1. Краткое описание дела
Случай 1 Женщина, 55 лет. Она поступила в больницу 23 февраля 2006 года с «периодическими геморрагическими выделениями из левого соска в течение 20 дней». Осмотр: двусторонняя симметрия молочных желез, без образований. Увеличенных лимфатических узлов в обеих подмышечных впадинах не обнаружено. В анамнезе у нее гипертония, сахарный диабет 2 типа, кесарево сечение и холецистэктомия. Менопауза, нет специфического менструального или супружеского анамнеза. Отрицает наличие в семейном анамнезе рака молочной железы и яичников.
УЗИ показало локализованную протоковую дилатацию левого латерального соска, до 0,5 см в самой широкой точке, не исключая внутрипротоковую папиллому. В левой подмышечной впадине были обнаружены увеличенные лимфатические узлы. Маммография не выявила никаких значительных отклонений. На мазке перелитой жидкости не было видно опухолевых клеток. Была проведена лобэктомия левой молочной железы. Замороженная патология показала интрадуктальную карциному левой молочной железы с подозрительной интерстициальной инфильтрацией. Была проведена биопсия левого подмышечного переднего сентинельного лимфатического узла, и один передний сентинельный лимфатический узел был удален. Послеоперационная патология показала: протоковая карцинома in situ в левой груди с локализованной мультифокальной мезенхимальной инфильтрацией, около 2 мм в диаметре, и метастатическая карцинома в подмышечных лимфатических узлах (8/19). Иммуногистохимия: ER (+), PR (-), C-erbB2 (+), P53 (-), E-cadherin (-), CyclinD1 (-), Ki67 < 5%. Послеоперационный диагноз: рак левой молочной железы pT1apN2cM0. Послеоперационное адъювантное лечение: последовательная Т-режимная химиотерапия (CTX 600мг/м2, THP 50мг/м2 каждые 21 день x 4; последовательный полиеновый паклитаксел 75мг/м2 каждые 21 день x 4) и ипсилатеральная аксиллярная адъювантная радиотерапия. Затем следует последовательная эндокринная терапия (пероральный летрозол 2,5 мг один раз в день).
Случай 2 Женщина, 70 лет. Она поступила в больницу 5 марта 2007 года с «2-недельной историей гематохезии в левой груди». Осмотр: никаких образований в двусторонней груди, никаких увеличенных лимфатических узлов в двусторонней подмышечной впадине. В анамнезе у нее были гипертония, туберкулез, послеоперационная гемангиома печени и двусторонняя мастэктомия по поводу фиброаденомы. Менопаузальный период, без специфической истории менструального брака. Семейная история рака груди и яичников была опровергнута.
Ультразвуковое исследование показало множественные гипоэхогенные узелки с плохо очерченными границами в верхнем внутреннем квадранте левой молочной железы около ареолы, максимальный размер 1,0 см х 0,8 см. Маммограмма показала образование в верхней части левой груди с высокой вероятностью рака молочной железы. На мазке переливающейся жидкости было видно небольшое количество сильно анизотропных протоковых эпителиальных клеток. Тонкоигольная аспирационная цитология образования показала наличие раковых клеток. По поводу рака левой молочной железы была проведена модифицированная радикальная операция. Послеоперационная патология показала протоковую карциному in situ, размером 6 см × 5 см × 0,7 см. Большую часть площади занимала протоковая карцинома in situ с некрозом и кальцификацией, розоватая и дольковая карцинома; в нескольких областях были интерстициальные микроинфильтраты, диаметром <1 мм, протоковая карцинома и метастазы в подмышечных лимфатических узлах 0/16. Иммуногистохимия: ER (++++), PR (-), C-erbB2 (++++), P53 (+), E-кадхерин (++++), CyclinD1 (++++), Ki67 10%. Послеоперационный диагноз: рак левой молочной железы pT1micpN0cM0 (AJCC TNM стадии рака молочной железы, издание 2003 года). Послеоперационная адъювантная эндокринная терапия (пероральный летрозол 2,5 мг один раз в день).
