Самым ранним прототипом жесткого прицела было предложение древнегреческого врача Гиппократа ввести трубку в гортань для спасения подавившегося пациента около 400 года до н.э. В 1897 году немецкий ученый Киллиан впервые сообщил об использовании жесткого эзофагоскопа для удаления костного инородного тела из трахеи, положив начало истории введения жесткого спекулянта в трахею и бронхи для эндоскопических манипуляций. 1968 год американский врач Джексон усовершенствовал жесткий трахеоскоп и разработал стандартизированный операционный протокол. К 1960-м годам жесткая бронхоскопия использовалась для диагностики и лечения заболеваний нижних дыхательных путей во всех странах [1].
Однако, поскольку жесткая бронхоскопия требовала общей анестезии, она была крайне неудобна для использования в клинической практике и имела ограниченную визуализацию поражений бронхов, и после 1970-х годов была постепенно заменена мягкой бронхоскопией. С момента появления бронхоскопических вмешательств в 1980-х годах жесткая телевизионная бронхоскопия постепенно снова стала популярной среди многих врачей. Жесткий бронхоскоп позволяет держать дыхательные пути открытыми и также известен как «вентилирующий бронхоскоп», поскольку имеет боковое отверстие на рабочем конце для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Современная ценность жесткого прицела заключается в том, что он действует как интервенционный канал, обеспечивая доступ к дыхательным путям для гибких бронхоскопов и других инструментов, что значительно расширяет сферу его применения, позволяя высвобождать стенты, проводить лазерную абляцию, аргоноплазменную коагуляцию (APC), извлекать инородные тела и криоконсервацию под прямым зрением. Таким образом, склероскопия является основным инструментом современной интервенционной пульмонологии, древней новой техникой, которой должны овладеть респираторные хирурги и которая имеет гораздо более широкий горизонт применения. Сегодня RB все чаще используется интервенционными пульмонологами Европы и США, отечественные специалисты также применяют эту бронхоскопическую технику для обеспечения своевременного и эффективного лечения пациентов с заболеваниями центральных дыхательных путей. Совместное использование гибкой бронхоскопии (ГБ) и РБ дает несравненные преимущества в лечении сложных заболеваний дыхательных путей [2].
Световодная система современных жестких бронхоскопов представляет собой дистальное освещение, направленное и отраженное через стенку трубки, что обеспечивает оператору более четкий обзор глотки и даже дыхательных путей непосредственно через просвет для интубации, отсасывания и удаления инородных тел. Смотровой окуляр позволяет гораздо лучше использовать источники света и четкость зрения, а окуляр также можно подключить к телевизионной системе для группового наблюдения и видеозаписи. Видеосистема обеспечивает увеличенные изображения под различными углами для просмотра трахеи, главного бронха и 5 долевых бронхов. Другие средства, такие как биопсийные щипцы и отсасывающие трубки, также могут использоваться для работы через ножны прицела. Мягкие бронхоскопы в настоящее время в основном используются для просмотра более дистальных, а также более изогнутых бронхов верхней доли через жесткие трахеоскопы.
Преимущества РБ перед ФБ заключаются в возможности поддержания вентиляции дыхательных путей, лечении кровохарканья, сокращении времени вмешательства и доступе к большим образцам биоптатов. Общая анестезия во время РБ позволяет избежать ненужных движений пациента и, следовательно, делает его более комфортным на протяжении всей процедуры. Выбор пациента и репетиция процедуры являются важной частью предоперационной подготовки и помогают анестезиологу и эндоскописту предвидеть и предотвратить возможные осложнения. Хотя РБ под общим наркозом является безопасной процедурой в руках опытного хирурга, большинство пациентов, которые потенциально могут извлечь пользу из этой процедуры, часто подвергаются рискам, которые общий наркоз создает для организма.
Использование ригидоскопии еще не получило широкого распространения в Китае, и даже некоторые эксперты выступают против нее. В последние годы авторы были вовлечены в ряд медицинских ошибок, связанных с бронхоскопическими процедурами, и некоторых из этих трагедий можно было бы избежать, если бы проводилась жесткая скопия, поэтому необходимо пропагандировать использование телевизионной жесткой бронхоскопии.
Роль жесткого прицела незаменима в интервенционном лечении заболеваний дыхательных путей [3], включая удаление сложных инородных тел дыхательных путей, лечение тяжелого стеноза или обструкции дыхательных путей, кровотечения в дыхательных путях, эндолюминальную термическую абляцию, такую как лазерная, микроволновая и аргоноплазменная коагуляция (APC), эндолюминальную криотерапию, установку и удаление эндотрахеальных стентов.
