Эта техника позволяет в полной мере использовать соответствующие преимущества мягких и жестких прицелов, дополняя достоинства друг друга и создавая благоприятные условия друг для друга, компенсируя недостатки одного эндоскопа или лапароскопа, позволяя решать определенные сложные проблемы и еще больше расширяя область применения малоинвазивных методов. Были предприняты первые попытки сочетания лапароскопии и эндоскопии в малоинвазивной хирургии заболеваний желчевыводящих путей, причем лапароскопия не ограничивается только простой холецистэктомией, но и сочетанием двух (лапароскопия + холедохоскопия) и трех (лапароскопия + холедохоскопия + дуоденоскопия) прицельных операций для лечения камней общего желчного протока и т.д., которые широко проводились с хорошими результатами. В настоящее время сочетание лапароскопии и гастроскопии или энтероскопии также является более зрелым в лечении доброкачественных образований и ранних форм рака желудочно-кишечного тракта. Здесь, объединяя свой собственный опыт, я буду говорить в основном о применении и оценке сочетания лапароскопии и гастроскопии в минимально инвазивном лечении опухолей желудка. Комбинация лапароскопии и гастроскопии первоначально применялась для некоторых полипов желудка, которые не могли быть удалены с помощью эндоскопии. Например, полипы с широким основанием, большинство из них не могут быть полностью резецированы за один раз при эндоскопии, и существует высокий риск кровотечения и перфорации при многократных турах резекции; кроме того, при лапароскопической хирургии ранних доброкачественных опухолей желудка трудно обнаружить такие поражения, поскольку внешний вид стенки желудочно-кишечного тракта в основном не изменен, а лапароскоп не обладает чувством осязания рукой. Чтобы избежать ненужной открытой операции и обеспечить точное интраоперационное позиционирование, была разработана комбинированная лапароскопическая гастроскопическая техника. Автор начал применять эту технику в 26 случаях резекции мезенхимальной опухоли желудка уже в 2003 году, и все операции были выполнены очень гладко и с хорошими результатами. Leng Meiqing и др. добились хороших результатов в 15 случаях резекции больших полипов желудка с помощью комбинированной гастроскопическо-лапароскопической техники. Многие зарубежные хирурги также использовали эту технику для хирургической резекции доброкачественных опухолей желудка, и все они достигли хороших результатов, что свидетельствует о широких перспективах применения комбинированной бимикроскопической техники при доброкачественных заболеваниях. По мнению автора, с появлением в последние годы эндоскопической резекции слизистой (EMR) и эндоскопической диссекции слизистой (ESD) они частично заменили хирургическое лечение доброкачественных и ранних опухолей желудочно-кишечного тракта, но все еще существуют ограничения и потенциальные риски, связанные только с эндоскопическим лечением. Высокая частота осложнений, таких как кровотечение и перфорация, а также высокий процент рецидивов после операции при эндоскопическом лечении полипов большого размера или с уже существующей злокачественной опухолью — это проблемы, которые заслуживают внимания большинства эндоскопистов. В этом отношении комбинированная техника может играть вспомогательную роль, например, при некоторых опухолях на ранних стадиях, подлежащих резекции слизистой оболочки, частичная гастрэктомия может быть выполнена при поддержке комбинированной техники, что позволяет эффективно снизить различные риски. Желудочная болезнь Дьелафоя — редкая, но нередкая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая будет становиться все более сложной по мере расширения знаний и развития минимально инвазивного лечения. Использование комбинированной двухскоповой техники клиновидной резекции желудка для лечения болезни Дьелафоя не только обеспечивает точность и целостность резекции поражения, но и снижает вероятность неправильного разреза и контаминации брюшной полости, устраняя необходимость разреза стенки желудка для исследования, одновременно сокращая время операции, уменьшая кровотечение, минимизируя травму и ускоряя послеоперационное восстановление. Автор успешно пролечил случай желудочной болезни Дьелафоя с помощью комбинированной техники, и результаты были очень удовлетворительными, с эффективным и быстрым гемостазом и устранением боли при открытой операции. Чжан Пэн и др. сообщили о 20 случаях желудочной болезни Дьелафоя, пролеченных с помощью комбинированной техники, и все они дали отличные результаты. Кроме того, сочетание двух прицелов также ценно при гемангиоме нижнего отдела пищевода. Применение комбинированной бимикроскопической техники при раннем раке желудка включает два