение I. Деконтаминация желудочно-кишечного тракта: ранняя, быстрая и тщательная. Всем больным, поступившим в течение 24 часов после начала заболевания, или тем, кому еще требуется промывание желудка, следует дать 15% отбеливающую суспензию (или активированный уголь) для промывания желудка. Всем больным следует дать 15% отбеливающую суспензию 300 мл плюс 20% маннитол 250 мл (или 20% сульфат магния 100 мл), чтобы вызвать диарею, раз в 3-6 часов, или альтернативно, пока в фекалиях не будет синего параквата, что должно быть завершено в течение нескольких часов. Для тех, кто не может есть из-за боли в ротоглотке, целесообразно ввести желудочный зонд для назальной катетеризации. Для лучшего результата в промывание желудка добавляют 2-5% карбоната натрия. Во всех случаях был проведен полуколичественный анализ мочи на паракват (набор для анализа на паракват, произведенный компанией Syngenta (China) Investment Co. Гемодиализ (HD) проводился в 28 случаях, гемоперфузия (HP) в 152 случаях, прикроватная гемофильтрация (CRRT) в 19 случаях и плазмообмен (PE) в 17 случаях, из них: HD+HP в 16 случаях и PE+CRRT в 9 случаях. Если организм находился в хорошем состоянии, препарат вводился один раз в 8 часов до тех пор, пока анализ мочи на паракват не был отрицательным. Анализы крови и мочи на паракват сравнивались до и после каждого гемодиализа. Принцип заключается в том, чтобы удалить токсин из крови как можно раньше, чтобы уменьшить перенос токсина в ткани. Высокие и средние значения клиренса параквата в крови при перфузии крови Высокое значение: 1,7 мг/мл до перфузии, 0,62 мг/мл после перфузии, уровень клиренса 63,53%. Среднее значение концентрации параквата в крови до и после первой перфузии у 9 пациентов Среднее значение: 1,72 мкг/мл до перфузии, 1,135 мкг/мл после перфузии, средняя скорость клиренса 34,01%. 24-часовая естественная скорость снижения содержания параквата в крови B15Q1 0,17 B15Q2 0,13 A12Q1 0,67 A12Q2 0,54 B14Q1 0,38 B14Q2 0,43 A22Q1 0,59 A22Q2 0,49 Среднее значение: 0,45 в 0 часов, 0,397 в 24 часа % снижения: 11,79% Единицы измерения (мкг/мл) iii. Гидротерапия: По данным исследований, паракват редко разлагается в организме и часто выводится с мочой и калом в виде неповрежденной протоплазмы, небольшое количество может выводиться через грудное молоко, а около 30% отравленных перорально выводится с калом. Поэтому во время лечения пациенты не должны поститься, им рекомендуется пить больше воды и нормально питаться. Если объемная нагрузка переносится хорошо, на ранней стадии можно давать больше жидкости и одновременно мочегонные средства, чтобы способствовать скорейшему выведению параквата из организма. При повреждении легких с экссудацией необходимо немедленно контролировать количество воды и давать плазмозаменители, такие как Ван Бовен, чтобы уменьшить экссудацию. Медикаментозное лечение: Во всех случаях следует давать большие дозы глюкокортикоидов. Как правило, метилпреднизолон (метилпреднизолон) следует давать в дозе 3-6 мг/кг/день в течение 3-5 дней в зависимости от тяжести заболевания, а затем постепенно снижать дозу параболическими или нисходящими шагами, пока заболевание не будет контролироваться. Устатин или иксабеп, асагил и т.д. давались повторно в соответствии с тяжелой химической воспалительной реакцией организма, вызванной паракватом, для усиления эффекта устранения химического воспаления. Во всех случаях также назначались высокие дозы препаратов, уничтожающих свободные радикалы, антиоксидантов и так называемых антагонистов и конкурентов параквата. Применялись следующие препараты: восстановленный глутатион (гуладин или атоморелин 1,8 г-2,4 г в/в капельно ежедневно), витС 3,0 г в/в капельно ежедневно, витЕ 0,1 тид, третиноин 10 мг тид, витВ1 200 мг в/м ежедневно и др. Во время тяжелой фазы воспалительной реакции организма добавьте устекин 0,1-0,3MIU внутривенно капельно q12-q8h; или Ixabep 25mg im qow; Asagil 1.0 iv drip q12h. Во время фазы восстановления добавьте высокие дозы препаратов для улучшения микроциркуляции: Chuanxiong, комплексное введение шалфея и т.д. А также нутритивная поддержка, симптоматическое лечение и контроль v. Рациональная кислородная терапия: вспомогательное дыхание при необходимости. В принципе, кислород запрещен при отсутствии явной гипоксии. Кислород дается только тогда, когда SPaO2 ниже 90% или PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и соответствует критериям дыхательной недостаточности. При ОРДС или явной дыхательной недостаточности проводите неинвазивное или инвазивное вспомогательное дыхание с использованием синхронного режима (SIMV) плюс положительное давление в конце выдоха (PEEP) 3-15 смH20. Обратите внимание, что чем больше PEEP, тем больше вероятность пневмоторакса. Для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и неустранимой гипоксемией, без очевидного эффекта от медикаментов и с хорошим восстановлением других органов, мы отобрали два случая для лечения экстракорпоральными мембранными легкими (ЭКМО), оба из которых поддерживались более 10 дней, но в итоге были прекращены из-за невозможности восстановления легких. два случая были предложены для трансплантации легких, но также умерли из-за тяжести заболевания и невозможности дождаться донора. Клиническое излечение: 59 случаев с показателем излечения 47,97% Клиническая смерть: 64 случая с показателем смертности 52,03% Последующие результаты улучшенных случаев и других случаев: 206 случаев