С повышением уровня медицины и старением населения растет число пожилых (старше 60 лет) пациентов с опухолями головного мозга, а периоперационные осложнения и смертность пожилых пациентов с опухолями головного мозга выше, чем у молодых, поэтому вопрос о том, как снизить периоперационную безопасность пожилых пациентов с опухолями головного мозга и уменьшить количество осложнений, волнует нейрохирургов вдвойне. Автор провел ретроспективное исследование клинических данных 140 случаев пожилых пациентов с опухолями головного мозга, подвергшихся хирургическому лечению в отделении головного мозга больницы при Медицинском колледже вооруженной полиции с августа 2005 г. по июль 2009 г., которое представлено следующим образом. 1.Клинические данные Общие данные: 140 случаев в этой группе, 72 мужчины и 68 женщин, возраст 60-88 лет, средний возраст (69±6,1) лет. Очаг опухоли: 98 случаев супратенториальной опухоли, что составило 70,0%, 42 случая инфратенториальной опухоли, что составило 30,0%. Характер опухоли: 37 случаев доброкачественных опухолей, что составило 26,4%; 103 случая злокачественных опухолей, что составило 73,6%. Дооперационные сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 29 случаев (20,7%), ишемическая болезнь сердца 28 случаев (20,0%), хронический бронхит, эмфизема 23 случая (16,4%), сахарный диабет 18 случаев (12,8%), недостаточное питание 19 случаев (13,5%), злокачественные опухоли других органов 15 случаев (10,7%), инфаркт головного мозга 10 случаев (7,1 (7,1%), инфаркт головного мозга 10 раз (7,1%), почечная недостаточность 6 раз (4,3%), всего 148 случаев, из них: 32 случая в сочетании с 1 видом заболевания, 18 случаев в сочетании с 2 видами заболевания, 16 случаев в сочетании с 3 видами заболевания и 8 случаев в сочетании с 4 видами заболевания. 2. Результаты Хирургическая ситуация: во всех случаях применялась общая анестезия, хирургическая резекция выполнялась под микроскопом Leica. Из 37 доброкачественных опухолей 35 случаев были полностью резецированы и 2 случая — в основном; из 103 злокачественных опухолей 85 случаев были полностью резецированы и 18 случаев — в основном, из них 7 случаев были декомпрессированы дебридментными лоскутами. Послеоперационные осложнения: 15 случаев легочной инфекции (10,7%); 8 случаев кровотечения из стрессовой язвы (5,7%); 6 случаев внутричерепной гематомы (4,2%); 5 случаев эпилепсии (3,6%); 4 случая инфаркта мозга (2,8%); 4 случая дисфагии и удушья (2,8%); 3 случая внутричерепной инфекции (2,1%); 2 случая разрезной инфекции (1,4%); 2 случая глубокой септальной инфекции (2%); 2 случая глубокой септальной инфекции. (1,4%); и тромбоз глубоких вен в 1 случае (0,7%). Общее количество осложнений составило 25 случаев, 48 раз. Заболеваемость и смертность: 4 пациента умерли в течение 1 месяца после операции (2 — от внутричерепной гематомы, 1 — от обширного инфаркта мозга и 1 — от внутричерепной инфекции), при этом смертность составила 2,85%. 3, Обсуждение Опухоли головного мозга могут возникать в любом возрасте, чаще встречаются у взрослых, реже — у пожилых, в целом составляя от 3% до 8,9% всех внутричерепных опухолей [1], частота периоперационных осложнений у пожилых значительно выше, чем у молодых, а у больных опухолями головного мозга — выше, чем у пожилых. С развитием нейрохирургии операционная смертность снизилась до 0~5%, однако хирургические осложнения по-прежнему неизбежны, а частота плохого прогноза после операции остается высокой [2]. У пожилых пациентов с опухолями головного мозга снижена компенсаторная функция сердечно-легочной системы, их часто сопровождают различные сопутствующие заболевания, что в сочетании с влиянием общей анестезии при краниотомии на функцию органов пациента приводит к возникновению различных осложнений в послеоперационном периоде. Вопрос о том, как снизить послеоперационные осложнения при опухолях головного мозга у пожилых людей, вызывает серьезную озабоченность нейрохирургов. Правильная предоперационная оценка пожилых пациентов с опухолями головного мозга, выбор подходящего метода оперативного вмешательства и своевременное послеоперационное лечение возможных осложнений являются ключевыми моментами в периоперационном ведении. Обобщая наш клинический опыт хирургического лечения 140 пожилых (старше 60 лет) пациентов с опухолями головного мозга за последние 4 года, мы считаем, что необходимо обратить внимание на следующие аспекты. 