2. Обсуждение
В руководстве по клинической практике NCCN (издание 2007 года) по раку молочной железы даны четкие определения и рекомендации по лечению протоковой карциномы in situ (DCIS) и инвазивной протоковой карциномы (IDC), однако диагностика и принципы лечения пациентов с DCIS с минимальной интерстициальной инфильтрацией все еще нуждаются в уточнении. Однако диагностика и принципы лечения пациенток с DCIS с интерстициальной микроинфильтрацией нуждаются в более глубоком изучении. Клинические признаки и симптомы у этих двух пациентов очень похожи, но варианты лечения и прогноз существенно отличаются, поэтому подробный и точный патологический диагноз имеет большое значение. Патология случая 1 была представлена как DCIS, но в интерстициальной строме молочной железы была обнаружена мультифокальная инфильтрирующая раковая ткань, а в протоках наблюдался некроз, причем раковая ткань прорвала мембрану основания и достигла 2 мм в диаметре. Окончательный патологический диагноз пациентки — РМЖ в соответствии с TNM стадией рака молочной железы по AJCC (версия 2003 года); pT1apN2cM0. У нее была II стадия рака молочной железы с высоким риском рецидива [>8 метастазов в подмышечных лимфатических узлах, C-erb B2(+)]. В соответствии с рекомендациями клинической практики NCCN (версия 2007 года) по лечению рака молочной железы, метастазы в печени были обнаружены через 19 месяцев после операции, несмотря на последовательную адъювантную химиотерапию T×4 с CA×4 и адъювантную лучевую терапию на грудную стенку и надключичную область, и, наконец, последовательную эндокринную терапию ингибиторами ароматазы для пациентки. Патология случая 2 была представлена как DCIS с рассеянными нерегулярными единичными инфильтратами раковых клеток в нескольких интерстициальных пространствах, инвазией в интерстициальное пространство диаметром <1 мм (Рисунок 3), хотя у этого пациента также была интерстициальная инфильтрация, интерстициальная инфильтрация была <1 мм, и патологический диагноз был типичной протоковой карциномой in situ с микроинвазией. (DCIS-MI); метастазы в лимфатических узлах (C). Окончательный патологический диагноз был DCIS-MI, pT1micpN0cM0, согласно AJCC (версия 2003 года) TNM стадирование рака молочной железы. Была проведена эндокринная адъювантная терапия, и на 6-месячном послеоперационном осмотре не было обнаружено рецидивов или метастазов.
В отношении DCIS-MI остаются следующие клинические вопросы: (1) Как определить DCIS-MI? (2) Как выбрать метод скрининга? (3) Каковы биологические характеристики и прогноз? (4) Как выбрать местное лечение? (5) Как выбрать системное лечение?
Ниже приводится обзор соответствующей литературы.
2.1 Определение Рак молочной железы с микроинфильтрацией означает, что клетки рака молочной железы прорываются через подкожную мембрану в соседние ткани, а их максимальный диаметр не превышает 0,1 см. В случае мультифокальной микроинфильтрации в качестве основы для стадирования следует использовать микроинфильтрирующие очаги с наибольшим диаметром (а не сумму диаметров точек инфильтрации в качестве показателя), и указывать индекс мультифокальной микроинфильтрации.
В клинической практике широко используются УЗИ, маммография, МРТ, тонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия, полостная игольчатая аспирационная биопсия и хирургическая биопсия. Обычно считается, что маммография имеет наибольшую диагностическую ценность в неинвазивном исследовании рака молочной железы. В последние годы с развитием МРТ молочной железы, особенно новых достижений в технике сканирования с динамическим усилением МРТ, функциональной и метаболической визуализации и молекулярной визуализации, чувствительность и специфичность МРТ молочной железы были значительно улучшены. Leikola et al[1] проанализировали 20 пациенток с DCIS-MI и обнаружили, что видимое на УЗИ образование является фактором риска микроинфильтрации у пациенток с DCIS, в то время как пальпация образования при физическом осмотре, а также форма и размер образования, видимые на маммографии, не указывают на микроинфильтрацию. velden et al[ 2] обнаружили, что специфичность МРТ для диагностики DCIS-MI составила 83% (10/12); Dillon et al [3] обнаружили 93 случая DCIS у 895 больных раком молочной железы, которым была проведена полостная игольчатая биопсия, а у 13 (14%) из них после операции была выявлена патология DCIS-MI, с высокой ложноотрицательной частотой. Таким образом, согласно имеющимся данным, не существует специфического метода обследования для DCIS-MI. МРТ и аспирация полых игл не обладают высокой специфичностью для пациентов с DCIS-MI, и существует возможность переоценки или недооценки поражения, что требует дальнейшего изучения; в то время как ультразвуковое исследование имеет определенную диагностическую значимость для DCIS-MI и обладает преимуществами недорогого и простого выполнения, и должно быть рекомендовано.
