Предрасполагающие факторы У пациентов с аллергией на пылевых клещей симптомы могут быстро проявляться при перестилании постели, уборке помещений, при входе в сырые, старые здания, а также на открытом воздухе, особенно в сухом помещении. Ухудшается ли состояние при контакте с домашними животными? Отсутствие домашних животных в доме не исключает аллергию на них. Сезонная сенная лихорадка, начало которой зависит от географии. Пищевая аллергия и непереносимость — у детей на яйца, молоко и арахис, у взрослых — на рыбу, моллюсков, фрукты, арахис и другие орехи. Обычно в процесс вовлекаются различные ткани и органы, например, жжение губ, ангионевротический отек, крапивница, экзема, тошнота и рвота. Физикальный осмотр Кожная крапивница представляет собой неравномерное, выступающее эпидермальное высыпание, часто красное у основания, которое может сопровождаться ангионевротическим отеком под кожей. Крапивница может сливаться в пятна с выраженным зудом, сохраняющимся в течение нескольких часов (обычно менее 24 часов). Наличие васкулита должно быть отмечено, если уртикарная сыпь фиксирована и сохраняется более 24-48 часов или оставляет следы. Положительный признак кожной царапины может сопровождать кожную крапивницу или присутствовать сам по себе. В промежутках между рецидивами крапивницы кожа может быть совершенно нормальной. Распространение экземы зависит от возраста. У детей грудного и раннего возраста экзема локализуется в основном на голове, лице и туловище. У детей старшего возраста экзема локализуется в основном на коже сгибательных сторон конечностей. Она сопровождается более шелушащейся кожей после расчесывания, иногда с выделением крови, что также свидетельствует о наличии вторичной инфекции. В результате хронического процесса кожа становится сухой и утолщенной. Нос При аллергическом рините в носовой полости могут наблюдаться поперечные кожные складки. Интраназальный осмотр Слизистая оболочка носа при симптомах может иметь характерный бледный, синеватый отек слизистой оболочки. Необходимо исключить заложенность носа, обусловленную структурными аномалиями носовой полости. У пациентов, вдыхающих глюкокортикоиды, могут наблюдаться кандидозные инфекции ротоглотки. Лабораторные тесты Обычные лабораторные тесты Обычные анализы крови: количество эозинофилов и базофилов могут быть использованы в качестве дополнения к анафилактическим реакциям. Следует обратить внимание на различие между паразитарными инфекциями и эозинофилией. Общий IgE Уровень общего IgE в сыворотке крови примерно в 10 000 раз ниже, чем уровень IgG, и поэтому требует чувствительных методов определения. Концентрация IgE в пуповинной крови составляет около 1 нг/мл, увеличиваясь с возрастом примерно до 200 нг/мл. Сообщалось, что повышенный уровень IgE в пуповинной крови связан с развитием аллергических заболеваний на более поздних этапах жизни, однако этот вопрос является спорным. Паразитарные инфекции приводят к повышению уровня IgE. Примерно у половины пациентов с аллергическими заболеваниями общий IgE в сыворотке крови находится на нормальном уровне. Определение аллергенов Кожные тесты Основным методом кожных тестов, используемым в настоящее время в Китае, является кожный тест. Кроме того, существуют внутрикожные тесты и кожные патч-тесты. Кожные тесты обычно более чувствительны, чем тесты in vitro, для определения аллерген-специфических IgE. Однако необходимо, чтобы используемые реагенты были стандартизированы и не допускались различия между партиями продукции. Помимо диагностических преимуществ, кожные тесты представляют также образовательный интерес. Патч-тест в основном используется для диагностики реакций замедленного типа. Определение аллерген-специфического IgE Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови проводится в основном методами радиоиммуноферментного анализа (РИА), иммуноферментного анализа (ИФА), хемилюминесценции и другими экспериментами. Наиболее ранним и классическим экспериментальным методом является тест адсорбции радиоаллергенов (RAST). Тест проводится путем адсорбции аллергена на твердофазном носителе и добавления определенного количества сыворотки пациента, которая