Выживание: 104 случая с показателем выживания 50,49% Смерть: 102 случая с показателем смертности 49,51% Максимальная пероральная доза 200 мл для излеченных пациентов, средняя пероральная доза 29,3 мл. Минимальная пероральная доза для умерших пациентов составила 20 мл, средняя пероральная доза составила 75,15 мл. Рентген грудной клетки, КТ легких и функциональные легочные тесты были проведены у всех вылеченных пациентов во время выписки: рентген грудной клетки показал разрешение воспалительной реакции; КТ легких: в 32 случаях был легкий фиброз легких; в 11 случаях был умеренный фиброз легких; в 8 случаях был тяжелый фиброз легких. Легочные функциональные тесты: в 46 случаях наблюдалась легкая диффузная дисфункция, в 23 случаях — умеренная диффузная дисфункция и в 12 случаях — тяжелая диффузная дисфункция. На контрольном осмотре через месяц все пациенты занимались самообслуживанием, и большинство из них восстановили трудоспособность. Поражение легких было наиболее выраженным из-за активного поглощения и накопления параквата альвеолярными клетками. Это отравление может вызвать MODS или MOF и интерстициальный отек легких, ARDS, гипоксемию и дыхательную недостаточность. Таким образом, основным фактором смерти является повреждение легких. Очень тяжелое отравление (фульминантное) часто приводит к токсическому шоку в течение нескольких часов или десятков часов из-за воздействия большого количества яда, и смерть часто наступает из-за недостаточности кровообращения. Тяжелое отравление сосредоточено на повреждении легких и чревато дыхательной недостаточностью или МОФ. Специфического антидота при отравлении паракватом не существует, и поиск антидота необходим для спасения от болезни. Остановить всасывание параквата и уменьшить воспалительную реакцию тканей — вот ключ к лечению этого заболевания. В ходе клинического лечения этой группы случаев я понял, что в лечении отравления паракватом важна каждая секунда. Важно принять комплексные меры, такие как дезинфекция желудочно-кишечного тракта, очистка крови и медикаментозное лечение, прежде чем переход ионов параквата в клетки тканей достигнет смертельной концентрации. При условии своевременного и адекватного лечения значительная часть пациентов может быть успешно вылечена. Обеззараживание желудочно-кишечного тракта является ключом к прекращению дальнейшего всасывания параквата. Эти меры включают в себя прием эметиков, промывание желудка, катетеризацию и клизму, и чем раньше, раньше и тщательнее, тем лучше. Согласно клиническим наблюдениям, синий паракват все еще может наблюдаться в фекалиях в течение примерно недели в тех случаях, когда большие пероральные дозы (20 мл и более) не могут быть тщательно и быстро обеззаражены. Обеззараживание крови является ключом к прекращению переноса параквата в ткани. Лучшее время для проведения обеззараживания крови — в течение 12 часов, но обеззараживание крови должно быть проведено сразу после того, как моча окажется положительной на паракват. Однако следует обратить внимание на раннее и своевременное очищение. Например, после возникновения легочного повреждения гемодеплецию следует проводить с осторожностью, поскольку гепаринизация на фоне легочного повреждения может вызвать значительное увеличение экссудации. Что касается очищения от воспалительных факторов, необходимо взвесить преимущества и недостатки в зависимости от экссудации легких. Результаты очищения крови в этой группе случаев показывают, что наиболее эффективными являются PE + CRRT или HP + CRRT. PE обычно требует только двух смен объема плазмы (2000-2500 мл каждый раз) и анализ мочи становится слабо положительным, а большинству требуется 3-4 смены, чтобы стать полностью отрицательным. Наиболее простым и легким способом является перфузия крови, и экспериментальные данные показывают, что она эффективна и имеет высокую скорость клиренса, а анализ мочи до и после перфузии значительно ниже, чем у параквата. Все другие меры по выведению гемодепрессантов неэффективны. МОФ является основной причиной смерти при этом заболевании, как правило, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, за которой следуют печень и почки. Однако, как только поражение легких достигает тяжелой дыхательной недостаточности (60% или более поражений легких на рентгенограмме грудной клетки или КТ), смерть неизбежна. Поэтому уменьшение повреждения легких, устранение острой химической интерстициальной пневмонии и подавление острого интерстициального фиброза легких являются ключом к снижению смертности. Поэтому целесообразно лечение глюкокортикоидами, а применение устекина, Искариота или Асагила оказывает определенное ингибирующее действие на воспалительную реакцию. Сжигатели свободных радикалов и антиоксиданты обладают некоторым вспомогательным терапевтическим эффектом и должны активно применяться. Оказывают ли какой-либо эффект так называемые конкурентные антагонисты, такие как витамин В1, Тик-Так и другие, нуждается в дальнейшей проверке, но поскольку явных побочных эффектов нет, их пока используют. Кроме того, очень важны симптоматическое лечение, нутритивная поддержка и восстановление функции жизненно важных органов. ИВЛ действительно может продлить время выживания пациента, но не может снизить уровень смертности. В заключение следует отметить, что лечению отравления паракватом следует уделять первостепенное внимание, и каждая секунда должна быть учтена для улучшения показателей излечения.