Иммунодефицитные заболевания — это клинические синдромы, возникающие при аномальном развитии любой части иммунной системы или ее компонентов вследствие врожденного недоразвития или приобретенного повреждения, вызванного различными факторами, что приводит к аномальному развитию, дифференцировке, пролиферации и метаболизму иммунологически активных клеток и вызывает иммунную недостаточность.
Иммунодефицитные заболевания в целом можно разделить на две категории: врожденные или первичные иммунодефицитные заболевания и приобретенные или приобретенные иммунодефицитные заболевания. С развитием трансплантации органов и химиотерапии злокачественных опухолей число пациентов с вторичными иммунодефицитными заболеваниями растет, а инфекции стали важнейшим фактором, влияющим на течение и выздоровление этих пациентов, причем наиболее распространенными являются легочные инфекции. Легочные инфекции у пациентов с иммунокомпрометированными хозяевами все больше становятся важной медицинской проблемой и являются важной причиной высокой заболеваемости и смертности от легочных инфекций. Синь Цзяньбао, отделение респираторной медицины, больница Уханьского союза, помимо ВИЧ.
I. Другие причины иммунодефицита хозяев, такие как.
1, инфекция: многие вирусы, бактерии, грибки, простейшие и другие острые и хронические инфекции.
2, злокачественные опухоли: такие как болезнь Ходжкина, лимфосаркома, различные виды острого лейкоза и хронического лимфоцитарного лейкоза, миелома; или прогрессирующие опухоли и тяжелое недоедание, вызванное кахексией.
3, иммунодепрессанты и антибиотики и другие препараты: такие как кортикостероиды, циклофосфамид, азатиоприн, тиопурин, аминоптерин, циклоспорин А, анти-Т-лимфоцитарный иммуноглобулин (АТГ) и гамма-излучение, а также некоторые антибиотики.
4, недоедание и избыточное питание.
5, печеночная и почечная недостаточность.
6, диабет, синдром Кушинга, большие ожоги, дренаж грудного катетера, анестезия и большие хирургические процедуры, недоношенные дети, новорожденные и младенцы в возрасте до 1 года, а также пожилые люди старше 60 лет — все это причины иммунодефицита хозяев.
Во-вторых, распространенные возбудители инфекций с ослабленным иммунитетом
1. Бактерии: Бактериальные инфекции могут возникнуть в любой период иммунодефицита, особенно когда иммунная функция сильно подавлена в течение длительного периода времени, и вероятность возникновения бактериальных инфекций очень высока. Распространенными грамотрицательными патогенными бактериями являются Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, а разрыв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта часто является местом инвазии грамотрицательных бацилл. Распространенными грамположительными бактериями являются Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus. Особо следует отметить Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa как наиболее распространенные бактериальные инфекции.
2, грибки: У больных ИЦН с легочными инфекциями доля грибковых инфекций достигла 17%. Среди них наиболее часто встречаются инвазивные Aspergillus и Candida. Существуют также некоторые географические грибковые заболевания, такие как гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и т.д.
3, вирусы: цитомегаловирус человека, вирус простого герпеса, вирус варицелла-зостер, аденовирус и т.д. могут вызывать инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом. Заболеваемость CMV-инфекцией у пациентов после трансплантации может составлять 30-50%, поэтому профилактическое лечение CMV является одной из важных мер после трансплантации.
III. Лечение
1. Процедуры лечения легочных инфильтратов у носителей с ослабленным иммунитетом При ИЦН с легочными инфильтратами и лихорадкой обычно в первую очередь рассматривается возможность инфекции. Если состояние не столь неотложное, антимикробную терапию следует начинать после установления четкого этиологического диагноза. Поскольку значение рентгенографической визуализации для этиологической диагностики очень ограничено, в тяжелых и угрожающих жизни случаях следует активно использовать комбинированную терапию, направленную на положительные, отрицательные и атипичные патогены, а также, при наличии показаний, МРС или грибковую терапию. Антиинфекционную терапию следует начинать после основного завершения забора образцов для исследования на патогены, а инвазивный забор образцов следует рассматривать как можно раньше, если клинические признаки не противопоказаны. Процедура лечения инфильтративного затенения легких у носителей с ослабленным иммунитетом показана на рисунке 1.
2, Пациентам с ИЦН, у которых легочная инфекция ясна после иммунной реконституции, следует прекратить прием цитотоксических или антиметаболических препаратов, медленно отменять глюкокортикоиды, а препараты против отторжения органов использовать в уменьшенных дозах по мере необходимости.
3, эмпирическое лечение легочной инфекции у пациентов с ИЦН отличается для разных типов ИЦН, когда их эмпирическое лечение отличается. Легочные инфекции у пациентов с гуморальным иммунодефицитом, включая дефицит комплемента и спленэктомию, чаще всего вызываются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Антимикробная терапия должна быть направлена на эти патогены, например, цефтриаксон, респираторные фторхинолоны, а в сочетании с эпидемиологическим или терапевтическим ответом — ванкомицин или линезолид. Клеточное иммунное повреждение, осложненное легочной инфекцией из-за более высокой вероятности заражения специфическими патогенами (грибы, микобактерии, вирусы, простейшие), в принципе, патогенный диагноз должен быть уточнен до начала лечения, а эмпирическое лечение может быть начато немедленно при подозрении на Pneumocystis carinii или цитомегаловирусную инфекцию. Для пациентов после трансплантации, в принципе, можно проводить профилактическое лечение против таких патогенов.
