Фармакологическое лечение Фармакологическое обезболивание является наиболее основным и часто используемым методом купирования онкологической боли. Принципы применения анальгетических препаратов должны соответствовать пяти ключевым положениям, рекомендованным ВОЗ для лечения раковой боли, а именно: пероральный прием, вовремя, по градиенту, индивидуализированный прием и внимание к конкретным деталям, основными из которых являются «вовремя» и «по градиенту». Чувствительность пациентов с раковой болью к наркотическим анальгетикам сильно варьируется, поэтому стандартной дозы опиоидов не существует, и любая доза, способная обеспечить обезболивание, является подходящей. Распространенными способами обезболивания являются пероральный, внутримышечный, ректальный, а также кожно-слизистый. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила трехступенчатый подход к лечению раковой боли. Исследование более 8000 пациентов подтвердило эффективность анальгетической лестницы ВОЗ в лечении раковой боли: более 71% пациентов с раковой болью достигли удовлетворительного обезболивания после соответствующего применения анальгетической лестницы ВОЗ. Первая ступень — это использование неопиоидных анальгетиков, в основном нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), для пациентов с легкой и умеренной болью; вторая ступень — использование небольших доз слабых опиоидов, таких как кодеин, для пациентов с умеренной болью; и третья ступень — использование высоких доз сильных опиоидов, таких как морфин и фентанил, для пациентов с умеренной и сильной болью. Удовлетворительным стандартом лечения раковой боли является обезболивание в первую неделю, минимизация возникновения взрывной боли на второй неделе и поддержание стабильной эффективности анальгетиков на третьей неделе. Оценка боли и целенаправленное лечение должны проводиться отдельно в разное время. 1. нестероидные противовоспалительные препараты Доказано, что простаноиды играют важную роль в модуляции воспаления, опухолевого ангиогенеза и многих других клеточных реакций и патофизиологических процессов. Основной механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) заключается в ингибировании синтеза простагландинов (ЦОГ) и, следовательно, простагландинов. ЦОГ-1 экспрессируется в различных тканях, включая желудочно-кишечный тракт, тромбоциты и почки, и оказывает цитопротекторное действие. ЦОГ-2 играет важную роль в воспалении, стимуляции факторами роста и опухолями. COX-2 быстро активируется в ответ на факторы роста и опухолевые стимулы и высоко экспрессируется на опухолевых клетках и макрофагах, которые скапливаются вокруг них. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на действие ЦОГ-1 и оказывают как противовоспалительное, так и противоопухолевое действие. Например, целекоксиб и рофекоксиб были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения остеоартрита, ревматоидного артрита и острой боли, но аналогичный препарат целебрекс не смог оказать хорошего обезболивающего эффекта в испытаниях на раковую боль. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении раковой боли еще предстоит уточнить, но в случаях раковой боли с повышенным содержанием простагландинов НПВП играют ключевую роль в обезболивании. Побочные эффекты могут возникать в желудочно-кишечном тракте, кроветворной системе, почках, центральной нервной системе и сердечно-сосудистой системе. Два новых нестероидных противовоспалительных препарата, рофекоксиб и вальдекскоксиб, были запрещены в США из-за возможности увеличения частоты инсульта и инфаркта миокарда в высоких дозах. 2. Наркотические анальгетики Более 80% онкологических пациентов нуждаются в опиоидах для контроля боли. Кодеин и морфин являются важными анальгетиками, но могут иметь побочные эффекты, такие как толерантность к их обезболивающему действию и эйфория, сонливость, запор, тошнота, рвота и угнетение дыхания. По оценкам, опиоиды неэффективны у одной пятой части онкологических больных. Кетамин — это общий анестетик с анальгетическим, седативным и обезболивающим действием, который может лечить боль при раке костей. Он действует на опиоиды, адреналин, холин и NMDA-рецепторы и является антагонистом NMDA-рецепторов. Это антагонист рецепторов NMDA. Он может эффективно уменьшать степень боли при раке костей как при внутривенном введении, так и при пероральном или интратекальном применении. 4. Колистин является центральным α2-агонистом, и механизм анальгетического действия может быть связан с изменениями в высвобождении и активности центральных и периферических нейротрансмиттеров. Колистин в основном используется для центрального введения с целью анальгезии. В сочетании с морфином и местными анестетиками он эффективен для облегчения невралгии при опухолях и боли при метастатическом раке костей. Побочные эффекты включают гипотонию, брадикардию, сухость во рту и седацию. Так называемая адъювантная терапия предусматривает совместное применение некоторых неанальгетических препаратов для улучшения обезболивающего эффекта опиоидов и снижения дозировки опиоидов, что также может уменьшить их побочные эффекты. Адъювантная терапия особенно важна при рефрактерной боли, которую невозможно купировать обычными