ЦЕЛЬ: Обобщить и обсудить эффективные методы и способы лечения инородных тел трахеи и бронхов у педиатрических пациентов.
МЕТОДЫ: Провести обзор лечения 1204 случаев инородных тел трахеи и бронхов, выполненных авторами с января 1990 года по декабрь 2004 года. Возраст детей был от 9 месяцев до 14 лет. В результате все инородные тела были успешно удалены хирургическим путем, за исключением одного случая, когда металлический свисток, остававшийся в течение 6 лет, был удален открытым способом. Заключение Метод и техника удаления инородного тела трахеи и бронхов
Метод и техника удаления инородных тел трахеи и бронхов является очень важным и решающим фактором в успешном лечении детских инородных тел трахеи и бронхов.
Инородные тела в трахее и бронхах — неотложная ситуация в детской оториноларингологии. Хирургическое удаление инородного тела является единственной окончательной и эффективной мерой. Как избежать осложнений во время операции и как быстро можно удалить инородное тело, зависит от ряда факторов, но метод и техника удаления инородного тела трахеи и бронхов является очень важным и критическим фактором. Мы хотели бы обобщить наш опыт и впечатления от более чем 1000 случаев удаления инородных тел из трахеи и бронхов, которые мы провели с января 1990 года по декабрь 2004 года.
Клинические данные: С января 1990 года по декабрь 2004 года авторы провели 1204 операции по удалению инородных тел в трахее и бронхах у детей. Места обструкции инородного тела: 528 случаев в левом бронхе, 618 случаев в правом бронхе, 43 случая в трахее и 15 случаев в двустороннем бронхе. Типы инородных тел включали: 1 135 случаев растительных инородных тел (ядра арахиса, скорлупа арахиса, семена подсолнечника, семена арбуза, семена тыквы, кукуруза, фасоль, косточки фиников); 69 случаев специальных типов инородных тел (колпачки пластиковых ручек, свистки, головки автоматических карандашей, бамбуковые флейты, булавки с большой головкой, железные гвозди, камни, молочные зубы, булавки, роликовые шарики, куриные кости, рыбьи кости, пластмассовые игрушки, винты, колпачки стержней клапанов). Возраст варьировался от 9 месяцев до 14 лет. Самое короткое время удушья составило 4 часа, а самое длинное — 6 лет. Инородное тело было успешно удалено хирургическим путем во всех случаях, за исключением одного случая, когда металлический свисток, остававшийся в течение 6 лет, был удален открытым способом. Случаев интраоперационной или послеоперационной трахеотомии не было.
Этапы хирургического вмешательства
1. Подготовка инструментов и аппаратуры.
(1) В обычном порядке подготовьте два комплекта источников холодного света, один из которых подключается к прямому ларингоскопу, а другой — к бронхоскопу.
(2) Выберите подходящий прямой ларингоскоп и бронхоскоп в соответствии с возрастом ребенка. Выберите маленький прямой ларингоскоп и бронхоскоп 3,0F для детей от 5 месяцев до 1 года; выберите средний прямой ларингоскоп и бронхоскоп 3,5F для детей от 1 до 2 лет; выберите большой прямой ларингоскоп и бронхоскоп 4,0F для детей от 2 до 4 лет.
(3) Подготовьте щипцы для инородных тел в соответствии с анамнезом и рентгенограммами ребенка; если инородным телом является арахисовый рис, подготовьте щипцы для аллигаторовой пасти, щипцы для антитенара, щипцы для биопсии и т.д., а также отсасывающие наконечники, тройничные линзы, зеркальные пробки и т.д. для сопровождения.
(4) Проверка исправности аварийного оборудования, такого как мониторы, кислородные и отсасывающие устройства, перед операцией.
(5) Подключения высокочастотной вентиляции готовы.
(6) Набор для трахеотомии и различные виды трахеальных канюль в резерве.
