Дисфункция кишечника может быть обусловлена нарушением анатомической организации, переваривания и всасывания пищи, барьерной функции, поэтому лечение может быть сведено к питательной и метаболической терапии, поддержанию барьерной функции кишечника и восстановлению анатомической функции пищеварительного тракта. Клиническая нутритивная поддержка была названа одним из главных достижений медицины последней четверти XX века. При дисфункции кишечника происходит значительное снижение или полная утрата пищеварительной и всасывающей функций, что приводит к дефициту питательных веществ в организме. До 1970-х годов при недостаточной площади кишечного пищеварения и всасывания отсутствовали эффективные методы питания, и людям с тонким кишечником короче 50 см было трудно выжить. В 1968 г. Dudrick и Wilmore предложили использовать венозную трубку для вливания питательного раствора. В 1970 г. в клинике была применена космическая диета (элементарная диета). В 1970 г. в клинике была применена космическая диета (элементарная диета), которая изменила ситуацию, когда пациенты не могли получать питательные вещества из-за дисфункции желудочно-кишечного тракта, привела к исследованию метаболических изменений у пациентов, улучшила состояние питания тяжелобольных пациентов, увеличила процент излечения тяжелобольных пациентов и способствовала выздоровлению пациентов.В 70-х годах в клинике было успешно применено тотальное венозное питание, которое улучшило прогноз пациентов с синдромом короткой кишки. В то время тотальное внутривенное питание называли «искусственным кишечником». В настоящее время существует более полное представление о функции кишечника, и термин «искусственный кишечник» считается завышенным и больше не используется. Однако парентеральное питание по-прежнему является эффективной мерой для пациентов со сниженной площадью всасывания и переваривания слизистой оболочки кишечника, поддерживая питание и продлевая жизнь таким больным. Именно благодаря его эффективности на седьмой Международной конференции по трансплантации тонкой кишки была дана рекомендация отдавать предпочтение парентеральному питанию у пациентов с кишечной недостаточностью. Для облегчения длительного применения парентерального питания у пациентов с кишечной мальабсорбцией, например при синдроме короткой кишки, была предложена домашняя нутритивная поддержка. К сожалению, у пациентов, длительно получающих парентеральное питание, могут возникать некоторые метаболические осложнения, такие как печеночная недостаточность и остеопороз. После полувекового клинического применения было подтверждено, что парентеральное питание (ПП) может обеспечить необходимое питание, на которое могут рассчитывать пациенты для поддержания жизни при нефункционирующем или нарушенном желудочно-кишечном тракте, например, пациенты с ультракороткой кишкой (<30 см). Доказано, что энтеральное питание (ЭП) может улучшить циркуляцию портальной венозной системы, что способствует восстановлению перистальтики кишечника, поддержанию барьерной функции кишечника, улучшению гепатобилиарной функции, стимулированию синтеза белка, восстановлению тканей кишечной петли, модуляции иммунной функции, особенно поддержанию барьерной функции кишечника, что компенсирует недостатки ПН-поддержки. EN способствует поддержанию структурной и функциональной целостности клеток слизистой оболочки кишечника, поддерживает слизистый барьер кишечника и может значительно снизить частоту возникновения инфекций кишечного происхождения, а механизм его действия включает: ① поддержание нормальной структуры клеток слизистой оболочки кишечника, межклеточных соединений, высоты ворсинок и поддержание механического барьера слизистой; ② поддержание нормального роста внутренней бактериальной флоры кишечника и поддержание биологического барьера слизистой; ③ содействие нормальной секреции IgA клетками кишечника, и ④ Стимулирование секреции желудочной кислоты и пепсина для поддержания химического барьера слизистой оболочки; ⑤ Стимулирование секреции пищеварительных соков и гастроинтестинальных гормонов, способствующих сокращению желчного пузыря, перистальтике желудочно-кишечного тракта и усилению кровотока в висцерах, благодаря чему обмен веществ в большей степени соответствует физиологическому процессу, что снижает частоту печеночных и билиарных осложнений. Особенно при критическом состоянии, когда снижается иммунная функция организма, состояние пониженного кровотока в кишечнике приводит к питательному повреждению слизистой оболочки кишечника, и в то же время в критическом состоянии нарушается метаболизм, ТПН легко заставляет метаболизм отклоняться от физиологического процесса, и метаболические осложнения усиливаются. В это время ЕН имеет