связывается с аллергеном, если в сыворотке присутствует адсорбированный аллерген-специфический IgE. Добавляются радиолабильные анти-IgE-антитела. ИФА заключается в замене анти-IgE-антител на меченые ферментом и добавлении активированного ферментом субстрата для появления окраски. Чистота аллергенов и условия детекции определяют чувствительность и специфичность эксперимента. В настоящее время основными методами выявления аллергенов в Китае являются кожный тест и ИФА. Выделение гистамина из базофилов Скрининг аллергических заболеваний также может быть проведен путем выявления высвобождения гистамина из базофилов под действием аллергенов. Его чувствительность и специфичность аналогичны RAST. ЛЕЧЕНИЕ Лечение аллергических заболеваний включает три направления: экологический контроль, фармакологическое лечение и иммунотерапию. Контроль окружающей среды Контроль окружающей среды является первым шагом в лечении любого аллергического заболевания. Экологический контроль обычно называют избеганием аллергенов. В Китае недостаточно внимания уделяется экологическому контролю при лечении аллергических заболеваний, вызванных ингаляционными аллергенами, и не хватает соответствующих препаратов. Поскольку основным условием возникновения аллергии является наличие аллергенов, эффективный контроль контакта организма человека с аллергенами будет оказывать влияние на сенсибилизацию и сенсибилизацию аллергических заболеваний. Контроль окружающей среды полезен не только для лечения, но и для профилактики аллергических заболеваний. Методы избегания аллергенов различаются в зависимости от их типа. В широком смысле отказ от использования пенициллина у пациентов с аллергией на пенициллин также является формой экологического контроля. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения пациентов с пищевой аллергией является отказ от употребления продукта, вызывающего аллергию. Среди мер по избеганию различных аллергенов лучше всего разработаны и изучены меры по борьбе с клещами. Хотя полностью удалить клещей из жилого помещения пока не представляется возможным, с помощью существующих методов и мер можно значительно уменьшить их количество, что позволяет существенно снизить тяжесть проявления аллергии на клещей, количество эпизодов и дозировку профилактических препаратов. Меры борьбы с клещами в окружающей среде связаны с повадками и биологией клещей. Теплая, влажная и темная среда способствует размножению клещей, поэтому в домашних условиях особое внимание уделяется сухости, вентиляции и чистоте, а хлопок из искусственных волокон не способствует размножению клещей. Для уничтожения клещей необходима температура 55oC и выше. Холодные и высокогорные районы не способствуют росту и размножению клещей. Более эффективным методом является использование специальных плотных тканей для изготовления чехлов, покрывал на подушках, постельных принадлежностях и матрасах, не пропускающих клещей и их экскременты, а также перхоть человека, что позволяет эффективно предотвратить вдыхание клещей и их экскрементов человеческим организмом и подавить рост и размножение клещей. Антигистаминные препараты В клинике существует более десятка видов антигистаминных препаратов. Лучше всего ознакомиться с действием, дозировками и побочными эффектами трех-четырех антигистаминных препаратов. Побочные эффекты антигистаминных препаратов, такие как сонливость, часто исчезают при регулярном применении. Если возникает толерантность к одному антигистаминному препарату, то переход на другой тип лекарственного средства может ее преодолеть. Антигистаминные препараты контролируют не все аллергические заболевания. Несколько лет назад считалось, что это связано с недостаточной местной концентрацией H1-блокаторов. Сейчас считается, что за это явление ответственны другие биологически активные медиаторы, вырабатываемые при воспалении в ходе аллергических заболеваний. Антагонисты гистаминовых рецепторов можно разделить на различные категории в зависимости от их структуры, фармакокинетики, фармакодинамики и клинического применения. Первое поколение антагонистов H1-рецепторов имеет отличную от гистамина химическую структуру. Если гистамин