Продолжительность применения антикоагулянтов Антикоагуляция в течение 3-6 месяцев после замены биологического клапана, с соответствующим продлением в случае фибрилляции предсердий и гигантского левого предсердия. После замены механического клапана требуется пожизненная антикоагуляция. Критерии и мониторинг антикоагуляции Неадекватная антикоагуляция несет риск тромбоза и эмболии, а передозировка антикоагулянтов — риск кровоизлияния, поэтому правильная антикоагуляция очень важна. Недостаточная или избыточная антикоагуляция может угрожать вашему здоровью и жизни! Нормальные значения: протромбиновое время (ПВ) 12 — 14 секунд; активность (ПИ) выше 80%. Правильным стандартом для антикоагуляции является значение ПТ, в 1,5-2 раза превышающее нормальное (18-25 секунд). Активность составляет от 35 до 50%. Международный коэффициент (INR) составляет около 2,0. Для правильной антикоагуляции необходимо часто сдавать анализ крови для корректировки дозы препарата. В период поиска правильной дозировки (т.е. в период установления регулярности дозировки) анализ крови обычно проводится один раз в день или через день, после установления регулярности анализ крови может проводиться один раз в неделю, а если после повторных измерений он становится очень стабильным, то анализ крови может проводиться один раз в 2-4 недели или один раз в 3-6 месяцев в наиболее длительном периоде. Корректировка дозы (1) Как правило, первая доза варфарина составляет 3-5 мг, затем она корректируется в зависимости от результатов лабораторных исследований и наличия признаков кровотечения. (2) Недостаточная антикоагуляция: если протромбиновое время ниже 1,5-кратного нормального значения или активность составляет >60%, можно добавить 1/4-1/8 от поддерживающей дозы; если протромбиновое время близко к норме, необходимо найти причину и возобновить антикоагуляцию. (3) Передозировка антикоагулянта: если протромбиновое время более чем в 2,5 раза превышает норму или активность менее 25%, доза может быть снижена на 1/4-1/8, например, при низкой активности 20%, может быть прекращена однократно, а затем скорректирована после лабораторного анализа на следующий день, например, при ошибочном приеме (или повторном приеме), отсутствии тенденции к кровотечению, можно внимательно наблюдать, есть тенденция к кровотечению, а затем немедленно ввести витамин K1 для борьбы. И немедленно обратиться в больницу. (4) Обратить внимание на наличие тенденции к кровотечению, которое часто проявляется в виде эпистаксиса, кровоточивости десен, крови в моче, внутрибрюшного кровотечения, проявляющегося в виде болей в животе, внутричерепного кровоизлияния, проявляющегося в виде комы и т.д. При появлении признаков кровотечения необходимо снизить дозировку или приостановить прием препарата, даже если лабораторные анализы находятся в пределах нормы. И немедленно обратиться в больницу. (5) Обратить внимание на наличие тромбоза и эмболии: причина тромбоза помимо недостаточной антикоагуляции еще связана с материалом клапана, его структурой, тромбоз проявляется в виде изменения звука клапана, сердечной недостаточности, например, цереброваскулярная эмболия неврологические симптомы: спутанность сознания, гемиплегия и так далее. При эмболии артерий конечностей могут возникать боли в конечностях. Поддерживающая доза антикоагулянтов Общая поддерживающая доза варфарина составляет 3 мг/сут, но в связи с индивидуальными различиями необходимая доза отличается, по клиническим наблюдениям до 7 мг/сут, по наименьшим — всего 0,5 мг/сут. Обязательно регулярно сдавать анализы PT и INR по назначению кардиохирурга. Факторы, влияющие на дозировку препарата и результаты мониторинга (1) Лекарственное воздействие: Препараты, усиливающие антикоагуляцию, следующие: A. Снижают выработку витамина K в кишечнике; противомикробные препараты широкого спектра действия. B. Конкурируют за места связывания с белками плазмы, вследствие чего в конце доля белково-связанных препаратов увеличивается; аспирин, антомин, сульфаниламиды, пробенецид. C. Снижает всасывание витамина K; жидкий парафин и др. D. Ингибирует ферменты, разрушающие химиопрепараты: хлорамфеникол, метронидазол, мефедрон, дисульфирам, алкоголь. E. Конкуренция за один и тот же викарный путь выделения: фенитоинна, толуолсульфобутилмочевина. F. Усиление их действия или изменение действия других коагулянтов в месте введения препарата: хинидин, антомин, метронидазол, фенелзин. G. Синергическое антикоагулянтное действие: аспирин, ацетаминофен. H. Влияние на функцию тромбоцитов: салицилаты, преднизон, хлорпромазин, фенелзин. Препараты, снижающие антикоагулянтный эффект, следующие: A. Кишечная и антикоагулянтная конъюгация: холестирамин. B. Повышают активность печеночных микросомальных ферментов и ускоряют внутрипеченочный метаболизм варфарина: гипнотики, рифампицин, ашвагандха. C. Повышают уровень юкстаглобина в крови: эстроген, пероральные контрацептивы. (2) Влияние пищи: пища, богатая витамином К, может снижать эффективность препарата. Содержание витамина К на 100 г сухого корма (мг): шпинат (4,40), капуста (3,20), цветная капуста (3,00), горох (2,80), морковь (0,80), томаты (0,40 — 0,80), картофель (0,16), свиная печень (0,80), яйца (0,80), коровье молоко (следы). При длительном употреблении большого количества вышеперечисленных продуктов необходимо своевременно проводить лабораторную коррекцию дозировки фарина. (3) Влияние заболеваний: диарея, рвота могут влиять на всасывание лекарств, застой в печени при сердечной недостаточности и заболеваниях печени — все это приводит к снижению синтеза V-K, поэтому доза варфарина снижается. (4) Препараты варфарина: обратите внимание на срок годности препарата, дозировку каждой таблетки (3 мг, 5 мг, два вида дозировки), отсутствие деликатеса, плесени, порчи препарата. (5) Время забора крови: достигается ли пиковое время после приема препарата (после приема препарата). (6) Лабораторная ошибка: есть ошибка в лаборатории, при необходимости повторите анализ крови. Или одновременно возьмите нормальную кровь человека. При изменении результатов анализа следует подумать о влиянии вышеперечисленных факторов и, наоборот, о влиянии антикоагуляции при применении препаратов и изменении типа питания. Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом. Лечение геморрагических осложнений (1) Незначительное кровотечение: например, кровоточивость десен, синяки на коже, доза варфарина может быть снижена на 1/4-1/8 в соответствии с результатами лабораторных исследований. (2) Очевидное кровотечение: например, эпистаксис, гематурия, прием варфарина может быть прекращен на 1 или 2 дня. (3) Серьезное кровотечение: например, кровохарканье, рвота кровью, внутричерепное кровоизлияние, немедленно статическое введение витамина К120 мг, дождаться остановки кровотечения и наблюдать в течение 1-2 дней, провести повторную антикоагуляцию. (4) В критических случаях для восполнения факторов свертывания следует использовать свежезамороженную плазму или концентраты факторов свертывания. (5) Не забудьте связаться с оперирующей больницей. Антикоагуляция во время менструации У большинства людей менструация не бывает обильной, и количество применяемых антикоагулянтов остается неизменным; если кровотечение усиливается, количество варфарина можно уменьшить; если кровотечение обильное, для остановки кровотечения можно ввести витамин К; при нарушениях менструального цикла кровотечение не прекращается, следует принимать препараты, регулирующие менструацию; в очень редких случаях при сильном кровотечении требуется гистерэктомия.