4. Применение гормонов или ранняя трансплантация органов. Первой линией выбора эмпирического лечения остается антимикробная терапия. Для пациентов с тяжелой формой заболевания принципы применения антибиотиков таковы.
(1) Антибиотики должны быть широкого спектра действия, комбинированными, в адекватных дозах и вводиться внутривенно.
(2) Используйте антибиотики узконаправленного действия.
(3) Сбор образцов для общего анализа на патогены должен быть завершен до введения первой дозы антибиотиков, чтобы облегчить последующую корректировку антибиотиков на основании результатов определения лекарственной чувствительности. Рекомендуется комбинированная терапия препаратами, направленными на положительные, отрицательные и атипичные патогены. Поскольку Pseudomonas aeruginosa и MRSA являются распространенными патогенами в этой группе пациентов, начальная терапия должна охватывать эти патогены. Что касается того, следует ли включать грибки или другие специфические патогены, вывод должен быть сделан в контексте комплексного индивидуального анализа.
95 процентов легочных инфекций после трансплантации твердых органов возникают в течение одного месяца после операции, а возбудители схожи с возбудителями инфекций при общей торакальной или лапаротомии, с преобладанием S. pneumoniae и E. coli или вследствие сепсиса, вызванного несъемными внутривенными катетерами. В период от 1 до 6 месяцев после операции из-за высокой дозы иммуносупрессивных препаратов возможно развитие вирусных и оппортунистических патогенных инфекций. Легочные инфекции, возникающие после 6 месяцев после операции, могут быть связаны с необходимой дозой иммуносупрессивных препаратов, возникновением посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства (ПТЛР) и другими факторами, предрасполагающими к оппортунистическим или туберкулезным инфекциям. Если требуется лишь небольшая доза иммуносупрессии, риск заражения значительно ниже.
В-четвертых, для тех, чье заболевание протекает не очень тяжело, необходимо основываться на следующем
1.Оценка патогенного диагноза.
2.Оценка клинического состояния
3.Применение лекарств в прошлом.
4.Функциональное состояние организма.
5.Экономические соображения и другие комплексные факторы при выборе противоинфекционных препаратов.
Для легочных инфекций с гранулоцитопенией или дефицитом, противоинфекционные препараты могут быть выбраны на основании соответствующих руководств, а противогрибковая терапия может быть назначена эмпирически, когда антибактериальная терапия не эффективна. Противогрибковое лечение может быть основано на соответствующих рекомендациях.
В течение 30 дней после трансплантации костного мозга грибковые инфекции являются основным возбудителем, поэтому обычно используются противогрибковые препараты, такие как вориконазол или 2-гонадотропин В, которые обладают способностью воздействовать на Aspergillus. При инфекциях, развивающихся от 3О до 100 дней, основными являются вирусы, особенно CMV, и обычно используется комбинация кортикостероидов и ганцикловира. После трансплантации рекомендуется проводить мониторинг CMV-ДНК, и при наличии показаний следует незамедлительно назначить противовирусную терапию. После 100 дней после трансплантации у пациентов с аутологичной трансплантацией в основном восстанавливается гуморальный и клеточный иммунитет, и вероятность развития осложненных инфекций минимальна, в то время как у некоторых пациентов с аллотрансплантацией снижается устойчивость к различным вирусам и оболочечным бактериям (например, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) из-за хронических реакций «трансплантат против хозяина». Поэтому, если возникает легочная инфекция, то препараты, направленные против таких патогенов, могут быть приоритетными для начального лечения.
Pneumocystis carinii pneumoniae (PCP) также является важным возбудителем легочных инфекций у пациентов с ИЦН. SMZco является эффективным препаратом для лечения PCP.
Особенностью легочных инфекций у этой группы пациентов также является повышенная доля смешанных инфекций, которые могут составлять 10-15%. Распространенной комбинацией является бактериальная инфекция в дополнение к вирусной или грибковой инфекции. Более высокая заболеваемость обусловлена цитомегаловирусом, аспергиллезом в сочетании со смешанными инфекциями, вызванными Pseudomonas aeruginosa, метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) и кишечной палочкой. Поэтому для тяжелых случаев часто используется комбинация нескольких препаратов, что может привести к нерациональному использованию лекарств или увеличить экономическое бремя пациентов, но если целевые препараты не используются на начальной стадии, это может увеличить уровень смертности, что в настоящее время является медицинской проблемой.
1, препараты, повышающие иммунитет, такие как БЦЖ, тимидин, интерферон и т.д., могут быть использованы по мере необходимости. Гранулоцитопению можно лечить инфузией лейкоцитов, а также гранулоцитов или гранулоцит-моноцитарного колониестимулирующего фактора.
2.Усиление поддерживающей терапии и симптоматического лечения Поддерживающая терапия Питание, сердечно-легочная функция и психологическая поддержка очень важны.
3.Усилить меры профилактики инфекции.
Такие как строгая стерилизация медицинского оборудования, строгий контроль показаний к применению глюкокортикоидов и контроль применения иммуносупрессивных средств.
4, профилактическое использование лекарственных средств В настоящее время существуют определенные научно обоснованные профилактические препараты, такие как профилактическое использование противогрибкового лечения и профилактическое лечение PCP. Например, SMZco оказался эффективным в профилактике PCP у пациентов после трансплантации твердых органов.
5, при механической вентиляции легких следует применять методы механической вентиляции, защищающие легкие.