2. хирургические методы и технологии
(1) Раскрытие голосового аппарата
Ребенка обычно укладывают в положение лежа с головой на 10-15 см выше операционного стола, ассистент садится с правой стороны операционного стола так, чтобы голова ребенка опиралась на левое колено, левая рука фиксирует лоб, правая держит подбородок ребенка, чтобы шея ребенка была вытянута, плечи должны быть зафиксированы, прижаты и расправлены, что важно для того, чтобы оператор мог как можно быстрее аккуратно поднять надгортанник и обнажить голосовые складки. Сначала положите кусочек марли на верхний резец, возьмите прямой ларингоскоп в левую руку и поместите его в рот, поднимите корень языка, обнажая надгортанник, затем подведите прямой ларингоскоп к гортанной поверхности надгортанника, поднимите надгортанник вверх, чтобы обнажить голосовые резцы, ключ к действию — поднять плечи при вращении чаши внутрь, не используйте верхние зубы как точку опоры для поднятия надгортанника вверх, это не позволит полностью обнажить надгортанник и легко повредит верхние зубы или десны. Обнажите голосовой канал, наблюдая за голосовым каналом и субвокальным каналом.
(2) Хирургический подход к инородным телам трахеи
Для детей со «стучащим звуком» или инородным телом, четко расположенным в трахее, а также при значительном нарушении дыхания или дыхательной недостаточности голосовой канал должен быть обнажен с помощью прямой ларингоскопии без анестезии. Пинцет «крокодилья пасть» для инородного тела выдвигается под голосовой аппарат, и челюсти немедленно поворачиваются на 900 так, чтобы задняя доля пинцета была прижата к задней стенке трахеи, а верхняя доля была открыта. Как только головка щипцов будет введена под голосовой аппарат, у ребенка сразу же возникнет рефлекторный кашель и появится ощущение легкого шока, когда инородное тело устремится в рот щипцов. Если инородное тело не удаляется с первого раза, возьмите мазок повторно, разожмите челюсти под голосовыми связками и стимулируйте ребенка к кашлю, чтобы смыть инородное тело в челюсти и удалить его. Если взятие мазка трижды не дало результата, заднюю долю щипцов можно приложить к задней стенке трахеи и открыть и закрыть верхнюю и нижнюю доли щипцов, протягивая их вниз, чтобы найти инородное тело. Если щипцы захватывают такие ткани, как слизистая оболочка или отверстия бронхов, щипцы не будут двигаться вверх и вниз, а будут двигаться вверх и вниз при дыхании, в этот момент их следует немедленно отбросить и никогда не вытаскивать насильно. Если щипцы не могут удалить инородное тело в открытой части вверх и вниз, следует изменить положение, повернув щипцы на 900 и открыв их в левом и правом горизонтальном положении, чтобы удалить инородное тело, которое может находиться в трахее в вертикальном положении. Если успешное взятие мазка все еще невозможно, следует немедленно ввести бронхоскоп.
(3) Хирургический подход к инородным телам бронхов
Держите прямой ларингоскоп в левой руке и не двигайте его после обнажения голосового аппарата, держите бронхоскоп горизонтально в правой руке (скос устья зеркала вертикален) и поместите его в голосовой аппарат, немедленно измените вид голосового аппарата с устья бронхоскопа, продвиньте бронхоскоп в трахею примерно на 2 см при вдохе, выньте прямой ларингоскоп, оберните бронхоскоп марлей, подложенной под верхние зубы, подключите высокочастотную вентиляцию, поддерживайте фиксированный бронхоскоп левой рукой и не двигайте его влево или вправо, продвигайте его внутрь правой рукой. Принцип продвижения — «ни одно отверстие не является слишком маленьким». Во время продвижения ассистент получает инструкции по регулировке положения головы, чтобы зеркало было параллельно трахее. Метод регулировки положения головы: «голова высоко» означает, что вся голова движется вверх, «голова низко» означает, что вся голова движется вниз, и «голова вверх» означает, что положение головы остается неизменным, а правая рука толкает нижнюю челюсть назад, чтобы сделать голову Наклоните голову назад. «Голова вниз» означает, что положение головы остается прежним, а левая рука поднимается вверх, чтобы приблизить нижнюю челюсть к грудине. После достижения трахеального гребня сначала ставится предоперационный диагноз «отсутствие инородного тела» или «подозрение на инородное тело». Правая рука осторожно вращает бронхоскоп, вводя его с правой стороны влево, а с левой стороны — вправо. Ассистент поворачивает голову синхронно в соответствии с направлением вращения трубки подачи