1, правильная предоперационная оценка, активное лечение сопутствующих заболеваний Физиологическая и психологическая подготовка: послеоперационные лежачие больные должны практиковать мочеиспускание и дефекацию в постели до операции; при операциях, которые могут затрагивать задние черепные нервы, пациенты должны быть обучены правильному откашливанию, отхождению мокроты и глотанию; послеоперационные больные, которым необходимо особое положение или удержание дренажа, должны быть учтены до операции, и пациенты должны сотрудничать с нами. Понять ожидания семьи от результатов операции, объяснить состояние пациента и семьи, скорректировать психологическое состояние пациента, чтобы психологическое состояние пациента и семьи было подготовлено и скорректировано [3]. Подготовка желудочно-кишечного тракта: пациенты, перенесшие элективную операцию под общей анестезией, должны питаться жидкостями в ночь перед операцией, голодать в течение 8 ч перед операцией и принимать воду в течение 6 ч перед операцией, чтобы обеспечить опорожнение желудка и предотвратить желудочный рефлюкс во время анестезии, приводящий к аспирации. Питательная поддержка: поскольку питание после операции затруднено, а восстановление тканей требует энергетической подпитки, необходимо усилить питание, включая калории, белки и витамины, до операции, чтобы облегчить послеоперационное заживление, укрепить сопротивляемость организма и защитить его от инфекции. Корректировка сопутствующих заболеваний и определение сроков операции: пожилые пациенты с опухолями головного мозга часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями, которые необходимо скорректировать до операции у пациентов, страдающих от недоедания, сахарного диабета, злокачественной опухоли, получающих лучевую или химиотерапию и длительно принимающих иммунодепрессанты, чтобы повысить сопротивляемость организма пациентов. Например, пациентам с гипертонией и диабетом необходимо привести артериальное давление и уровень глюкозы в крови в относительно стабильное состояние; пациентам с недостаточным питанием — увеличить пероральное потребление энергии и при необходимости получать внутривенные пищевые добавки; пациентам с анемией — переливание крови; пациентам с гипопротеинемией — переливание человеческого альбумина или плазмы; пациентам с низким уровнем лейкоцитов — прием препаратов, повышающих уровень лейкоцитов; пациентам с электролитными нарушениями — стараться привести уровень электролитов в норму. Однако время предоперационной подготовки не должно быть слишком длительным, чтобы не пропустить оптимальное время для операции. Совершенное обследование: выяснение состояния здоровья и сопутствующих заболеваний пожилых пациентов с опухолями головного мозга, совершенное визуальное обследование головы (например, КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа (МРТ), магнитно-резонансная томография черепа (МРТ), а некоторым пациентам необходимо совершенное специальное обследование (например, аудиометрия чистым тоном и слуховые вызванные потенциалы при акустической невроме перед операцией; проверка остроты зрения, поля зрения и зрительных вызванных потенциалов при опухоли гипофиза; проведение эндокринологического обследования при опухоли гипофиза и краниофарингиоме перед операцией). Опухоль гипофиза: острота зрения, поле зрения и зрительные вызванные потенциалы; опухоль гипофиза, краниофарингиома: предоперационное эндокринологическое обследование и т.