Стандартизированная индивидуальная лекарственная терапия при распространенном раке желудка Чэнь Сяобин, отделение внутренней медицины, онкологическая больница провинции Хэнань
Чэнь Сяобин, онкологическая больница провинции Хэнань
Лечение пациентов с распространенным раком желудка включает химиотерапию, таргетную терапию, радиотерапию и паллиативное лечение. Как научно выбрать лечение первой/второй/третьей линии? Во-первых, на макроуровне мы должны придерживаться стратегии «целостной концепции, управления всем процессом, принятия научных решений и гуманистических услуг»; во-вторых, перед лицом каждого пациента с раком желудка, на микроуровне, мы должны «смотреть на восток и запад» (восток: учиться у Японии, Кореи и других восточных стран; запад: смотреть на США, Европу и другие западные страны). Во-вторых, для каждого пациента с раком желудка на микроскопическом уровне мы должны придерживаться тактики «следования рекомендациям, обращения к опыту, сочетания пожеланий и принятия индивидуальных решений» на основе «взгляда на восток и взгляда на запад» (восток: опираясь на восточные страны, такие как Япония и Корея; запад: опираясь на западные страны, такие как США и Европа).
Химиотерапия первой линии
Рекомендации NCCN: (модифицированная) DCF, (модифицированная) ECF, флуороурацил и цисплатин — все доказательства категории 1, схемы с двумя препаратами менее токсичны и могут быть предпочтительными.
Рекомендации ESMO: рекомендуется паллиативная химиотерапия с использованием двух- или трехпрепаратной схемы платина + флуороурацил для Her-2 отрицательных пациентов и трастузумаб + CF/CX для HER-2 положительных пациентов, в дополнение к участию в клинических испытаниях новых препаратов.
В целом, комбинированные схемы с двумя препаратами доминируют в Азии, учитывая баланс эффективности и токсичности, в то время как комбинированные схемы с тремя препаратами (ECF/DCF) доминируют в Европе и США, подчеркивая более высокие показатели ремиссии опухоли и эффективности.
Чтобы способствовать популяризации стандартизированного лечения рака желудка на поздних стадиях, профессор Чэнь Сяобин собрал нормы лечения Экспертного комитета по рациональному использованию лекарств Национальной комиссии по планированию здравоохранения в следующую таблицу для вашего изучения.
Существует острая необходимость в клиническом прорыве в лечении двух подтипов рака желудка, один из которых — диффузный рак желудка, склонный к устойчивости к химиотерапевтическим препаратам, а другой — рак желудка с метастазами в брюшине. Здесь профессор Чэнь Сяобин также представляет последние результаты исследований в Китае, используя режим химиотерапии, содержащий тегео, для диффузного рака желудка и внутрибрюшинную инфузию паклитаксела плюс пероральный тегео для рака желудка с метастазами в брюшине.
[Химиотерапия второй линии].
Руководство NCCN: необходимо указать препараты, уже использованные в первой линии, и физический статус на тот момент. В целом, используются в основном иринотекан и паклитаксел.
После 2010 года было окончательно доказано, что одноагентная химиотерапия второй линии при распространенном раке желудка превосходит BSC или ASC.
В 2013~2014 гг. целевая монотерапия и целевая комбинированная химиотерапия вступили в борьбу за вторую линию лечения
Резюме: 1. Режимы химиотерапии второго ряда снижают риск смерти на 34%
2. частота объективного ответа (ORR) : 10%
3. уровень контроля заболеваний (DCR) : 40%
4. различные схемы химиотерапии и дозировки не влияли на исход заболевания
Химиотерапия третьей линии
Не существует норм или стандартов для препаратов третьей линии химиотерапии.
Апатиниб, первый полностью самостоятельно разработанный целевой препарат в Китае, был представлен на рынке в Китае и в настоящее время рекомендуется для лечения третьей линии. Эффективность и безопасность препарата подлежат дальнейшему клиническому подтверждению и наблюдению. Конкретный механизм его действия будет описан ниже в разделе о таргетной терапии.
Таргетная терапия]: рассвет света, первая, вторая и третья линии покрытия
Молекулярная таргетная терапия первой линии: мишень Her2 открывает новую эру таргетной терапии
her2 сверхэкспрессируется примерно в 20% случаев рака желудка. Только моноклональному антителу Трастузумаб удалось продемонстрировать значительную пользу при лечении рака желудка, в то время как Лапатиниб, еще одна малая молекула, потерпел неудачу.