кислорода на бронхоскопе и проталкивается в бронх после обнажения бронхиального отверстия. Во время продвижения по бронхам ассистенту дается указание изменить положение головы, чтобы достичь бронхиальной выпуклости, обнажить бронхиальное отверстие каждой доли, а затем выйти на трахеальную выпуклость и снова войти с другой стороны. Если на первой стороне обнаружено инородное тело, не берите мазок, а продолжите осмотр другой стороны. Если на другой стороне нет инородного тела, вернитесь к первой стороне и возьмите мазок на инородное тело. Возьмите мазок инородного тела, приблизив бронхоскоп к инородному телу, аспирируйте выделения вокруг инородного тела, а затем введите бронхоскоп с пинцетом в контакте с инородным телом (не проталкивая инородное тело внутрь), используя форму инородного тела и зазор между инородным телом и стенкой бронха для определения направления открытия пинцета. Извлеките бронхоскоп примерно на 1 см, зажим инородного тела не двигается, естественно откройте рот зажима, сделайте мочку рта зажима с инородным телом и стороной зазора стенки бронха, слегка надавите примерно на 0,5 ~ 1 см, зажмите. Если инородное тело не зажимается, немедленно извлеките зажим для инородного тела, аспирируйте выделения, повторно поднесите губу зеркала к инородному телу, понаблюдайте за положением инородного тела и стенки бронха, кровотечением, а затем повторите попытку взятия. Не зажимайте инородное тело при продвижении (это может привести к фрагментации инородного тела и продвижению его глубже, даже в трахеальное отверстие). Если инородное тело было зажато, сила зажима варьируется в зависимости от типа инородного тела, что требует опыта и постоянного исследования, сохраните силу неизменной после зажима, выведите зажим инородного тела, бронхоскоп не двигается, слегка коснитесь губы бронхоскопа, зажим инородного тела не может быть вытащен, в это время, правая рука удерживает зажим инородного тела и бронхоскоп в относительном положении, используйте левую руку для вывода бронхоскопа назад, во время процесса вывода, помощник постепенно регулирует положение головки от вращательного положения В процессе извлечения ассистент постепенно регулирует положение головы из повернутого положения в вертикальное, чтобы обеспечить совместное извлечение бронхоскопа и зажима для инородного тела. Бронхоскоп следует выводить вертикально, как можно ближе к голосовой связке (так, чтобы губа бронхоскопа была перпендикулярна голосовой связке для защиты инородного тела от смещения под голосовую связку). Сразу же после извлечения бронхоскопа хирург проверяет целостность инородного тела, чтобы определить, было ли оно удалено неповрежденным. Второй ассистент подготовил прямой ларингоскоп во время втягивания бронхоскопа. Если требуется повторное опускание бронхоскопа, бронхоскоп немедленно вводится снова для осмотра и взятия мазка, как описано выше.
Если инородное тело смещается в процессе выхода, оно либо блокируется голосовым аппаратом и смещается под голосовым аппаратом, либо блокируется языком и смещается в полости рта, в большинстве случаев это происходит из-за того, что бронхоскоп вовремя не изменил угол выхода из полости рта после выхода из голосового аппарата. В этот момент корень языка должен быть немедленно захвачен прямым ларингоскопом. Необходимо быстро отсосать выделения с помощью отсасывающего устройства, проверяя, нет ли инородного тела в полости рта, если нет, не откладывайте, немедленно обнажите голосовой канал, осмотрите голосовой канал и ситуацию под голосовым каналом, если есть инородное тело, непосредственно удалите инородное тело с помощью аллигаторных щипцов, а затем введите бронхоскоп, чтобы проверить, осталось ли инородное тело с обеих сторон, если есть инородное тело, попробуйте взять его снова.
(4) Хирургический подход к инородным телам в лобарных бронхах
Если инородное тело находится в долевом бронхе или частично вне бронха, следует сразу взять инородное тело щипцами. Если инородное тело уже проникло в долевой бронх, следует закрыть щипцы для инородных тел с тонким наконечником, сначала войти в долевой бронх, затем осторожно открыть его и протолкнуть внутрь. В случае долевого бронхиального отверстия или инородного тела внутри зажима требуется больший опыт удаления инородных тел из бронхов. Второй способ заключается в использовании фиброоптического бронхоскопа для введения инородного тела в место удержания и его удаления с помощью зажима для инородных тел фиброоптического бронхоскопа.