особое значение. За последние 40 лет выбор путей нутритивной поддержки можно разделить примерно на четыре этапа, меняющиеся каждые 10 лет: в 1970-х годах "когда пациент нуждается в нутритивной поддержке, предпочтительно внутривенное питание"; в 1980-х годах "когда пациент нуждается в нутритивной поддержке, предпочтительно периферическое внутривенное питание "; в 1990-е годы - "использовать кишечник, если он функционирует и может быть безопасно использован"; и в настоящее время - "применять тотальную нутритивную поддержку, отдавая предпочтение энтеральному питанию и при необходимости сочетая энтеральное и парентеральное питание". ПН и ПН имеют свои преимущества и недостатки, и в клинической практике они часто используются вместе, дополняя друг друга. Наиболее важным фактором, повреждающим слизистый барьер кишечника, является недостаточное кровоснабжение и кислородное питание слизистой оболочки кишечника. Это приводит к атрофии и апоптозу клеток слизистой оболочки кишечника, ослаблению межклеточной герметичности и повышению проницаемости, что обеспечивает канал для кишечных бактерий и эндотоксина, при этом повреждается и иммунный барьер. Поэтому для поддержания барьерной функции слизистой оболочки кишечника в первую очередь необходимо регулировать кровообращение и снабжение кислородом всего организма. Когда организм находится в состоянии стресса, кровоснабжение кишечника физиологически снижается, а поступление кислорода также ограничено. Когда организм восстанавливается, восстановление кишечного кровообращения часто отстает от восстановления системного кровообращения. Чем дольше недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки кишечника, тем больше усугубляется повреждение барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Поэтому необходимо уделять внимание восстановлению функции слизистой оболочки кишечника после реанимации. Для роста клеток слизистой оболочки кишечника необходим прямой контакт с кишечной оболочкой. Это является важной основой для раннего энтерального питания. Каковы критерии "раннего"? Теоретически введение прикорма должно начинаться сразу же после наступления события. Этого можно достичь в экспериментах на животных. Энтеральное питание можно начинать сразу после изготовления модели, а в клинике энтеральную перфузию начинают уже через 6 ч после операции. Это подготовительные мероприятия, в то время как заболевание и травма пациента происходят в неподготовленных условиях. Между получением медицинской помощи часто существует временной разрыв. При этом организм находится в состоянии стресса, часто возникают нарушения дыхания и кровообращения, внутренние гомеостатические расстройства, иногда возникает дисфункция кишечника, и успешно провести энтеральное питание затруднительно. После многолетней клинической практики энтеральное питание для тяжелобольных пациентов вводится в основном через 24-48 ч после начала медикаментозного лечения, когда дыхательные и циркуляторные нарушения устранены, а внутренний гомеостаз перешел в стабильное состояние. Глютамин - тканеспецифическая аминокислота, необходимая быстро растущим клеткам. Клетки слизистой оболочки кишечника нуждаются в глютамине как в основном источнике энергии. Поэтому для стимулирования роста ГМК необходимо добавлять глютамин в питательные среды. Глютамин относится к незаменимым аминокислотам, обладает низкой растворимостью, нестабильностью раствора и легко гидролизуется, поэтому не входит в состав широко используемых препаратов для энтерального и парентерального питания. Эксперименты показали, что в крысиной модели внутрибрюшинной инфекции глутамин способствует пролиферации клеток слизистой оболочки кишечника, эффективно поддерживает проницаемость слизистой оболочки кишечника и способствует поддержанию барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Что касается действия глютамина, вводимого путем кишечной инфузии, или дипептида глютамина, вводимого парентеральным путем, то здесь мнения расходятся. Одни считают, что кишечное введение неэффективно, другие полагают, что при энтеральном питании нет необходимости во внутривенном введении глутамина. Результаты наших экспериментов на животных свидетельствуют о том, что глутамин, введенный энтерально, действительно оказывает пролиферативное действие на клетки слизистой оболочки кишечника. В рационе питания водорастворимые и нерастворимые волокна стимулируют и способствуют росту слизистой оболочки и пролиферации клеток в тонкой и толстой кишке, однако различные пищевые волокна играют разную роль в морфологическом строении кишечника, перистальтике ЖКТ и всасывании питательных веществ. Нерастворимая клетчатка (целлюлоза) может увеличивать объем фекалий и способствовать перистальтике