аспекта: точную локализацию и эндоскопическое лечение. По сравнению с лапароскопической хирургией колоректального рака, хирургия рака желудка требует высокой хирургической техники из-за богатого кровоснабжения, множества анатомических уровней и сложных анастомозов, поэтому лапароскопическая хирургия злокачественных опухолей желудка начала развиваться медленно. При раннем раке желудка, который инвазирует только слизистый слой и не имеет метастазов в лимфатических узлах, может быть использована лапароскопическая местная резекция желудка, такая как лапароскопическая клиновидная резекция (LWR) и внутрижелудочная резекция слизистой оболочки (IGMR). В Японии за последние 10 лет было выполнено 1 428 процедур ЛВР и 260 процедур ИГМР, с хорошими краткосрочными результатами.10 Ohgami et al [11] сообщили о 111 пациентах с ранним раком желудка, перенесших лапароскопическую частичную гастрэктомию, из которых серьезных осложнений не возникло в одном случае, и только в двух случаях были зарегистрированы рецидивы (1,8%). Это доказывает, что безопасность и эффективность данной процедуры при лечении раннего рака желудка заслуживают признания. При раннем раке желудка с подозрением на метастазы в лимфатических узлах следует выбирать лапароскопическую ассистированную дистальную гастрэктомию (ЛАДГ). Был сделан вывод, что лапароскопическая операция имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений. Однако при раннем раке желудка внешний вид стенки желудка в основном не изменяется, а при лапароскопической хирургии отсутствует чувство осязания руки, что затрудняет точную локализацию поражения в желудке. Комбинация гастроскопии и лапароскопии является хорошим решением этой проблемы. Хирургические методы комбинированной бимикроскопии при опухоли желудка Хирургические методы комбинированной бимикроскопии разнообразны, включая клиновидную резекцию желудка, интралюминальную резекцию, а также частичную резекцию желудка (реконструкция пищеварительного тракта по типу Bi I или II), частичную резекцию желудка, стандартную резекцию и радикальное лечение раннего рака желудка. Автор считает, что существует два основных направления: во-первых, лапароскопическая хирургия с применением гастроскопии; во-вторых, гастроскопическая хирургия с применением лапароскопии. Гастроскопия-ассистированная лапароскопическая хирургия Гастроскопия-ассистированная лапароскопическая хирургия включает: ① лапароскопическую внежелудочную частичную гастрэктомию: она больше подходит для поражений дна, передней стенки желудка и задней стенки желудка вблизи стороны большой кривизны. После предварительного разделения поражений вокруг них и удержания поражений неинвазивными щипцами, клиновидная частичная гастрэктомия может быть выполнена непосредственно под лапароскопией через внежелудочную полость с помощью разрезающего шва. При поражениях передней стенки вблизи пилорического протока и кардии поражение также может быть удалено непосредственно ультразвуковым ножом вокруг основания поражения в течение 1 недели, а разрез стенки желудка закрывается вручную с помощью швов; ② лапароскопическая интралюминальная частичная гастрэктомия: при поражениях задней стенки вблизи пилорического протока и кардии, особенно при интралюминальных поражениях, экстралюминальная гастрэктомия с наложением режущего шва может привести к удалению слишком большого количества нормальной ткани стенки желудка, что приведет к сужению просвета желудка. Автор использовал эту процедуру в случае интралюминального роста мезенхимальной опухоли в задней стенке желудочного синуса вблизи пилоруса. Однако эта процедура может привести к утечке газа из желудочной полости через край места пункции при прямом проколе общего троакара в желудочную полость через брюшную стенку, что приведет к неудовлетворительному расширению желудочной полости и повлияет на ход хирургической операции. Лапароскопическая ассистированная гастроскопическая хирургия Лапароскопическая ассистированная гастроскопическая хирургия в основном представляет собой сочетание высокочастотной резекции электрокаутерией под гастроскопией и лапароскопического шовного укрепления желудочной стенки: при опухолях с внутриполостным ростом в передней стенке желудка, таких как широкие ткани или большие опухоли, простая гастроскопическая резекция образования чревата перфорацией, кровотечением и другими осложнениями. Процедура требует тесного сотрудничества между гастроскопистом и лапароскопистом. Гастроскопическая резекция электрокаутерией является стандартом для полного удаления образования без опасения перфорации. После иссечения гастроскоп должен тщательно проверить полноту иссечения, глубину иссечения и степень термического повреждения тканей после