д.). Предоперационное позиционирование: перед операцией внимательно прочитать пленки, определить анатомические маркеры, при необходимости сделать позиционные изображения (например, лист электрода для КТ, таблетку масла печени трески для МРТ), провести подготовку к измерениям, разработать наиболее рациональный подход, спланировать границы костного окна и стремиться увидеть опухоль после открытия костного окна, сократить время операции и стремиться к достижению наилучшего терапевтического эффекта при минимальной травме. Хирургический доступ и положение: выбор хирургического доступа и положения зависит главным образом от места расположения опухоли, а также учитывает возможности микроскопа и возможные проблемы во время операции. Подходящее положение может обеспечить оператору более приемлемую экспозицию и облегчить работу во время операции. Следует избегать отека мозга, вызванного чрезмерным скручиванием шеи, что может повлиять на венозный возврат и усложнить операцию. Подготовка кожи :Стрижка может быть выполнена заранее, при фолликулите и других очагах кожной инфекции можно заранее обработать кожу повидон-йодом, бритье головы лучше всего проводить утром в день операции, чтобы предотвратить случайное травмирование кожи головы с образованием инфекции, что может привести к хирургической инфекции. Офтальмологические капли с хлорамфениколом закапывались в обе носовые полости в течение 3 дней до операции по применению назобабочки, а за 1 день до операции волосы в носу были выстрижены и промыты. Заготовка крови: необходимо провести рутинный тест на группу крови и перекрестное совпадение, заготовка крови должна проводиться в плановом порядке за 1 день до операции, а количество крови должно определяться в зависимости от состояния пациента. При большой площади краниотомии, возможном повреждении венозных синусов и богатых кровью опухолях кровь должна быть заготовлена в достаточном количестве до операции. При большой площади краниотомии, возможном повреждении венозных синусов и богатой кровью опухоли кровь должна быть заготовлена в достаточном количестве до операции. При операции с большим объемом кровотечения необходимо заранее сообщить в операционную для подготовки оборудования для регенерации аутологичной крови. Подпишите информированное согласие на операцию: возможные несчастные случаи во время операции и возможные осложнения после операции должны быть четко продуманы и разъяснены членам семьи, подпишите информированное согласие на операцию. Прочее :В ночь перед операцией дайте седативные препараты, чтобы обеспечить хороший сон, опорожните мочу перед операцией и оставьте мочевой катетер, если предполагается, что операция займет много времени. Удалите зубной протез. Какое специальное хирургическое оборудование необходимо. Если при субтенториальных опухолях значительно повышается внутричерепное давление, то сначала необходимо выполнить экстравентрикулярную пункцию и дренирование или вентрикулоперитонеальный шунт. Предоперационная перевязка или интервенционная эмболизация менингиомы может уменьшить интраоперационное кровотечение и осложнения. 2, Интраоперационные меры предосторожности Время операции не должно быть слишком большим :Пожилые люди имеют плохое физическое состояние, слишком длительный наркоз и слишком большое количество лекарств могут привести к трудностям реанимации; кроме того, длительное время операции и повышенное кровотечение также увеличивают риск операции. Уделяйте внимание асептике операции :Пожилые люди обладают низкой сопротивляемостью организма, и после инфицирования операция проходит неудачно. Избегайте потока людей после начала операции, ограничьте количество посетителей, меняйте перчатки перед вскрытием твердой мозговой оболочки и строго асептически действуйте во время операции. Интраоперационная защита функциональной зоны: в зависимости от характера и расположения опухоли используются различные хирургические стили, такие как резекция лобного полюса, резекция височного полюса, интракапсулярная люмпэктомия опухоли и т.