2.3 Биологические особенности и прогноз Большинство ученых рассматривают DCIS-MI как тип рака молочной железы, промежуточный между DCIS и IDC, с биологическими особенностями и злокачественностью между ними. Были проанализированы клинические и патологические характеристики и прогноз трех групп, и был сделан вывод, что биологическое поведение и прогноз DCIS-MI находится между DCIS и IDC: патологический тип, градация опухолевых клеток и размер опухоли пациентов DCIS-MI были похожи на DCIS, метастазирование в лимфатические узлы было между двумя группами, и общий прогноз был лучше, но выживаемость без болезни и общая выживаемость были ниже, чем при DCIS.
2.4 Местное лечение Полная мастэктомия является лечебной процедурой при DCIS. После успеха консервативной хирургии молочной железы при IDC, в последние годы наметился сдвиг в сторону изучения возможности консервативной хирургии молочной железы при DCIS. Исследование NSABP B-06, в котором 76 пациенток с DCIS наблюдались в среднем 83 месяца, выявило значительно более высокую частоту рецидивов рака ипсилатерального рака молочной железы у пациенток после только консервативной операции на молочной железе по сравнению с пациентками в группе консервативной операции на молочной железе плюс радиотерапия (43% против. EORTC насчитал 10 853 пациентки с DCIS, 1010 из которых были подвергнуты консервативной операции на молочной железе, и разница в частоте местных рецидивов между теми, кто получал послеоперационную лучевую терапию, и теми, кто не получал, была значительной (15% против 25%, P ≤ 0,0001), но не привела к значительному снижению инвазивного рецидива [6]. В первом случае частота инвазивных и неинвазивных рецидивов была значительно выше, чем во втором (16,8% против 7,7%, P=0,00001; 14,6% против 8%, P=0,001), но не было значительной разницы в общей выживаемости в течение 4 лет между этими двумя группами (86% против 87%, P=0,80) [7-9]. [7-9]. Крупных проспективных клинических исследований по выбору хирургического подхода при DCIS-MI нет, но Rosner et al [10] и Solin et al [11] проводили тотальную мастэктомию и консервативную операцию на молочной железе у пациенток с DCIS-MI, соответственно, без существенной разницы в общей выживаемости (табл. 1). Поэтому консервативная хирургия груди с адъювантной радиотерапией может быть выбрана на основе анализа биологии конкретной пациентки, в то время как тотальная мастэктомия с одномоментной формовкой также является жизнеспособным вариантом.
Таблица 1 Выбор хирургического подхода для пациенток с DCIS-МИ
Следователь Рознер Солин
Количество случаев 33 39
Хирургический подход Тотальная мастэктомия Консервативная хирургия груди
Время последующего наблюдения (месяцы) 57 55
Частота местных рецидивов (%) 0 23
Общая выживаемость (%) 100 97
Большинство авторов считают биопсию дозорного лимфатического узла полезной: Sakr et al[12] пришли к выводу, что биопсия дозорного лимфатического узла эффективна для оценки микрометастазов в подмышечной области у пациентов с DCIS и DCIS-MI; Zavaqno et al[13] обнаружили, что биопсия дозорного лимфатического узла выявила метастазы в подмышечных лимфатических узлах у 9,4% пациентов с DCIS-MI. Parra et al [14] обнаружили, что у пациентов с DCIS высокой степени и септальной карциномой, DCIS с некрозом и DCIS-MI применение биопсии дозорного лимфатического узла выявило положительные лимфатические узлы у 19,6% (10/51) пациентов.
2.5 Системное лечение В исследовании NSABP B-24, включавшем 1804 пациентки с DCIS, рандомизированные в группы тамоксифена и плацебо после люмпэктомии и лучевой терапии со средним сроком наблюдения 74 месяца, было установлено, что частота событий, связанных с раком молочной железы, была значительно ниже в группе тамоксифена, чем в группе плацебо (8,2 против 13,4%, P=0,0009), что свидетельствует о пользе тамоксифена для ER-положительных пациенток. женщин с DCIS благоприятно, что согласуется с данными по пациенткам с IDC [15]. Поэтому выбор тамоксифена для пациенток с ER(+) DCIS-MI является обоснованным. Однако существует недостаток доказательной медицинской базы для выбора адъювантной химиотерапии. Вопрос о том, можно ли лечить пациентов с низким риском рецидива, ориентируясь на DCIS, а пациентов с промежуточным или высоким риском рецидива, ориентируясь на IDC, заслуживает дальнейшего изучения и обсуждения.
