Женское бесплодие встречается у 10%-25% женщин детородного возраста и в последние годы растет. Причины бесплодия сложны и разнообразны. Причины бесплодия сложны и разнообразны. Многие пациенты с бесплодием не могут определить причину своего заболевания, несмотря на такие обследования, как гистеросальпингография (ГСГ), эндокринные исследования и ультразвуковой мониторинг овуляции, и поэтому не могут лучше ориентироваться в лечении. Это введение в нормы диагностики и лечения бесплодия.
I. Диагностические критерии бесплодия.
Учебное определение: пара с нормальной сексуальной жизнью, которая не забеременела после двух лет совместного проживания без контрацепции.
Определение ВОЗ: пара с нормальной половой жизнью, которая сожительствовала без контрацепции в течение одного года без беременности (в настоящее время используется в основном).
II. Бесплодие и стерильность.
(i) Концепции
Бесплодие или стерильность: неспособность зачать ребенка, вообще иметь ребенка или никогда не быть беременной.
Под бесплодием понимается фактическая или клиническая неспособность иметь детей и ограниченная способность производить следующее поколение.
(ii) Классификация
Первичное бесплодие: женщина никогда не была беременна.
Вторичное бесплодие: у женщины были беременности, включая выкидыши и внематочные беременности, но не обязательно с одним и тем же партнером.
Первичное бесплодие: мужчина никогда не оплодотворял ни одну женщину.
Вторичное бесплодие: мужчина когда-либо оплодотворял женщину, но не обязательно нынешнюю партнершу.
III. Эпидемиология бесплодия.
(i) Распространенность
Соединенные Штаты 8,4% (1995).
Северная Европа от 8,4 до 21% (1994)
Развивающиеся страны 10-30% (1995)
Чунцин 8,4% (2006)
Китай 10-15% (2007).
(ii) Причины роста распространенности бесплодия в мире
1. изменения в социальном статусе женщин и задержки с замужеством и рождением детей
2. широкое распространение методов контрацепции
3. неконтролируемые аборты
4. острота экологических и природоохранных проблем (снижение качества спермы)
5. ухудшение экономических условий (разрыв между богатыми и бедными и стоимость медицинского обслуживания).
IV. Этиология бесплодия.
(i) Причины овуляции
1. Типы
Овуляция является причиной примерно 25-30 % случаев бесплодия, включая преждевременную недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников, дисгенезию гонад, синдром отсутствия разрыва фолликулярной лютеинизации, гиперпролактинемию и гипофизарную недостаточность, лютеиновую недостаточность, гипогонадотропный гормон и др.
2. нарушения овуляции (типология ВОЗ)
Тип I: снижение уровня эндогенных гонадотропинов и очень низкий уровень эндогенного эстрогена (гипогонадотропная гонадальная дисгенезия)
Тип II: относительно нормальные или повышенные гонадотропины, но некоторое количество эндогенного эстрогена
Тип III: преждевременная недостаточность яичников (гипергонадотрофный гонадальный дисгенез).
(ii) Тазовые причины
Тазовые причины бесплодия составляют от 30% до 40% случаев и включают: трубные факторы (некомпетентность, водянка или непроходимость); тазовые спайки; эндометриоз; маточные факторы (фибромиомы; пороки развития матки) и т.д.
(iii) Мужские причины
Мужские причины бесплодия составляют от 25% до 30% случаев, включая: генетические нарушения (аномалии половых хромосом и аутосом); эндокринную дисфункцию (гонады, щитовидная железа, гипофиз, надпочечники); инфекции репродуктивных органов (туберкулез, эпидидимит, простатит); сексуальную дисфункцию (импотенция, отсутствие эякуляции, ретроградная эякуляция); варикоцеле (умеренное или тяжелое).
Мужские причины изменения спермы, например, олигоспермия; слабые сперматозоиды; тератоспермия; азооспермия (обструктивные, сперматогенные нарушения) Свинка, крипторхизм, тяжелые инфекции мочевыводящих путей, травма яичек (радиация, электромагнитные волны, химиотерапевтические препараты) и т.д.
(iv) Иммунные причины
Иммунологические причины бесплодия составляют примерно от 10% до 20% случаев; некоторые просто слабы в своей способности к зачатию; большинство, вероятно, связано с возрастом; другие включают положительные антиспермальные антитела, положительные антиовариальные антитела и эндометриоз, но с помощью имеющихся тестов трудно провести различие между иммунологическим и необъяснимым бесплодием.
(v) Необъяснимые причины
Необъяснимое бесплодие составляет от 10% до 20% случаев.
