Аллергия глазной поверхности — это группа аллергических заболеваний, поражающих глазную поверхность. Она распространена во всем мире и имеет общий патогенез и воспалительные проявления с системными аллергическими заболеваниями. Заболеваемость сильно варьируется от региона к региону, от 5% до 22%, в зависимости от географии и медицинских условий, но реальная заболеваемость еще выше, чем эта статистика. В последние годы распространенность аллергии глазной поверхности значительно возросла в связи с изменениями в естественной среде и ношением контактных линз, поэтому ей уделяется широкое внимание. Патофизиология аллергии глазной поверхности Глазная поверхность непосредственно подвержена воздействию внешней среды и находится в прямом контакте с аллергенами, что делает ее восприимчивой к различным аллергическим заболеваниям. Нормальная конъюнктива содержит множество клеток, участвующих в аллергических реакциях, включая тучные клетки, антигенпрезентирующие клетки, Т-лимфоциты, эозинофилы, базофилы и фибробласты, которые вызывают клинические симптомы через высвобождение различных медиаторов воспаления после сенсибилизации. Эпителиальные клетки конъюнктивы также экспрессируют различные цитокины и медиаторы воспаления, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании хронических аллергических заболеваний глаз. В аллергии глазной поверхности преобладают IgE-опосредованные аллергические реакции I типа, а Т-лимфоциты-опосредованные аллергические реакции IV типа участвуют в двух фазах патологического процесса. Первая фаза: сочетание антигена и IgE активирует тучные клетки для высвобождения медиаторов в течение нескольких минут или десятков минут и продолжается в течение нескольких часов; основным медиатором реакции является гистамин, который связывается с гистаминовыми рецепторами и приводит к повышению проницаемости сосудов, сокращению гладких мышц и увеличению секреции желез. Вторая фаза: после активации тучных клеток в течение 2-6 часов и продолжается более длительное время. Основными медиаторами являются липидные медиаторы, такие как простагландины (PG), лейкотриены (LK), тромбоксан (TAX) и тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и т.д. Основные эффекты вызывают усиление воспалительной реакции, сокращение гладких мышц, повышение проницаемости сосудов и дальнейшее усиление секреции желез, что приводит к боли при сильной реакции. Нормальная конъюнктива человека богата тучными клетками, примерно 5000/мм2, с высокоаффинными IgE-рецепторами на поверхности клеток, которые являются наиболее важными клетками в IgE-опосредованных аллергических реакциях. Активированные тучные клетки выделяют большое количество гистамина в самом начале аллергической реакции, связываясь с гистаминовым рецептором 1 (H1r), вызывая основной симптом — зуд в глазах; связываясь с гистаминовым рецептором 2 (H2r), вызывая расширение сосудов, застой тканей, отек и повышенную секрецию. Последние исследования показали, что Т-лимфоциты играют важную роль в инициации и регуляции аллергического ответа; эозинофилы и базофилы вовлечены в патогенез аллергии глазной поверхности и являются основными клетками, ответственными за рецидив симптомов в хронической фазе. Классификация и клинические проявления На основании различных клинических проявлений и патогенеза, распространенные аллергические заболевания глазной поверхности делятся на пять категорий: сезонный и многолетний аллергический конъюнктивит, весенний катаральный конъюнктивит, гигантский папиллярный конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит и контактный конъюнктивит.1. Сезонный аллергический конъюнктивит (САК) и многолетний аллергический конъюнктивит (РАК) （Сезонный аллергический конъюнктивит (САК) и многолетний аллергический конъюнктивит (ПАК) Эпидемиология САК зависит от сезона и является наиболее распространенной формой аллергического конъюнктивита, составляя от 25% до 50% случаев; в Великобритании от 10% до 15% населения страдает от САК; в США САК является вторым по распространенности заболеванием, составляя 9,4% случаев; на сегодняшний день Эпидемиологическая информация по Китаю отсутствует. Считается, что частота встречаемости САК и РАС ниже, чем САК, который в основном начинается в детстве и преимущественно у мужчин, у некоторых пациентов постепенно исчезает после подросткового возраста, но примерно у 50% этих пациентов наблюдается рецидив в возрасте 18-35 лет. Установлено, что существует генетическая предрасположенность к аллергическому конъюнктивиту, в основном связанная с регуляцией выработки IgE и уровнем связывания IgE со специфическими антигенами. Если один из родителей страдает атопией, вероятность развития аллергического конъюнктивита у следующего поколения в четыре раза выше, чем в норме, а если оба родителя страдают атопией, вероятность в 10 раз выше, чем в норме. Патогенез САК основан на наружных сезонных антигенах, таких как пыльца, трава и листья, споры плесени; патогенез РАС основан на внутренних многолетних антигенах, таких как пылевые клещи, плесень (Aspergillus, Aspergillus и Penicillium) и перхоть животных. Патологический механизм САК и РАС — это в основном IgE-опосредованный метаморфоз I типа, в котором основными вовлеченными клетками являются тучные