д. Во время операции тщательно определяйте анатомические маркеры, чтобы избежать перетягивания функциональной зоны. Если опухоль расположена в функциональной зоне или вторгается в нее, в зависимости от ситуации можно выполнить частичную резекцию или ее сохранение, взвесив все «за» и «против». Хорошо взаимодействуйте с анестезиологом: снижайте артериальное давление при сильном кровотечении во время краниотомии, адекватно повышайте давление перед закрытием черепа и наблюдайте в течение 5 минут за отсутствием активного кровотечения перед закрытием черепа, что может снизить вероятность послеоперационного кровотечения. Если во время закрытия черепа напряжение в дуральной полости высокое, можно провести соответствующую гипервентиляцию, а анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемом окончании операции, чтобы уменьшить дозу медикаментов и убедиться, что пациент сможет проснуться по окончании операции. 3. Возможные осложнения после операции и меры профилактики Нужно ли вытаскивать трахеальную трубку после операции: при общей анестезии с трубкой пациенты, находящиеся в сознании, склонны к реакции удушья, задержке дыхания, явному повышению артериального давления, учащению пульса, что может привести к кровоизлиянию в мозг, поэтому очень важно вытащить трахеальную трубку в нужное время. Необходимость извлечения трахеальной трубки зависит от степени бодрствования пациента, если послеоперационный больной может открыть глаза, следовать инструкциям по рукопожатию, то можно извлечь трахеальную трубку; если послеоперационный наркоз более глубокий, сознание затуманено, возникает тяжелая реакция удушья, можно провести соответствующую седацию; нет реакции удушья (хорошая переносимость интубации трахеи), при восстановлении спонтанного дыхания артериальное насыщение кислородом (SPO2) нормальное, с трахеальной трубкой возвращаются в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или палату (принято считать, что SPO2 нормальное). палату (принято считать, что SPO2 не должно быть ниже 94%, а у пожилых пациентов с коморбидной ХОБЛ, хронически толерантных к гипоксии, SPO2 будет еще ниже), с минимальным использованием импровизированного аппарата искусственной вентиляции легких по пути. Профилактика послеоперационного кровотечения: Распространенные причины послеоперационного кровотечения из опухоли мозга с образованием гематомы: 1. резкое повышение внутричерепного давления (ВЧД); 2. затрудненный или неполный гемостаз во время операции; интраоперационные операционные травмы; реперфузионные травмы; неправильное интраоперационное положение; низкое ВЧД перед закрытием черепа; забивание цефалических гвоздей в череп; плохой дренаж, просачивание крови через баррикаду; гипертония, дефицит витамина К1, низкий уровень тромбоцитов и т.д. [1]. дефицит витамина К1, низкий уровень тромбоцитов и т.д. [4]. У пожилых пациентов с опухолями головного мозга перед операцией следует снизить артериальное давление до стабильного состояния, а для повышения стрессоустойчивости организма и толерантности к операции целесообразно применять небольшие дозы глюкокортикоидов; пациентам с высоким ИКП следует заранее провести дегидратацию, при необходимости перед операцией выполнить наружное дренирование желудочков или вентрикуло-перитонеальный шунт, чтобы избежать резкого снижения ИКП во время операции; применение дегидратирующих средств и гипервентиляции целесообразно, а артериальное давление следует повышать в период подъема перед закрытием черепа. В течение 8 часов после операции легко возникает повторное кровотечение, а через 8 часов вероятность кровотечения значительно снижается. В этот период следует внимательно следить за изменениями жизненных показателей, контролировать артериальное давление ниже базального уровня, по возможности избегать внешних раздражителей, чтобы избежать колебаний артериального давления, правильно применять гемостатические препараты и по возможности не использовать сосудорасширяющие средства в течение 8 часов. Профилактика послеоперационных припадков: Причинами склонности к припадкам после краниотомии являются: 1. повреждение центральной передней и задней извилины и близлежащей коры головного мозга; 2. повреждения, вызванные интраоперационным растяжением, электрокаутерией и воздействием на кору головного мозга; 3. послеоперационный отек головного мозга и кровоизлияние в мозг; 4. нарушение обмена веществ в клетках нейронов в послеоперационном