Пациент, Деминг Ли, мужчина, 68 лет, поступил в больницу с диагнозом «множественный инфаркт головного мозга» амбулаторно в связи с «внезапной потерей слуха на левое ухо в течение 8 дней».
Характеристики случая.
(1) Пожилой мужчина с острым инсультоподобным началом и быстрым нарастанием симптомов и признаков.
(2) В анамнезе гипертония в течение 30 лет, до 180/120 мм рт.ст., регулярно принимает лекарства; ишемическая болезнь сердца в течение 9 лет, регулярно не принимает лекарства; потеря слуха на правое ухо в течение 1 года; доброкачественное позиционное головокружение в течение 6 месяцев. В течение 40 лет страдает алкогольной и табачной зависимостью, бросил курить в течение 10 лет.
(3) Характеристика приступа: внезапная потеря слуха в левом ухе с шумом в ушах, без головокружения, головной боли, без тошноты и рвоты.
(4) Физикальное обследование: Давление 160/100 мм рт.ст., четкая речь, осмотр без сотрудничества, оба зрачка одинакового размера, чувствительная реакция на свет, адекватные движения глаз, нистагм отсутствует, симметричные линии лица и лобной части, выдвижение языка в центр, сильное поднятие мягкого нёба, центральный язычок, фарингеальный рефлекс, снижение слуха на оба уха, очевидное на левое ухо, бинауральная воздушная проводимость > костной проводимости, слабая бинауральная костная проводимость, исчезновение теста Вебера, мышечная сила всех четырех конечностей 4 класса. Миотония и сухожильные рефлексы были умеренными и симметричными, патологические рефлексы не вызывались, дыхательные шумы в обоих легких были чистыми, сухие и влажные хрипы не выслушивались, пульс 68 уд/мин, ритм регулярный, отеков обеих нижних конечностей нет.
(5) Дополнительные обследования.
КТ головы: двусторонняя паравентрикулярная плотность была слегка понижена, в правом базальном ганглии и левой паравентрикулярной области наблюдалась рассеянная гипоинтенсивная тень с размытыми границами, неравномерная плотность в стволе мозга, симметричное небольшое расширение желудочковой системы, расширение и углубление расщелины сулькуса.
Электрическая аудиометрия: исчезновение костной проводимости в обоих ушах.
Локализация.
Пациент с внезапной потерей слуха на левом ухе в области распространения кровоснабжения вертебробазилярной артерии, осмотр: потеря слуха на оба уха, слабая костная проводимость, поражение слухового проводящего пути, в сочетании с различными факторами риска, рассматривается тромбоз внутренней слуховой артерии, область распространения кровоснабжения вертебробазилярной артерии, поэтому локализация; в сочетании с визуализацией плотность ствола мозга неравномерна, подтверждает диагноз.
Качественные.
Внезапное появление тугоухости на левое ухо у пациента с внезапной глухотой. При осмотре: снижение слуха на оба уха, очевидное на левое ухо, поэтому качественное.
Дифференциальный диагноз.
(1) Пациент с невромой слухового нерва 1 год назад потерял слух на правое ухо, а теперь у него потеря слуха на левое ухо и шум в ушах, 6 месяцев назад у пациента было головокружение, потеря слуха и шум в ушах одновременно, визуализация ствола мозга неоднородна, поэтому возможность невромы слухового нерва не исключена, можно провести МРТ для дальнейшего уточнения диагноза.
(2) У пациента с двусторонним поражением сосцевидного отростка внезапно пропал слух на левое ухо без видимой причины, при осмотре: Тест Вебера исчез, а костная проводимость была слабой, поэтому нельзя исключить возможность поражения сосцевидного отростка, и для дальнейшего уточнения диагноза можно провести соответствующие вспомогательные исследования.
План лечения.
(1) Улучшить соответствующие вспомогательные обследования, о магнитном резонансе, вызванных потенциалах, нистагмографии и т.д., для дальнейшего уточнения диагноза.
(2) Антитромбоцитарная, антикоагуляционная, церебральная защита и симптоматическое поддерживающее лечение.
(3) Контроль артериального давления и активная профилактика осложнений.
(4) Контролировать функцию сердца и при необходимости обратиться за консультацией к специалистам по внутренним болезням.
(5) Попросите врача более высокого уровня осмотреть пациента, чтобы направить клиническое лечение.