В целом, DCIS-MI был четко определен, но не хватает конкретных методов предоперационного скрининга, его биологическое поведение находится между DCIS и IDC, и может быть небольшое количество пациентов с плохим прогнозом. Рекомендуемый хирургический подход — это либо консервативная операция на молочной железе с адъювантной радиотерапией, либо тотальная мастэктомия с факоэмульсификацией, вместе с биопсией передних лимфатических узлов для оценки подмышечной впадины, и послеоперационная адъювантная терапия, основанная на точной, тщательной патологии и специфических для пациента вариантах. В данной работе случай 2 был 70-летней пациенткой с патологической стадией pT1micpN0cM0, и модифицированная радикальная операция с адъювантной эндокринной терапией была подходящим лечением.
3. Заключение
С развитием средств клинической диагностики частота встречаемости DCIS постепенно увеличивается. В настоящее время методы лечения DCIS хорошо определены, и ими должны быть консервативная хирургия молочной железы с адъювантной радиотерапией или тотальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией и послеоперационная эндокринная терапия в зависимости от статуса гормонального рецептора. DCIS-MI — это рак молочной железы между DCIS и IDC, и точная патологическая диагностика является ключом к лечению. Диаметр раковых клеток, которые прорываются через подвальную мембрану в соседние ткани, должен быть определен патологией для DCIS-MI. Если диаметр >1 мм, то это IDC, и лечение должно проводиться в соответствии с соответствующей стадией.
Ссылки
[1] Leikola J,Päivi Heikkilä,Martti Pamilo et al, Predicting invasion in patients with DCIS in the preoperative percutaneous biopsy[J]. Acta Oncol, 2007, 46(6):798-802.
[2] Arjan P, Schouten van der Velden, Carla Boetes, et al. The value of magnetic resonance imaging in diagnosis and size assessment of in situ and small инвазивной карциномы молочной железы[J]. Am J Surg, 2006, 192(2) :172-178.
[3]Mary F, Dillon, Enda W, et al. Predictors of invasive disease in breast cancer when core biopsy demonstrates DCIS only [J]. J Surg Oncol, 2006, 93(7):559-563.
[4]Isabelle de Mascarel, Gae¨ tan MacGrogan, Simone Mathoulin-Pe´ lissier, et al. Breast Ductal Carcinoma In Situ with Microinvasion [J]. Рак, 2002, 94(8):2134C2142.
[5] Fisher ER, Leeming R, Anderson S, et al. Conservative management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast [J]. J Surg Oncol, 1991, 47(3):139-147.
[6] Bijker N, Meijnen PH, Bogaerts J, et al. Радиотерапия при консервативном лечении молочной железы при протоковой карциноме in situ (DCIS): десятилетние результаты исследования. Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) рандомизированное исследование 10853 [реферат] [J]. Breast Cancer Res Treat, 2005, 94(Suppl 1):A7.
[7] Fisher B, Costantino J, Redmond C, , et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer [ J]. J]. N Engl J Med, 1993, 328(22):1581-1586.
[8] Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Люмпэктомия и лучевая терапия для лечения внутрипротокового рака молочной железы: результаты Национального исследования по раку молочной железы. Проект B-17 по адъювантной хирургии молочной железы и кишечника[J]. J Clin Oncol, 1998, 16(2):441-452.
[9] Fisher B, Land S, Mamounas E, et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Опыт проекта адъювантной терапии молочной железы и кишечника[J]. Semin Oncol,2001,28(4):400-418.
[10] Rosner D, Lane WW, Penetrante R. Протоковая карцинома in situ с микроинвазией: излечимое образование с помощью только хирургического вмешательства без необходимости адъювантной терапии[J ]. Рак, 1991, 67(6):1498-1503.
[11] Solin LJ, Fowble B, Yeh IT, et al, Microinvasive ductal carcinoma of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive irradiation[. J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, (23): 961C968.
[12] Rita Sakr, E. Barranger, M. Antoine, et al. Ductal Carcinoma In Situ: значение биопсии дозорного лимфатического узла. J of Surg Oncol 2006;94:426C430
[13] Giorgio Zavagno, Valentina Belardinelli, Renato Marconato, et al. Sentinel lymph node metastasis from mammary ductal carcinoma in situ with микроинвазия[J]. Breast, 2007, 16(2):146-151.
[14] van la Parra RF, Ernst MF, Barneveld PC, et al. The value of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ (DCIS) and DCIS with microinvasion of the breast. груди.[реферат] [J]. Eur J Surg Oncol, 2007 Sep 10:1016.
[15] Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 рандомизированное контролируемое исследование[J]. Lancet, 1999 ,353(9169):1993-2000.