периоде [5]. Пациентам с супратенториальными опухолями головного мозга перед операцией проводится плановое электроэнцефало-графическое исследование (ЭЭГ), а пациентам с предоперационными судорогами или аномальной ЭЭГ — противоэпилептическая терапия. У тех, кто имел судороги до операции, вероятность возникновения судорог после операции была выше. Большие судорожные припадки у пациентов сразу после краниотомии могут привести к летальному исходу. Вальпроат натрия можно вводить внутривенно до пробуждения от общей анестезии и поддерживать в течение 24 часов после операции, а пациентам с тяжелыми судорогами можно вводить валиум для поддержания капельницы в течение 8-10 ч. Для пациентов, у которых до операции были парциальные судороги, рекомендуется принимать перорально таблетки карбамазепина или другие противоэпилептические препараты. «Таблетки карбамазепина или окскарбазепина следует давать пациентам с большими судорожными припадками, а таблетки вальпроата натрия с пролонгированным высвобождением — пациентам с большими судорожными припадками, и в послеоперационном периоде необходимо поддерживать прием пероральных препаратов». Необходимо регулярно проверять концентрацию противоэпилептических препаратов в крови. Контроль внутричерепного давления (ВЧД): ВЧД является основной проблемой после операции по удалению опухоли головного мозга, поэтому в периоперационном периоде следует стараться контролировать ВЧД в пределах нормы, чтобы пациенты могли спокойно пройти период отека головного мозга. Основным методом является приподнимание головы больного на 20° с внутривенным введением дегидратирующих препаратов, регулируя количество и тип дегидратирующих препаратов (маннитол, тахикардия, альбумин и др.) в зависимости от ИКП пациента, при необходимости можно добавить гормоны. Следует обращать внимание на косвенные признаки ИКП, например: при кашле, инфузии быстро усиливается головная боль? Уменьшается ли головная боль при приеме дегидратирующих препаратов? Как долго длится облегчение? Сколько раз можно купировать головную боль с помощью дегидратации? Целесообразное применение антибиотиков: Предоперационное профилактическое применение антибиотиков может быть использовано в следующих случаях: 1. трансназальные, сосцевидные, челюстно-лицевые операции; 2. операции по установке инородных тел; 3. вторичные операции; 4. пациенты с низким иммунитетом и недостаточным питанием. Интраоперационные антибиотики вводятся за 30 минут до операции, причем введение одной дозы антибиотика обеспечивает достижение эффективной терапевтической концентрации антибиотика к моменту краниотомии, а если операция длится более 4 часов и концентрация препарата снижается, можно ввести дополнительные субдозы. При прекращении приема антибиотиков после операции следует всесторонне учитывать температуру пациента, показатели крови, разрез на голове и наличие сопутствующих заболеваний. Профилактика инфекции: 1. Инфекция дыхательных путей: у пожилых пациентов с опухолью головного мозга больше хронических бронхитов, из-за интубации под общим наркозом, рвоты и аспирации, послеоперационной койки и других факторов легко возникает инфекция дыхательных путей, поэтому послеоперационные повороты, постукивания по спине, использование осциллирующего отсасывателя мокроты, небулизации, отсасывания мокроты, первое применение антибиотиков широкого спектра действия, своевременная культура мокроты, по результатам культуры корректировка применения антибиотиков. Проводить полоскание горла «инъекцией бикарбоната натрия», уделять внимание профилактике грибковых инфекций; послеоперационным пациентам, страдающим удушьем, следует сгущать порошок корня лотоса в питьевой воде, а при необходимости проводить назальное кормление во избежание аспирации, приводящей к аспирационной пневмонии; 2. Профилактика инфекций мочевыводящих путей: ежедневное протирание промежности, орошение мочевого пузыря, у бодрствующих пациентов мочевой катетер по возможности удалить, и может быть целесообразно дать «Тамсулозина гидрохлорид». Таблетки «Тамсулозина гидрохлорида» можно давать