кишечника, в то время как специфическая растворимая клетчатка (например, пектин) задерживает опорожнение желудка и замедляет время кишечного транспорта пищи, оказывая тем самым антидиарейное действие. Ферментируемая растворимая клетчатка (некрахмальные полисахариды) может расщепляться и метаболизироваться анаэробными бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК (уксусная, пропионовая, масляная кислоты) легко всасываются слизистой оболочкой толстой кишки и используются в качестве энергии, а также оказывают питательное стимулирующее действие на слизистую тонкого и толстого кишечника, способствуя пролиферации клеток слизистой оболочки кишечника, особенно всасыванию воды и натрия в толстой кишке. Помимо слизистого барьера, кишечный барьер представляет собой иммунный барьер и биологический барьер. Биологический барьер состоит из физиологической секреции желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечных жидкостей, таких как слизь), с простейшими в кишечнике. Кишечная слизь может инкапсулировать бактерии и токсины. Высокая кислотность желудочного сока является эффективным физиологическим бактерицидом. Нативные бактерии кишечника, помимо физиологических функций для организма человека, оказывают сдерживающее действие на патогенные бактерии. Поэтому, поддерживая барьерную функцию слизистой оболочки кишечника! Важно также уделять внимание поддержанию других барьерных функций, а не искусственно подавлять или уменьшать выработку и количество желудочного сока. Не злоупотребляйте антибиотиками, чтобы не нарушить экологический баланс кишечных бактерий. Многие грибковые инфекции, возникающие на поздних стадиях у тяжелобольных пациентов, обусловлены нарушением экологического баланса кишечных бактерий и нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Реконструкция желудочно-кишечного тракта имеет множество хирургических подходов, и все они дают удовлетворительные результаты. В настоящее время биологически более приемлемыми являются малоинвазивные методики. Как и в случае с другими органами, трансплантация кишечника является целесообразной терапевтической мерой при необратимых нарушениях функции кишечника. Основными показаниями к ней являются синдром короткой кишки, врожденные пороки развития и комбинированная мультиорганная трансплантация. Развитие трансплантации тонкой кишки происходило медленнее, чем развитие трансплантации других паренхиматозных органов. До 1970-х годов надежды возлагались на ПН, полагая, что поддержка ПН обеспечит питание и тем самым поддержит жизнь пациента. Однако длительная ПН приводила к серьезным осложнениям, таким как тяжелое нарушение функции печени и остеопороз, в результате чего приходилось пересаживать и печень. Таким образом, трансплантация кишечника вновь привлекла к себе внимание, однако ее проведение было отложено примерно на 15 лет. Однако задержка составила около 15 лет, пока в 1988 году не появился случай успешной клинической трансплантации. Однако из-за большого количества лимфоцитов в тонком кишечнике, большого количества бактерий в просвете кишечника и сложности функций кишечника частота отторжения при трансплантации кишечника была высокой, инфекция - тяжелой, восстановление функций - слабым, а общий процент неудач - высоким. За 20 лет, с 1985 по 2005 год, в мире было зарегистрировано всего 1210 трансплантаций тонкой кишки. В последние годы прогресс в технике трансплантации кишечника, в частности совершенствование методов индуцирования иммуносупрессии, привел к улучшению показателей успешности. Принцип выбора показаний к трансплантации тонкой кишки изменился с "Предпочтительна нутритивная поддержка у пациентов с кишечной недостаточностью, которые могут переносить нутритивную поддержку, а трансплантация кишечника или комбинированная трансплантация печени и кишечника - у пациентов, которые не могут переносить нутритивную поддержку и состояние которых продолжает ухудшаться" на "Трансплантация тонкой кишки должна быть выполнена как можно раньше у пациентов с необратимой кишечной недостаточностью, как с точки зрения стоимости, так и хирургического исхода". Стоимость и результаты трансплантации тонкой кишки лучше, чем при трансплантации тонкой кишки после печеночной недостаточности". Дисфункция кишечника является распространенным клиническим органным заболеванием, и развитие нутритивной поддержки позволило решить проблему недостаточного питания и поддержания барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Однако понимание и поддержание дисфункции кишечника еще предстоит глубоко изучить, чтобы получить более эффективные меры. В то же время необходимы дополнительные клинические исследования по оценке функции кишечника и скринингу эффективных показателей мониторинга.