После многих лет поисков и усилий у авторов появилось больше опыта и наработок в клиническом применении жесткой бронхоскопии, которыми мы хотели бы поделиться с нашими коллегами здесь.
1.Простая и легкая операция жесткой бронхоскопии
Ригидная бронхоскопия проводится под общей анестезией, она проста и легко выполнима при условии наличия анестезиолога. Традиционно жесткие бронхоскопы вводились напрямую или под прямым ларингоскопическим наведением, но недавно авторы приняли «метод введения Ванга», т.е. метод введения под мягким наведением [4]. Данный метод — это метод, который авторы постепенно развивали в клинической практике, простой и быстрый. Оболочка размещается непосредственно над гибким зеркалом, и операция наблюдается непосредственно с помощью видеомонитора гибкого зеркала, без использования окуляра жесткого бронхоскопа и без подключения видеомонитора жесткого бронхоскопа. Правая рука держит рабочую часть ножен, а гибкий прицел держит пастью тигра, вводимая часть гибкого прицела немного короче вводимой части жесткого бронхоскопа для облегчения наблюдения за вхождением жесткого бронхоскопа в дыхательные пути, остальная последовательность действий такая же, как при методе прямого введения. Конец жесткого бронхоскопа может быть подключен непосредственно к наркозному аппарату, чтобы не прерывать подачу кислорода во время введения жесткого бронхоскопа. Этот метод подходит для пациентов с комбинацией мягких и жестких бронхоскопов и устраняет необходимость переноса видеомонитора туда и обратно, что экономит массу хлопот. Мягкий прицел также можно использовать для аспирации выделений непосредственно из дыхательных путей, что облегчает поддержание чистоты линзы. После введения оболочки в трахею мягкий прицел можно использовать для проведения прямых вмешательств.
2. жесткая бронхоскопия проводится под общей анестезией для обеспечения подачи кислорода
Ригидная бронхоскопия требует тесного сотрудничества с квалифицированным анестезиологом [5,6]. Управляемая механическая вентиляция включает в себя полный контроль добровольного дыхания пациента, дополняемый инотропами, и показана пациентам в хорошем физическом состоянии и с высокорефлекторными дыхательными путями. Адъюнктивная механическая вентиляция требует частичного сохранения добровольного дыхания пациента, особенно у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей и дыхательным дистрессом, а величина дозы анестетика должна строго контролироваться, чтобы не вызвать угнетения сердечной функции и падения артериального давления. После периода работы, который может вызвать задержку CO2, заднее отверстие ригидоскопа следует закрыть и включить ручную компрессию баллона для облегчения выпуска воздуха. Вегетативное дыхание обычно выполняется к концу операции, когда прекращается инфузия внутривенного анестетика, и жесткий прицел можно извлекать, когда вегетативное дыхание пациента полностью восстановилось и насыщение кислородом поддерживается на уровне 95% или выше. Для пациентов с более длительными операциями и задержкой CO2, после прекращения трахеоскопической операции жесткий прицел извлекается, вставляется трахеальная трубка и механическая вентиляция продолжается в палате восстановления до тех пор, пока CO2 не снизится до нормы.
3. жесткая трахеоскопия при стенозе гортани, обструктивной карциноме гортани или подглоточном стенозе
Ранее считалось, что высокая обструкция дыхательных путей, особенно при поражениях в пределах 2 см от надгортанника, не подходит для жесткой трахеоскопии, но в действительности это один из лучших методов лечения данного типа заболевания.
За последние годы авторы пролечили около 50 пациентов с высокой обструкцией дыхательных путей, включая 2 случая рака гипофарингеальной области, 4 случая рака гортани, 20 случаев инвазии трахеи щитовидной железой и другие подглоточные опухоли и стенозы, все из которых были непригодны для операции после хирургической консультации и были успешно пролечены с помощью жесткой бронхоскопии. При надглоточных опухолях жесткий трахеоскоп вводится в полость рта без введения в голосовой канал, а ассистент помогает зафиксировать оболочку. Передний конец оболочки совмещается с опухолью для электроканюлирования, APC и замораживания CO2. Опухоль может быть удалена либо непосредственно передней частью ножниц, либо ножницы скошены для защиты нормальной голосовой складки, а пораженный участок удален с помощью APC или замораживания. Авторы также успешно провели фотодинамическую терапию трем пациентам с раком гортани под защитой жесткого прицела без серьезных осложнений, таких как отек голосовых складок.