перорально по мере необходимости.3. Инфекция разреза: послеоперационный разрез следует менять вовремя, обращать внимание на наличие или отсутствие покраснения, отека, сочащихся, колеблющихся ощущений, подкожной жидкости, необходимо провести пункционный отсос и наложить давящую повязку в асептических условиях, пункционную жидкость следует регулярно отправлять на бактериальное исследование.4. Инфекция центральной венозной пункции: точку центральной венозной пункции следует менять раз в день, если обнаружена точка пункции, то точку центральной венозной пункции следует менять раз в день, если обнаружена точка пункции, то точку центральной венозной пункции следует менять раз в день. Если в месте пункции обнаружено покраснение и сочащееся содержимое, центральный венозный катетер следует немедленно удалить, а в головном конце центральной вены провести бактериальный посев. Кровотечение из стрессовой язвы: стрессовая язва — это острая эрозия и изъязвление слизистой оболочки желудка, вызванная тяжелой травмой, ожогом, хирургическим вмешательством и другими серьезными заболеваниями, часто сочетающаяся с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое может быть опасным для жизни. Выброс большого количества катехоламинов в организме при стрессе, повышение уровня гастрина в сыворотке крови и увеличение количества желудочной кислоты, а также снижение притока крови к слизистой желудка вызывают обильное кровотечение в слизистой пищеварительного тракта, которое в дальнейшем приводит к некротическому изъязвлению слизистой, приводящему к верхнему желудочно-кишечному кровотечению [6]. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта могут легко возникать после операций по поводу поражения ствола мозга и тетралогии Фалло. После операции следует профилактически применять кислотоподавляющие препараты, например «Омепразол натрия». При возникновении желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта, регулярно вводить в желудочный зонд тромбин или Yunnan Baiyao и одновременно с кислотоподавляющей терапией омепразолом натрия контролировать рН желудочного сока. Одновременно следует контролировать рН желудочной жидкости, чтобы значение рН было более 4 [7]. Усилить базовый уход: 1. Диета: расход энергии в период восстановления большой, поэтому необходимо потреблять достаточно калорийную и богатую питательными веществами пищу. Придерживайтесь принципа небольшого количества пищи и многократного постепенного приема. Если функция глотания нарушена, можно использовать назальное кормление, причем количество назального кормления следует увеличивать постепенно, по мере восстановления функции пищеварения, а если функция пищеварения нарушена, можно добавить внутривенное высококалорийное питание. 2, сон: пациенты должны стараться как можно больше спать после операции, им можно давать такие препараты, как «Шулоандинг» и другие препараты для надлежащего успокоения. 3, обеспечить эвакуацию стула один раз в день или два, можно использовать «Мягкие капсулы Ма Рен». При необходимости пациент может применять слабительные средства, такие как «Ma Ren Soft Capsule» и «Keselu», чтобы обеспечить плавное опорожнение кишечника и избежать несчастных случаев, вызванных повышением внутричерепного давления при напряжении для дефекации.4. Функциональная тренировка конечностей: объем послеоперационной деятельности увеличивается постепенно, шаг за шагом, сначала следует приподнять голову, сесть в кровати, постепенно сесть или встать на краю кровати и, наконец, встать с кровати при помощи членов семьи, а тем, кто не может встать с земли, следует приподнять нижние конечности. Тем, кто не может встать с земли, необходимо приподнять нижние конечности и провести экстракорпоральную реанимацию для профилактики венозного тромбоза нижних конечностей. В заключение следует отметить, что тщательная предоперационная подготовка и обследование, активное лечение сопутствующих заболеваний, усиление наблюдения за осложнениями и проведение ранних упреждающих мероприятий позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и улучшить прогноз.