(vi) аномальное развитие репродуктивного тракта или органов
Бесплодие, вызванное аномальным развитием репродуктивного тракта или органов, составляет от 0,1% до 0,1% бесплодия, в основном включая: аномальное развитие женских репродуктивных органов (аномальное развитие вульвы, влагалища, матки, маточных труб и яичников); аномальное развитие мужских репродуктивных органов (аномальное развитие полового члена, яичек и уретры); гермафродитизм.
В. Диагностика.
(iii) Мужские причины
Мужские причины бесплодия составляют от 25% до 30% случаев и включают: генетические нарушения (аномалии половых хромосом и аутосом); эндокринную дисфункцию (гонад, щитовидной железы, гипофиза, надпочечников); инфекции репродуктивных органов (туберкулез, эпидидимит, простатит); сексуальную дисфункцию (импотенция, отсутствие эякуляции, ретроградная эякуляция); варикоцеле (умеренное или тяжелое).
Мужские причины изменения спермы, например, олигоспермия; слабые сперматозоиды; тератоспермия; азооспермия (обструктивные, сперматогенные нарушения) Свинка, крипторхизм, тяжелые инфекции мочевыводящих путей, травма яичек (радиация, электромагнитные волны, химиотерапевтические препараты) и т.д.
(iv) Иммунные причины
Иммунологические причины бесплодия составляют примерно от 10% до 20% случаев; некоторые просто слабы в своей способности к зачатию; большинство, вероятно, связано с возрастом; другие включают положительные антиспермальные антитела, положительные антиовариальные антитела и эндометриоз, но с помощью имеющихся тестов трудно провести различие между иммунологическим и необъяснимым бесплодием.
(v) Необъяснимые причины
Необъяснимое бесплодие составляет от 10% до 20% случаев.
(vi) аномальное развитие репродуктивного тракта или органов
Бесплодие, обусловленное аномальным развитием репродуктивного тракта или органов, составляет от 0,1% до 0,1% случаев бесплодия, включая аномальное развитие женских репродуктивных органов (аномальное развитие вульвы, влагалища, матки, маточных труб и яичников); аномальное развитие мужских репродуктивных органов (аномальное развитие полового члена, яичек и уретры); и гермафродитизм.
VI. Лечение
(i) Лечение нарушений овуляции
1. общее лечение
(1) Изменение образа жизни и ритма.
(2) Снятие психического напряжения и психологического стресса.
(3) Для пациентов с ожирением (PCOS) увеличить физические нагрузки и снизить массу тела на 10-15%.
2. стойкая ановуляция или ПКОС — фармакологическое лечение
(1) Индукция овуляции для развития беременности: кломифен, ингибиторы ароматазы (летрозол), ХМГ, SH, ХГЧ.
(2) Сенсибилизаторы инсулина: использование метформина; другие агенты, такие как росиглитазон
(3) Снижение уровня андрогенов: далин-35 или другие контрацептивы, амисульприд.
(ii) Хломифен (ХК)
1. Обзор УК
(1) Механизм: В гипоталамусе и гипофизе конкурирует с Е2 за рецепторы, но не играет биологической роли Е2.
(2) Метод: кломифен 50-150 мг/день х 5 дней, начиная с 5-го дня менструации.
(3) Мониторинг: ВВТ или УЗИ или измерение Р на 21 день цикла для определения наступления овуляции.
(4) Эффективность: уровень овуляции 70-75%, уровень беременности 20-30%. 70% беременностей в течение 3 месяцев после эффективного лечения.
(5) Побочные эффекты: гиперемия лица, увеличение яичников, неясные боли внизу живота, тошнота. Особое внимание следует уделить возникновению OHSS.
2. Прогнозирование результатов овуляции
(1) Связано с типом изменения PCO яичников.
(2) ИМТ ↑ и плохая реактивность.
(3) Чем больше объем яичников и чем больше количество фолликулов, тем хуже реакция.
(4) Связано с показателями ЛГ, ФСГ, E1/E2, T, A и DHAS.
3. причины низкого уровня беременности
(1) ЛУФ встречается в 30% случаев
(2) слабое развитие эндометрия до 7 мм у части пациенток
(3) Густая цервикальная слизь.
(4) Лечение: прием эстрадиола валерата от 1 до 2 мг/день в течение 28 дней, начиная с 9-го дня менструации.
4. Причины и определение сопротивления КК
5. Применение ХГЧ
(1) Критерии для овуляции при внутримышечном введении ХГЧ: хотя бы один фолликул >17 мм в диаметре.
(2) Критерии для отказа от введения ХГЧ: 3 или более фолликулов >16 мм в диаметре и/или 4 фолликула >14 мм в диаметре или уровень эстрогена выше 3000 пмоль/л.
(3) Критерии отмены цикла: если более 7 фолликулов >8 мм в диаметре на 8 день стимуляции.