4. быстрое, безопасное и эффективное удаление опухолей внутри дыхательных путей с помощью жесткой микроскопии
При больших опухолях в центральном типе дыхательных путей, особенно у пациентов с выраженным стенозом дыхательных путей, предпочтение следует отдавать ригидоскопической операции. Этих пациентов обычно трудно уложить, и введение жесткого прицела под общей анестезией позволяет вентилировать пациента и при этом легко выполнять различные операции. Жесткий прицел обычно используется в качестве точки доступа и для обеспечения вентиляции. Если опухоль расположена в главных дыхательных путях, ее можно оперировать с помощью различных жестких или гибких инструментов; если опухоль расположена в бронхах, лучше всего проводить различные операции в сочетании с электронным бронхоскопом.
Удаление опухолей из дыхательных путей с помощью жесткой микроскопии является быстрым, безопасным и эффективным. Существует также множество методов, таких как прямое удаление с помощью жесткой микроскопии, оптических биопсийных щипцов, электрических катушек, термической абляции (лазер, микроволны, APC) и сублимационной экстракции. При выборе подходящего метода необходимо учитывать уровень владения эндоскопической техникой, состояние имеющегося оборудования и т.д. На первых порах в нашей больнице использовался метод APC-абляции, но он занимал много времени, был трудоемким и неэффективным. Позже, при сочетании с сублимационной экстракцией CO2, эффективность значительно повысилась, но увеличилось количество осложнений, таких как кровотечение. В последние два года, благодаря зрелости технологии, использование электрической ловушки и прямого удаления жесткого зеркала становится все более широким, а эффективность также значительно повышается. Жесткая микроскопическая эрадикация предполагает использование полудугообразного переднего конца жесткого микроскопа для непосредственной эрадикации опухоли, которая затем удаляется с помощью биопсийных щипцов. Криотомия предполагает размещение металлической головки замороженного зонда на поверхности опухоли или продвижение его в опухоль таким образом, чтобы создать вокруг него максимальный объем ледяного шарика и удалить зонд и прилежащую к нему опухолевую ткань в замороженном состоянии. Опухоль должна быть заморожена в достаточном объеме (не до стенки пробирки), чтобы удалить всю опухоль из просвета за минимальное количество замораживаний. Замораживание через жесткий микроскоп может быть повторено и происходит быстрее. Поэтому ригидоскопическое лечение предпочтительно при злокачественных опухолях со стенозом дыхательных путей более 75%, при этом после лечения значительно улучшается степень обструкции трахеи, индекс одышки и показатель KPS [7].
Однако каждый подход имеет свои преимущества и недостатки и требует гибкого и комплексного применения. Для эндотрахеальных опухолей или опухолей стенки трахеи подходит прямая эрадикация с помощью жесткого микроскопа с последующим быстрым удалением опухоли жесткими биопсийными щипцами или замораживанием во избежание асфиксии. Для больших опухолей с широким основанием и обильным кровотоком, особенно с ателектазом легких, предпочтительна предоперационная эмболизация легочной артерии для блокирования кровоснабжения и уменьшения интраоперационного кровотечения.
Авторы ретроспективно проанализировали 81 случай (35 первичных и 46 вторичных опухолей) центральных злокачественных опухолей внутри дыхательных путей, леченных с помощью ригидоскопии [7]. 97,1% из 81 пациента перенесли в общей сложности 181 ригидоскопическую операцию, а 65,2% пациентов перенесли только одну ригидоскопическую процедуру. Степень обструкции дыхательных путей, KPS и индекс одышки составляли 77,0±9,9%, 50,9±2,2 и 3,1±0,1 соответственно до и 16,4±2,5%, 75,4±1,8 и 1,1±0,1 соответственно после жесткой микроскопии, все p<0,01. Результаты показали, что жесткая микроскопия может быстро и безопасно удалять центральные опухоли внутри дыхательных путей, а в сочетании с APC может также быстро коагулировать Комбинация APC также может быстро коагулировать опухоль и остановить кровотечение, облегчить обструкцию дыхательных путей и улучшить качество выживания пациентов, что делает ее идеальным методом лечения больших опухолей внутри дыхательных путей.