состоит из гетероцикла имидазола, соединенного с этиламином, то антагонисты H1-рецепторов состоят из двух гетероциклов, или пажитниковых колец, соединенных с одним другим атомом (азота, кислорода или углерода). Присоединенные атомы важны для структурного отличия различных агентов. Кроме того, количество углеводородных групп и гетероциклов определяет их липофильные свойства. Как правило, эти препараты быстро всасываются после приема через рот или внутривенно. Пиковые концентрации в плазме достигаются через 2-3 часа, а системное действие наступает через 30 минут. Клиренс медленный и широко распространенный. В основном они метаболизируются системой цитохрома р450 в печени путем гидроксилирования. У большинства пациентов препарат выводится в неактивной форме с мочой в течение 24 часов. Период полувыведения из плазмы у взрослых длиннее, чем в педиатрии. Будучи липофильными, они могут преодолевать плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. При этом они могут проникать в нервную систему, вызывая такие побочные эффекты, как сонливость. Они также могут выделяться через молочные железы. Антагонисты гистамина первого поколения, связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами конкурентно ингибируют и могут быть обратимы. Поэтому эффект сильно зависит от концентрации препарата в плазме крови. Когда эти препараты метаболизируются до неактивной формы и выводятся с мочой, гистаминовый рецептор снова может связываться с окружающим его гистамином. Этот механизм требует частого приема препарата для достижения оптимального результата. До появления фармакокинетических данных считалось, что короткий период полувыведения антагонистов H1-рецепторов первого поколения требует частого приема препарата для достижения эффекта. Поскольку период полувыведения из плазмы таких препаратов, как парацетамол, у взрослых составляет более 20 часов, один-два приема в день могут обеспечить тот же эффект. Кроме того, препараты с пролонгированным высвобождением позволяют реже принимать препараты с более коротким периодом полувыведения, что улучшает переносимость препарата пациентом и снижает побочные эффекты. Поскольку новые антигистаминные препараты второго поколения, не вызывающие сонливости, структурно не принадлежат к тому же классу, что и препараты первого поколения, их относят к разным категориям. Их структурные и фармакокинетические характеристики обусловливают слабые побочные эффекты и легкую переносимость пациентами. Терфенадин (терфенадин, Минди 60 мг в сутки), астемизол (астемизол, рестимин 10 мг в сутки), лоратадин (лоратадин, кайратан 10 мг в сутки) и цетиризина гидрохлорид (цетиризина гидрохлорид, цетримид 10 мг в сутки) легко всасываются через желудочно-кишечный тракт. желудочно-кишечный тракт. Пик плазменных концентраций наступает через 1-2 часа после перорального приема. После всасывания препарат метаболизируется в печени. Астемизол образует различные метаболиты путем окислительного деалкилирования по пути p450-CYP3A4 и гидроксилирования фенвалератного кольца. Большинство (>=60%) метаболитов терфенадина и астемизола выводятся с фекалиями и желчью. Большая часть фексофенадина не требует метаболизма и выводится с фекалиями и мочой. Хотя период полувыведения педиатрического терфенадина составляет всего 2 часа, фармакодинамика у него такая же, как и у взрослых. Лоратадин также метаболизируется в печени по пути p450-CYP3A4 с образованием активного метаболита дескарбоэтоксилоратадина, который, в отличие от терфенадина и астемизола, также метаболизируется изоферментом CYP2D6. Этот измененный путь предотвращает накопление препарата в организме при наличии печеночной недостаточности или при одновременном применении препаратов с ингибирующим действием микросомальной оксидазы, что приводит к ингибированию пути p450-CYP3A4. Цетиризин выделяется в основном с мочой и на 50% не изменяется. Метаболизм в печени не имеет существенного значения, и при почечной недостаточности его применяют с осторожностью. Фармакодинамика В отличие от препаратов первого поколения, препараты второго поколения не являются моноконкурентными ингибиторами. Эти препараты медленно связываются и отщепляются