6. лечение сопротивления КК
(1) Первичная обработка
Даин-35, метформин, даин-35 + метформин, летрозол, ХМГ.
(2) Вторичная очистка
лапароскопическая перфорация яичников, аспирация мелких фолликулов, IVM-ET.
7. комбинированная терапия CC
(1) КК + ХГЧ.
диаметр доминантного фолликула ≥ 20 мм, ХГЧ 5000~10000IU, лютеиновая поддержка после подтвержденной овуляции: ХГЧ 2000IU 1/3 дня x 4 раза.
(2) КК + глюкокортикоидная терапия: (DHA, DHAS)
Механизм: подавление секреции андрогенов надпочечниками, снижение уровня ЛГ/ФСГ и улучшение функции положительной обратной связи.
Показания: только КК неэффективен, пациенты с высоким уровнем надпочечниковых андрогенов, DHA, DHAS ↑
Метод: Преднизолон 5 мг/день x 10-14 дней на второй день менструации; КК 100 мг/день x 5 дней на пятый день менструации.
CC+HMG: мощный метод овуляции, использовать с осторожностью!
(iii) Ингибиторы ароматазы — летрозол
1. Обзор летрозола
Летрозол является специфическим, обратимым, нестероидным ингибитором ароматазы.
Механизм овуляции: ингибирование преобразования андростенедиона (А) и тестостерона (Т) в эстрон (Е1) и эстрадиол (Е2), что способствует развитию фолликулов.
Режим: от 2,5 мг до 5 мг в день на 3-7 день менструального цикла или разовая доза 20 мг на 3 день менструального цикла.
Продолжительность лечения: 6 месяцев?
2. Преимущества Летрозола
(1) Почти 100% биодоступность.
(2) Период полувыведения составляет приблизительно 45 часов с учетом печеночного клиренса.
(3) Отсутствие периферического антиэстрогенного эффекта, отсутствие неблагоприятного воздействия на органы-мишени эстрогена, отсутствие влияния на толщину эндометрия, улучшение кровотока в эндометрии.
(4) Однофолликулярная овуляция, отсутствие увеличения числа многоплодных беременностей и OHSS.
(5) Снижение дозы ФСГ на 45-55% при сочетании с гонадотропинами.
(6) Улучшение результатов овуляции и беременности у пациенток с плохой реакцией яичников.
3. Побочные эффекты Летрозола
(1) Горячие приливы.
(2) Желудочно-кишечные реакции (тошнота, рвота).
(3) Судороги в ногах.
Краткосрочное применение летрозола для индукции овуляции у здоровых женщин репродуктивного возраста безопасно. Гипоталамическая, гипофизарная и яичниковая недостаточность без овуляции не эффективна!
4. FSH / HMG ＋ HCG
(1) Низкодозовый метод: ФСГ/ХМГ, 75 МЕ/день, пока диаметр доминантного фолликула не достигнет 18 мм, затем внутримышечно вводится ХГЧ 6000-10 000 МЕ.
(2) Конический метод дозирования: 150 МЕ-225 МЕ на 5 день менструации, затем 75 МЕ-150 МЕ через 3 дня, и 6000-10000 МЕ ХГЧ, когда доминантный фолликул ≥18 мм.
(3) Метод импульсного дозирования: HMG 150IU + 0,8 мл физиологического солевого раствора, 50 мкл/90 мин. высокий уровень беременности, низкий уровень OHSS, но громоздкий и трудный для принятия.
5. протоколы суперовуляции в ЭКО-ЭЭТ
(1) Режим длительной лютеиновой фазы: ГнРГа вводится за неделю до менструации или в середине лютеиновой фазы, Гн вводится через 10-14 дней после достижения регуляции гипофиза.
(2) Режим длинной фолликулярной фазы: ГнРГа вводится в первый день менструации, а Гн вводится через 15-18 дней гипорегуляции гипофиза, недостатки: высокая доза и сложность в предотвращении негативных последствий вспышки.
В клинической практике часто используются более длительные режимы!
(3) Режим короткого цикла: ГнРГа вводится в 1-й день менструального цикла и продолжается до дня ХГЧ, Гн вводится на 4-й день менструального цикла и показан для тех, у кого низкая резервная функция яичников.
(4) Режим ультракороткого цикла: ГнРГа (короткого действия) вводится на 2-й день менструального цикла в течение 3-4 дней и Гн на 4-й день менструального цикла.
Схема с коротким циклом имеет более низкий процент беременности и реже используется в клинической практике!
6. схема приема антагониста цетротида
Утренняя доза: начинается на 5 или 6 день стимуляции яичников с помощью Гн (примерно через 96-120 часов после начала стимуляции яичников) и продолжается на протяжении всего курса лечения гонадотропинами до дня индукции овуляции включительно.