Как правило, трахеоскопию лучше всего проводить под общим наркозом, если дыхательные пути перекрыты на 50% и более или если опухоль более 2 см в длину. Если жесткая трубка недоступна, вместо нее можно использовать трахеальную трубку размера 8 или выше, а затем трехходовую трубку для механической вентиляции.
Авторы сравнили лечебный эффект жесткого прицела в сочетании с электронным бронхоскопом (группа А) и только электронного бронхоскопа (группа В) [2]. В целом, опухоли, блокирующие одну сторону бронха (односторонний полный ателектаз легкого), могут быть полностью удалены из просвета с помощью жесткой бронхоскопии в сочетании с сублимационной экстракцией примерно за 1 час, по сравнению с 1,6 часами для APC с использованием только мягкого прицела.
В последние годы авторы также имплантируют радиоактивные частицы 125I через трахеальную пункцию под жесткой микроскопией, что должно быть чрезвычайно безопасно и точно.
Жесткая микроскопия в сочетании с электронной бронхоскопией значительно более эффективна при обструктивном ателектазе легких, особенно при тотальном ателектазе легких, чем при сегментарном ателектазе [8]. В нашей группе из 20 пациентов с тотальным ателектазом легких, 55% полностью открылись, 35% частично открылись и только 10% не смогли открыться после ригидоскопического лечения. 6 случаев опухолей, расположенных в правом среднем сегменте, все были очищены, и ателектаз, вызванный средней и нижней долями, исчез. У 31 пациента с сегментарным ателектазом 38,7% легких были полностью открыты, 22,6% были частично открыты и 38,7% не были открыты после ригидоскопического лечения. Из-за существующих ограничений диаметра бронхоскопической вставки и используемых инструментов трудно удалять опухоли, расположенные в бронхах ниже 4 класса, а возникающий при этом ателектаз неэффективен. В данной работе одно смертельное кровотечение произошло интраоперационно, так как опухоль затронула правый средний сегмент бронха и после удаления опухоли началось обильное кровотечение из разорванного сосуда. Три других случая кровоизлияния произошли во время биопсии открытого дорсального сегмента нижней доли. Также было два случая кровотечения из-за чрезмерного удаления опухоли, когда удалили все опухоли, обтурирующие бронхи 5 класса, что привело к смерти от кровотечения на 1 и 3 неделе после операции соответственно. Кроме того, метастатические опухоли богато васкуляризированы и могут вызывать кровотечение при биопсии. Поэтому вместо полного удаления опухолей в легком для уничтожения остаточных опухолей можно использовать комбинацию введения лекарств и имплантации частиц радиотерапии/химиотерапии [10].
5. применение жесткой микроскопии при доброкачественном стенозе дыхательных путей
ТВ ригидоскопия также может использоваться при доброкачественном стенозе дыхательных путей [9]. Наиболее распространенными поражениями в этой группе являются туберкулез дыхательных путей, образование гранулемы после установки стента и посттравматический рубцовый стеноз. Тяжелые рубцовые стенозы дыхательных путей сначала следует лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей или с помощью APC в сочетании с замораживанием для расширения просвета и замораживанием-оттаиванием остаточных участков. Крупные полипы внутри дыхательных путей или инородные тела могут быть удалены с помощью больших биопсийных щипцов, высокочастотных электроножей, замораживания CO2 и каутеризации APC, которые можно комбинировать. Что касается более специфических инородных тел в дыхательных путях (например, длинные железные гвозди, стеклянные бусины, кости животных и т.д.), их можно удалить под жесткой микроскопией путем замораживания и фиксации.
6. Установка и удаление эндотрахеальных стентов под жесткой микроскопией
(1) Установка стентов
Помимо удаления опухоли под жесткой микроскопией, эндотрахеальные стенты могут быть установлены под жесткой микроскопией. Силиконовые стенты необходимо устанавливать под жестким микроскопом, а металлические стенты можно устанавливать под мягким микроскопом и жестким микроскопом, особенно бифуркационные стенты безопаснее и надежнее устанавливать под жестким микроскопом. Авторы сообщили о пяти случаях удаления трахеальных стентов, пищеводных стентов, шести случаях установки L-образных стентов, шести случаях имплантации частиц радиотерапии/химиотерапии и трех случаях фотодинамической терапии (ФДТ) [10]. У некоторых тяжелобольных пациентов удаление или установка стентов под общей анестезией является более безопасной [11, 12]. В пяти случаях, когда пищеводный стент было трудно удалить при гастроскопии, стент был легко удален путем введения жесткого прицела непосредственно в пищевод под общей анестезией. ФДТ в основном использовалась в трех случаях опухолей глотки, когда образование сильно блокировало голосовую связку и трудно поддавалось лечению под местной анестезией, тогда передний сегмент жесткого прицела сначала проводился над голосовой связкой под общей анестезией для одновременной вентиляции и лечения опухоли, и опухоль была быстро удалена.