Исследование ToGA, открывшее новую эру таргетной терапии рака желудка, показало, что трастузумаб в сочетании с химиотерапией значительно улучшил результаты лечения и продлил выживаемость у пациентов с высокой экспрессией Her2.
В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, приведет ли добавление моноклонального антитела пертузумаб к трастузумабу к улучшению результатов. В настоящее время проводится оценка эффективности монотерапии T-DM1 в сравнении с препаратами на основе паклитаксела при распространенном раке желудка с гиперэкспрессией Her2 после рецидива, вызванного неудачей терапии первой линии. Мы с нетерпением ждем окончательных результатов этого исследования.
Молекулярная таргетная терапия второй линии: первый успех с мишенью VEGF
рамуцирумаб: новое VEGF-таргетное моноклональное антитело, действующее непосредственно на VEGFR2, последовательные исследования «REGARD» (в котором была установлена эффективность только рамуцирумаба) и «RAINBOW» ( Результаты исследования «REGARD» (которое показало эффективность только рамолутумаба) и исследования «RAINBOW» (которое показало многообещающую эффективность рамолутумаба в комбинации с паклитакселом) показали, что терапия второй линии при распространенном раке желудка может продлить OS, что сделало его первым моноклональным антителом VEGF, достигшим клинического прорыва при раке желудка.
Молекулярная таргетная терапия третьей линии: еще один успех мишени VEGF
Апатиниб, небольшая молекула, нацеленная на VEGF, была успешно разработана в Китае и, как показали клинические исследования, имеет лучшие показатели OS по сравнению с БСК при распространенном раке желудка после неудачи терапии второй линии.
Проводимые в настоящее время исследования: перспективные
-Для пациентов с нелеченным распространенным раком желудка или опухолями с высокой экспрессией c-met в области желудочно-пищеводного перехода, чтобы исследовать, обладает ли ECX в комбинации с моноклональным антителом рилотумумаб лучшей терапевтической эффективностью.
Исследовать, является ли mFOLFOX6 в комбинации с моноклональным антителом Onartuzumab более эффективным у пациентов с распространенным раком желудка или опухолями с высокой экспрессией метаболитов на желудочно-пищеводном переходе.
Перспективы целевой лекарственной терапии при раке желудка
У пациентов с распространенным раком желудка, не прошедших терапию первой линии, исследование REGARD продемонстрировало эффективность второй линии только рамуцирумаба и сопоставимую выживаемость OS с доцетакселом и иринотеканом.
-Кроме того, другое ключевое исследование RAINBOW с рамуцирумабом стало первым исследованием III фазы, продемонстрировавшим значительное улучшение OS при лечении 2-й линии в комбинации с паклитакселом.
-Еще одной популярной мишенью является c-Met, в настоящее время проводятся испытания рилотумумаба и онатузумаба.
Проводятся и публикуются другие исследования, основанные на генах и иммунитете, которые приведут к дальнейшему прогрессу в лекарственной терапии рака желудка.
Генотипирование
Точная медицина, основанная на молекулярном генотипировании, вероятно, принесет больше практической помощи индивидуализированному клиническому лечению, обеспечивая конкретную справочную основу для выбора программы и приводя к прорывам в индивидуализации рака желудка. Генетическое секвенирование может помочь индивидуализировать лечение пациентов с опухолями, тем самым достигая лучших результатов лечения. Результаты исследования, опубликованные на конференции Американского общества клинической онкологии, показали, что более 80% врачей изменили свое первоначальное лечение после генетического тестирования опухоли.
[Резюме стандартизированной индивидуализированной лекарственной терапии рака желудка].
Лечение первой линии
Схемы с двумя препаратами «высокоэффективны и менее токсичны» и являются первой линией лечения (флуороурацил, например, Тегео + платина).
Комбинации из трех препаратов могут быть рассмотрены для тех, у кого высокие показатели PS (DCF/ECF и его модифицированные варианты)
Для HER2-положительных пациентов рекомендуется добавление трастузумаба в комбинации с химиотерапией
Терапия второй линии
Индивидуальное лечение с учетом препаратов, уже применяемых в первой линии, и показателей PS
Преимущество от схем на основе иринотекана или препаратов на основе паклитаксела
После лечения второй линии
Лучшая поддерживающая терапия является основным методом лечения, апатиниб показал начальную эффективность
Наконец, лекарство — это как армия, детали делают разницу. Наряду с научно разработанным планом лечения, важно знать о токсических эффектах и мерах предосторожности широко используемых химиотерапевтических препаратов.