Вечерняя дозировка: начните на 5-й день стимуляции яичников с Gn (примерно через 96-108 часов после начала стимуляции яичников) и продолжайте на протяжении всего курса лечения гонадотропинами вплоть до вечера перед индуцированием овуляции включительно.
(iv) Стойкая ановуляция или ПКОС — хирургическое лечение
1. лапароскопическое бурение яичников (LOD)
Перфорация → лазер, электрокаутеризация, пункция
Механизм: уровень ЛГ → снижение через 24-48 часов после операции
Импульсы ЛГ → амплитуда ↓ → концентрация тестостерона и андростенедиона ↓ → низкая концентрация ингибиторов переходных процессов → нормальный ответ на тест ГнРГ → овуляция
Сообщалось о случаях гиповариации, применять с осторожностью!
Технические требования LOD: монополярная электрокоагуляция, электрокоагуляция мощностью 40 Вт, ≤ 7 отверстий на яичник, 2 секунды контакта на отверстие, глубина отверстия 2-4 мм, электрокоагуляция в обход овариального холмика (во избежание преждевременного отказа яичников).
2. хордаэктомия яичников (используется редко)
(v) Стойкая ановуляция или ПКОС — лечение бесплодия
1. индукция овуляции + внутриматочная инсеминация
2. экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов.
(vi) Лютеиновая поддержка
1. препараты прогестерона: прогестерон 20-40 мг/сутки путем инъекций или прогестероновые суппозитории 400 мг/сутки путем вагинального введения.
2. препарат ХГЧ: внутримышечная инъекция ХГЧ 2000 ЕД/ каждый второй день.
3. другие препараты прогестерона: 10 мг/день перорального препарата Дафна, 3 раза в день.
(vii) Тазовые факторы
1. тубалпластика и остомизация
2. сальпинго-оофорэктомия.
3. разделение тазовых спаек
4. прижигание эндометриотических поражений
5. удаление кисты яичника
6. энуклеация фибромиомы матки.
(viii) Иммунологические факторы
1. разработка трехцикловой программы лечения
2. лечение, направленное на подавление аутоиммунных антител: профилактическое применение аспирина и преднизона, циклоспорина А и др.
3. лечение активного иммунитета: инъекции лимфоцитов мужу или третьему лицу.
4. лечение пассивного иммунитета: дополнительное лечение иммуноглобулином после беременности.
5. лечение китайской медициной: антиспермальные антитела с высоким титром, например, антисеминальный суп.
6. применение прогестина (Дафна).
(ix) Эндометриоз
1. лапароскопическая или открытая операция.
2. фармакологическое лечение (эндометрий, ГнРГ и т.д.)
3. вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
(x) Необъяснимое бесплодие
1. индукция овуляции + управляемый половой акт
2. индукция овуляции + внутриматочная инсеминация
3. экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов.
(xi) Лечение мужского бесплодия
1. легкая олигоспермия, слабая спермия и тератоспермия: мониторинг овуляции + управляемый половой акт, индукция овуляции + искусственная инсеминация
2. умеренная олигоспермия, слабые сперматозоиды и тератоспермия: экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов
3. тяжелая олигоспермия, слабые сперматозоиды и тератоспермия: интрацитоплазматическая инъекция одного сперматозоида ооциту.
4. азооспермия (обструктивная): извлечение спермы из эпидидимальной полости или извлечение спермы из яичка ИКСИ
5. азооспермия (нарушения сперматогенеза): донорская сперма ЭКО-ЭТ.
VII. Показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
(i) Внутриматочная инсеминация
1. мужские факторы: например, олигоспермия, слабая сперма, аномалии разжижения, сексуальная дисфункция
2, цервикальные факторы бесплодия.
3, пороки развития половых путей и психологические факторы, приводящие к бесплодию, такие как неспособность к половому акту
4, иммунологическое бесплодие.
5, бесплодие неизвестного происхождения.
(ii) Экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ)
1. нарушения переноса гамет, вызванные различными факторами у женщины-партнера.
2. нарушения овуляции.
3. эндометриоз.
4. низкое или слабое количество сперматозоидов у мужчины-партнера
5. необъяснимое бесплодие.
6. иммунное бесплодие.
(iii) Интрацитоплазматическая инъекция одного сперматозоида (ИКСИ)
1. тяжелая олигоспермия, гипоспермия и тератозооспермия
2, необратимая обструктивная азооспермия.
3. сперматогенная дисфункция (не связанная с генетическими дефектами)
4. иммунное бесплодие.
5, неудача ЭКО.
6, аномальная акросома сперматозоида.
7. Необходимость проведения ПГД.