анальгетиками. (1) Трициклические антидепрессанты: представлены амитриптилином, обладающим анальгетическим и антидепрессивным действием. (2) Кортикостероиды: их обезболивающий эффект может быть связан с их противовоспалительным действием. Из-за наличия системных побочных эффектов они используются в основном при острой компрессии нервов с воспалительным отеком или для лечения нервных блоков. (3) Противосудорожные препараты: Габапентин может действовать на кальциевые каналы, натриевые каналы и NMDA-рецепторы, подавляя возбуждение нейронов и играя обезболивающую роль при нейропатической боли. Максимальная доза Габапентина составляет 1800-3600 мг, и, по имеющимся данным, он используется для лечения боли при раке костей у взрослых и детей. Около 40% всех пациентов, проходящих радиотерапию, получают лечение с целью купирования боли при раке. Радиотерапия эффективна при лечении боли, вызванной сдавливанием раком или инфильтрацией нервов и ограниченными костными метастазами. Распространенными методами радиотерапии, которые могут помочь контролировать боль при раке, являются: дистанционная радиотерапия, брахитерапия, системная радионуклидная и непрямая терапия. При обструктивной боли, вызванной сдавливанием и раздражением опухолью, хирургическое вмешательство также является необходимым и эффективным методом лечения, даже если это паллиативная операция, она может обеспечить наиболее длительное и эффективное обезболивание. Это может привести к устранению и облегчению боли, увеличению продолжительности жизни, снижению инвалидности и улучшению качества жизни. Блокада и разрушение нервов Препараты для разрушения нервов, такие как этанол и фенол, могут быть использованы для лечения раковой боли путем химической блокировки аномального проведения импульсов по нервам. В настоящее время в клинической практике широко используется деструкция периферических нервов, нервных корешков, субарахноидального, брюшного сплетения и гипофиза. Деструкция брюшного сплетения применяется в основном при болях, вызванных опухолями в органах брюшной полости, и в тех случаях, когда другие методы неэффективны, наиболее эффективным является применение деструкции брюшного сплетения при болях, вызванных раком поджелудочной железы. Радиочастотная деструкция также может использоваться для нарушения проводящих путей в спинном мозге, таких как таламус и некоторые ядра в головном мозге, для лечения некоторых трудноизлечимых раковых болей. Блокада и разрушение нервов не являются ни единственными, ни последними методами лечения раковой боли, и перед их применением необходимо оценить их эффективность и возможные побочные эффекты (например, местную анестезию) и получить информированное согласие. Химиотерапия является необходимым средством контроля раковой боли, и она может устранить боль, вызванную этиологией опухоли. Химиотерапия применяется в основном к пациентам с опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем и имеют множественное поражение, особенно при болях, вызванных сдавливанием или инфильтрацией нервов или костной ткани, вызванных остеосаркомой, лимфомой, мелкоклеточным раком легких и лейкемией и т.д. Она может показать быстрые результаты. Сто лет назад Битсон рассмотрел взаимосвязь между яичниками и распространением рака молочной железы, а также заметил, что удаление яичников у женщин в пременопаузе с костными метастазами рака молочной железы может привести к временному уменьшению поражения и продлению выживаемости. С открытием синтеза эстрогена и, рецептора эстрогена (ER), модуляторов рецептора эстрогена (SERMs), было обнаружено, что: ERa и ERβ могут быть связаны с различными целевыми участками действия SERMs. Ралоксифен и арзоксифен — синтетические антагонисты эстрогенов второго поколения с доказанной эффективностью в профилактике и лечении рака молочной железы; торемифен структурно схож с триамцинолоном и показал свою эффективность у постменопаузальных женщин с раком молочной железы. GW5638 также является препаратом SERM, который может быть использован в лечении рака молочной железы, устойчивого к триамцинолону, и костных метастазов. Де-андрогенизация (депо) является эффективным методом лечения костных метастазов рака простаты, а также эффективна для облегчения боли при раке костей. Психотерапия Пациенты со злокачественными опухолями часто страдают от тревоги и депрессии, которые усугубляют их состояние. Цель психотерапии для пациентов с раковой болью — уменьшить психологические барьеры пациентов с раковой болью, повысить их уверенность в лечении, улучшить восприятие боли и повысить их способность справляться с болью. Психотерапия может сочетаться с обезболивающими препаратами для контроля боли, но она не может заменить медикаментозное лечение раковой боли. Психологические методы лечения включают гипноз, релаксацию, регуляцию биологической обратной связи, психотерапию и когнитивно-поведенческую терапию. VIII. Другие методы лечения Отдельное или комбинированное применение стимуляции кожи, физических упражнений, иммобилизации, транскутанной электростимуляции нервов, акупунктурной терапии и китайской травяной медицины может значительно снизить или прекратить потребность пациента в наркотических анальгетических препаратах.