электрокаутеризации. Если электрокаутеризация не продолжительна, если дефект после иссечения затрагивает только слизистую или подслизистую оболочку или только поверхностный мышечный слой, то лечение на этом заканчивается и после операции даются препараты для подавления секреции желудочной кислоты. Если после резекции происходит перфорация или если рана глубокая и очевидно термическое повреждение тканей, требуется лапароскопическое восстановление или шовное укрепление стенки желудка. Швы должны быть точно наложены под гастроскопическим контролем, выходить за пределы раны и сочетаться с гастроскопией для проверки полноты швов. Авторитетной классификации комбинированной процедуры не существует, поэтому требуется дополнительная проработка. Значение комбинированной лапароскопии и гастроскопии в клиническом применении I. Комбинированная лапароскопия и гастроскопия могут расширить возможности минимально инвазивной хирургии: при небольших опухолях или узких полипах в желудке их можно удалить с помощью гастроскопии. Если опухоль большая или имеет широкий кончик, при удалении образования только с помощью гастроскопии возможны такие осложнения, как перфорация и кровотечение. При мезенхимальных опухолях желудка, которые невозможно удалить с помощью гастроскопии или существует риск перфорации, в прошлом часто требовалась открытая операция. Одной из проблем лапароскопической хирургии является то, что теряется непосредственное прикосновение руки, а относительно небольшие образования в полости желудка часто не могут быть точно локализованы инструментами. При использовании комбинированной техники эндоскоп может точно указать лапароскопу место поражения и помочь ему завершить операцию, что является хорошим решением проблемы локализации. Кроме того, при опухолях в задней стенке желудка при обычном лапароскопическом исследовании трудно обнаружить опухоль непосредственно, и требуется разделение тканей. В отличие от этого, гастроскопия не только непосредственно обнаруживает опухоль, но и помогает выполнить клиновидную резекцию антральной стенки со стомой-гастростомой. Кроме того, после завершения лапароскопической мезенхимальной резекции желудка с помощью гастроскопа можно осмотреть анастомоз на предмет кровотечения, стеноза и искривления, а также обеспечить прямое наблюдение за кровоснабжением анастомоза, чтобы избежать сопутствующих осложнений. Во-вторых, сочетание лапароскопии и гастроскопии позволяет повысить безопасность и качество операции: ① лапароскопическая операция проводится под прямым гастроскопическим наблюдением для полного иссечения поражения, что позволяет избежать оставления поражения, а также избежать удаления слишком большой части нормальной стенки желудка. (ii) С помощью лапароскопии в качестве резервного метода больше пациентов могут попробовать гастроскопическую электрокаутерию для удаления опухоли, не опасаясь осложнений, таких как перфорация и кровотечение, что повышает уровень минимальной инвазивности. (iii) Лапароскопическое шовное укрепление стенки желудка позволяет значительно уменьшить такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а введение газа через гастроскоп может использоваться для проверки стеноза и утечки воздуха, обеспечивая качество процедуры. Проблемы в применении бимикроскопической комбинации при опухолях желудка Бимикроскопическая комбинация имеет различные преимущества, но при ее применении в настоящее время возникли некоторые проблемы. Операция требует междисциплинарного сотрудничества, и хирургам, эндоскопистам, анестезиологам и медсестрам легко ждать друг друга, что увеличивает время операции. В хирургии используется относительно много инструментов, таких как наркозные аппараты, лапароскопы и эндоскопы, и при небольшом пространстве операционной их размещение может мешать друг другу. Однако в последние годы появилась рабочая платформа для визуализации, которая объединяет лапароскопию и эндоскопию в одно целое, что позволяет эффективно экономить пространство в операционной, а также способствует развитию комбинированной двухлинзовой хирургии. Кроме того, есть много возможностей для улучшения комбинированной бимикроскопической техники, которая в основном играет роль в интраоперационном точном позиционировании. Автор также предпринял попытку в этом отношении, применив предоперационное подслизистое введение мелана и активированного угля для локализации. Из-за таких проблем, как слишком быстрая диффузия, подходящего красителя пока не найдено. Есть основания полагать, что поиск подходящего предоперационного локализационного красителя — это путь вперед, так как он позволит избежать проблем со временем и напрасной тратой ресурсов, связанных с интраоперационной бимикроскопией.