(5) Методы удаления специальных инородных тел
① Колоновидные или конические инородные тела с отверстиями в центре, такие как пластиковые колпачки ручек, наконечники автоматических карандашей, ротовые флейты и т.д. Инородное тело обычно остается в трахее или бронхе из-за своих размеров. Через некоторые из средних отверстий может проходить поток воздуха, но есть и слепые концы или средние отверстия блокируются, образуя отрицательное давление на дистальном конце. Процедура должна выполняться путем перемещения губы бронхоскопа вбок после контакта с инородным телом, так, чтобы губа зеркала была против стенки трахеи или бронха с одной стороны, полуоткрытия большего зажима инородного тела (так, чтобы головка зажима доли вошла из среднего отверстия), вставьте зажим инородного тела из щели, если есть щель, продвиньте зажим инородного тела с небольшим усилием до 0,5 см, удерживайте его с силой, осторожно поверните его и затем вытяните его наружу, зажимая боковую стенку инородного тела, иногда из-за отрицательного давления, отека и других причин большего сопротивления. Его можно вытягивать наружу с большим усилием. После вытягивания сопротивление внезапно исчезнет, и он будет извлечен вместе с бронхоскопом, а положение инородного тела должно быть отрегулировано при выходе из голосовой складки, чтобы не повредить голосовую складку из-за инородного тела (так как после зажатия инородного тела оно обычно не вытесняется блоком голосовой складки, но положение не является правильным, что приводит к повреждению голосовой складки после силового воздействия).
② Для круглых или твердых нерегулярных невегетативных инородных тел, таких как роликовые шарики. Следует попробовать использовать трехчелюстные щипцы. Из-за недостатков самих трехчелюстных щипцов их нельзя продвигать вперед с силой, что может легко вызвать серьезные осложнения, такие как травма одной из челюстей или проникновение в стенку трахеи. Если три попытки не увенчались успехом, следует приложить губу бронхоскопа к стенке бронха с одной стороны, ввести горизонтально крючок (загнутую часть крючка в зависимости от расположения инородного тела), перекрестить его над инородным телом, повернуть на 90°, зацепить снаружи, а затем попытаться провести трехкогтевым пинцетом. Это инородное тело следует принимать с терпением и не спеша.
(3) Другие специальные инородные тела, такие как протез, гвозди, камни, костные фрагменты и т.д., при комплексном использовании вышеуказанных методов, удалить не сложно.
(6) Если инородное тело полностью завернулось в грануляцию из-за длительного удержания инородного тела, рекомендуется удалить инородное тело путем вскрытия грудной клетки.
Проблемы, связанные с хирургическим вмешательством
1. требования к осанке врачей и медсестер
Медсестра должна сидеть с правой стороны операционной кровати, при этом левая нога должна наступать на достаточно большую высоту, чтобы колено было точкой опоры для руки; подошвы ног не должны быть в значительной степени подвешены, т.е. Чтобы обеспечить возможность гибкой регулировки высоты во время операции и чтобы положение головы не было неустойчивым из-за усталости, вызванной длительной операцией, мы изготовили многослойный низкий табурет. Во время операции хирург должен находиться в сидячем положении.
2. интраоперационное сотрудничество
При изменении положения головы по требованию оператора еще одной важной обязанностью старшей медсестры является наблюдение за изменением цвета губ ребенка, особенно при острой операции без анестезии, и немедленное информирование оператора о любых изменениях в этом состоянии.
3. интраоперационные препараты
Поскольку инородное тело в большинстве случаев представляет собой инородное тело растительного происхождения, такое как: фасоль фава, рис арахис, семена дыни и т.д., эти вещества содержат свободные жирные кислоты и олеиновую кислоту, которые легко набухают и разрушаются после поглощения воды; слизистая оболочка вокруг инородного тела также легко набухает, и повторное притягивание и зажатие во время операции легко усугубит отек трахеи и бронхов. Поэтому интраоперационно внутривенно рутинно вводится дексаметазон для достижения противовоспалительного эффекта и устранения отека гортани, трахеи и бронхов.
4.Применение высокочастотной вентиляции
Высокочастотная струйная вентиляция может как регулировать поток кислорода, так и обеспечивать определенное давление подачи кислорода в прерывистом режиме. При соблюдении соответствующих рабочих параметров интраоперационное насыщение кислородом может оставаться нормальным, что было подтверждено хирургическим мониторингом. Использование высокочастотной вентиляции играет важную роль в обеспечении бесперебойной работы.