от H1-рецепторов неконкурентным способом. Высокие концентрации гистамина не вытесняют их связывание с гистаминовыми рецепторами. Они являются потенциальными ингибиторами реакции Вила и Флера. Липофобная природа этих препаратов не позволяет им преодолевать гематоэнцефалический барьер, поэтому их действие на H1-рецепторы проявляется только в периферической нервной системе. Они обладают низким сродством к рецепторам, не относящимся к Н1. Аптека Антигистаминные препараты второго поколения выпускаются только в форме пероральных лекарственных средств. Их назначают 1 или 2 раза в день. Однократный прием (120 мг) терфенадина оказывает такое же действие, как и прием 60 мг дважды в день, в отношении улучшения симптомов аллергического ринита и подавления гистамин-индуцированных реакций. Во избежание затруднения всасывания астемизол и лоратадин следует принимать натощак. Пища оказывает незначительное влияние на терфенадин, фексофенадин и цетиризин. Антигистаминные препараты второго поколения имеют меньшее количество побочных лекарственных реакций, однако с широким распространением антигистаминных препаратов второго поколения появились сообщения о некоторых неблагоприятных клинических реакциях. Среди них относительно высок риск развития кардиотоксических реакций, вызываемых астемизолом и терфенадином. Кардиотоксические реакции проявляются в основном в виде аритмии, удлинения интервала Q-T и т.д. У очень немногих пациентов наблюдаются обмороки, которые в тяжелых случаях могут привести к смерти. Однако в целом такие побочные реакции встречаются редко, причем у детей они более редки, чем у взрослых. Кроме того, астемизол может вызывать повышение аппетита и увеличение массы тела. Глюкокортикоиды широко применяются в клинической практике. Системное применение глюкокортикостероидов при аллергических заболеваниях предназначено главным образом для пациентов с тяжелыми, острыми и потенциально опасными для жизни состояниями, включая тяжелую астму, анафилаксию и эксфолиативный дерматит; самоограничивающиеся аллергические реакции, не угрожающие жизни, но имеющие тяжелые симптомы, такие как тяжелый контактный дерматит, серозная реакция или тяжелый сезонный ринит и астма; тяжелые хронические аллергические заболевания, плохо реагирующие на традиционное лечение для кратковременного облегчения симптомов. Вопросы местного и ингаляционного применения рассматриваются в контексте каждого соответствующего заболевания. Антагонисты лейкотриенов В последние годы на рынке появились антагонисты лейкотриенов (например, цисплатин и др.) в связи с важной ролью лейкотриенов в воспалении при аллергических заболеваниях, особенно в реакциях замедленной фазы. Другие методы лечения Анти-IgE-терапия нашла применение в клинике. В настоящее время она используется в основном для эффективного лечения бронхиальной астмы. Иммунотерапия Иммунотерапия (ИТ) в Китае также известна как десенсибилизирующая терапия. Иммунотерапия фактически отличается от десенсибилизации, которая представляет собой кратковременное введение антигенных веществ для снижения реакции эффекторных клеток. Иммунотерапия предполагает многократные подкожные инъекции постепенно возрастающих доз аллергенов с целью изменения IgE-опосредованного иммунного ответа пациента с аллергией и снижения или ослабления заболеваемости. Механизмы иммунотерапии сложны, и многие их составляющие до сих пор неясны. В настоящее время эта терапия очень эффективна при сезонном аллергическом рините и аллергии на токсины насекомых, менее эффективна при астме и неэффективна при пищевой аллергии и экземе. В последние годы установлено, что определенный эффект может быть достигнут и при введении препаратов через желудочно-кишечный тракт, подъязычную и назальную слизистую, и соответствующие клинические исследования продолжаются. Точный механизм иммунотерапии до сих пор не очень ясен. Она может вызывать множество изменений в иммунном ответе организма, включая выработку блокирующих антител (IgG-антител) против аллергенов, снижение уровня IgE-антител, уменьшение чувствительности тучных клеток и базофилов к выбросу гистамина, вызванного аллергенами, и регулирование ответа Т-клеток.