В начале своей работы авторы устанавливали бифуркационный стент под наведением С-руки, тогда как в настоящее время его чаще всего устанавливают под жестким прицелом, что более безопасно, точно и безболезненно для пациента.
(2) Удаление стента
Повторные бронхоскопические вмешательства необходимы для грануляции после установки стента (особенно при использовании голых металлических стентов), поэтому важно удалить стент в нужное время [11]. Извлекаемые стенты могут быть удалены с помощью гибкого прицела, в то время как голые стенты требуют очистки от грануляций, последующей фрагментации стента, а затем извлечения мононити стента в сочетании с APC и замораживанием для достижения излечения. Удаление голых стентов предпочтительнее жесткой микроскопии.
7. жесткое трахеоскопическое удаление инородных тел, которые имеют форму и остаются в дыхательных путях в течение длительного времени
Инородные тела, которые остаются в дыхательных путях в течение длительного времени, часто вызывают сужение или обструкцию. Из-за различных форм и размеров инородных тел, хотя существует множество зажимов для удаления инородных тел, они все равно не могут удовлетворить клинические потребности. В последние годы использование жестких микроскопических методов, таких как оптические щипцы для инородных тел, замораживание CO2 и APC [13,14,15], позволило легко и быстро удалять инородные тела из дыхательных путей. Авторы удалили более 20 видов инородных тел, таких как зубной протез, свиные кости, куриные кости, рыбьи кости, кости пера, орехи, желе и гвозди, которые удерживались в бронхах в течение многих лет, тем самым решив проблему пациента на долгие годы. Инородные тела, длительное время удерживаемые в бронхах, часто покрыты грануляционной тканью на поверхности. Рекомендуется сначала удалить избыток ткани на поверхности с помощью APC, полностью обнажить инородное тело, затем удалить инородное тело щипцами или заморозить его, а затем подвергнуть остатки замораживанию-оттаиванию, чтобы предотвратить регенерацию грануляций.
8. лечение осложнений
Жесткие трахеоскопические операции проводятся под прямым зрением и, как правило, более безопасны и имеют меньше осложнений. Однако перед операцией следует оценить легкость введения жесткого прицела. За последние несколько лет авторы выполнили около 700 жестких бронхоскопических операций, и только в 3 случаях жесткий бронхоскоп не был введен из-за посттрахеотомической рубцовой контрактуры, приведшей к деформации шеи, в то время как все остальные операции были успешными в одном случае. Тем, у кого расшатались зубы, перед операцией следует заранее сказать, что она может привести к потере зубов, чтобы избежать ненужных споров. Не было зарегистрировано ни одного случая смерти, связанного с эксплуатацией жесткого зеркала.
В течение 6 часов после операции пациента следует держать в постели, внимательно следить за развитием отека гортани и при необходимости быстро вводить глюкокортикоиды и диуретики.
Процедура с использованием жесткого микроскопа относительно безопасна. Непрерывная прижигание APC, как правило, вызывает гипоксемию [16]. Интраоперационная гипоксия имела место в 73,3% случаев в нашей группе, но после остановки операции и введения кислорода насыщение кислородом быстро повышается, и операция может быть продолжена после возвращения к норме. Массы, вызывающие серьезную обструкцию дыхательных путей, должны быть удалены как можно скорее, чтобы предотвратить асфиксию. В случае сильного кровотечения в дыхательных путях следует постоянно отсасывать кровь под отрицательным давлением, чтобы сгусток крови не перекрыл дыхательные пути, а при необходимости для остановки кровотечения вместо этого следует использовать двухпросветный баллонный катетер или эмболизацию легочной артерии. В данной работе эти методы не использовались. Не было ни одного случая тяжелой гипоксической смерти.
В последние годы быстро развивается ультразвуковая эндоскопия, однако из-за более толстого вводимого конца эндоскопа и непрямого обзора светового микроскопа введение эндоскопа доставляет дискомфорт пациенту, а при проведении под жестким оптическим прицелом оно чрезвычайно безопасно и безболезненно.