клетки, а основными медиаторами — гистамин и простагландины. У большинства пациентов с САК есть история антигенного воздействия, некоторые из них имеют семейную историю аллергических заболеваний, и приблизительно у 40% пациентов имеется сочетание аллергического ринита. пациенты с САК появляются с внезапным началом двустороннего глазного зуда, легким отеком век и бульбарной конъюнктивы, и небольшой папиллярной гиперплазией конъюнктивы верхнего века. Роговица обычно не поражается, за исключением пациентов с острыми заболеваниями. РАС имеет более легкую клиническую картину, чем САК, но признаки и симптомы сохраняются. Лабораторные тесты: цитология соскоба конъюнктивы выявляет эозинофилы; повышенный уровень IgE в слезе; кожные аллергопробы помогают найти аллергены.2. Вернальный катар кератоконъюнктивит (ВКК) Эпидемиология На долю ВКК приходится около 0,5% глазных аллергических заболеваний, при этом 60% пациентов в возрасте ВКК часто встречается весной, когда больше пыльцы растений, но может возникать и в другие времена года. Частота встречаемости обычно выше при приливах жара. Патогенез ВКК является преимущественно метаплазией I типа и ассоциируется с метаплазией IV типа, которая представляет собой комбинированную метаплазию, опосредованную тучными клетками, эозинофилами и лимфоцитами. Исследования показали, что у пациентов снижен уровень гистаминовых ферментов в слезе по сравнению с нормальными людьми, что приводит к нарушению местного метаболизма гистамина и повышению уровня гистамина. Клиническая картина и диагностика Существует три клинических типа ВКС: конъюнктивальный тип: поражения возникают преимущественно в конъюнктиве верхнего века. Глобоконъюнктивальный: поражения возникают преимущественно в бульбарной конъюнктиве. Типичная клиническая картина ВКК — это двустороннее начало, постоянный зуд, слезотечение, ощущение инородного тела, слизистые выделения и светобоязнь, когда в процесс вовлечена роговица; конъюнктива век сгущена, видны сосочки, похожие на булыжники (брусчатку), и желатиновые узелки в бульбарной конъюнктиве около лимба роговицы. В литературе сообщается о поражении роговицы у 50% пациентов, а в тяжелых случаях могут образовываться щитовидные язвы роговицы. Приблизительно 3% пациентов могут ослепнуть из-за кератопатии. Лабораторные исследования: в соскобах с конъюнктивы видны эозинофилы, в слезе пациента повышены гистамин и трипсиноподобные ферменты, снижена лактоферриназа, уровень лизоцима в норме. Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) Эпидемиология ГПК был описан как «лекарственно-индуцированное заболевание», связанное с роговичными контактными линзами, протезами, раздражением швов и т.д. Впервые о нем было сообщено в 1950 году. Было показано, что ГПК может возникать у 1-5% пациентов, носящих жесткие роговичные контактные линзы, и у 15% пациентов, носящих мягкие роговичные контактные линзы. Патогенез ГПК в основном представляет собой сочетание метаплазии I и IV типа, воспалительного процесса, опосредованного как тучными клетками, так и лимфоцитами. В конъюнктиве наблюдается инфильтрация базофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Клиническая картина и стадия ГПК схожи с ВКК в плане глазного зуда и выделения слизи, но зуд менее выражен, чем в последнем случае. Существует четыре стадии в соответствии с симптомами и признаками: стадия 1: зуд в глазах, легкая конъюнктивальная заложенность век, маленькие сосочки; стадия 2: зуд в глазах, обильные слизистые выделения, конъюнктивальная заложенность верхнего века, неровные сосочки; стадия 3: умеренный или сильный зуд в глазах, обильные слизистые выделения, конъюнктивальные сосочки верхнего века, некоторые сосочки больше 1 мм в диаметре, заложенность и отек верхнего века. стадия 4: сильный зуд в глазах, обильные слизистые выделения, верхнее веко. Гиперплазия конъюнктивальных сосочков, размером более 1 мм, некоторые грибовидные, с некрозом на кончике и флуоресцентным окрашиванием. Если причина может быть устранена до стадии 2, ГПК может постепенно исчезнуть; при поражениях после стадии 2 пролиферативные изменения трудно полностью исчезнуть, даже если причина устранена и воспаление находится под контролем. 4. Атопический кератоконъюнктивит (АКК) Эпидемиология Согласно статистике, 3% населения страдают атопическим дерматитом, из которых 25%-42% поражают глаза. Большинство пациентов имеют семейный анамнез атопического дерматита и часто ассоциируются с экземоподобными изменениями кожи. Патомеханизм — хронический аллергический воспалительный процесс. В начале заболевания происходит пролиферация ворсинчатых клеток конъюнктивы и увеличение слизистых выделений; по мере прогрессирования заболевания ворсинчатые клетки уменьшаются, образуются псевдонодулы эпителия конъюнктивы, эозинофилы, тучные клетки и лимфоциты инфильтрируют конъюнктиву, образуется рубцовая ткань. Клинические проявления AKC часто затрагивают нижнее веко, с хроническим воспалительным процессом, болезнь легко затягивается, а симптомы более тяжелые, чем при других аллергических заболеваниях глазной поверхности, обостряются летом и зимой. Пациенты в основном 20-50 лет, больше мужчин. 95% пациентов имеют комбинированную кожную экзему. Основными клиническими проявлениями являются зуд глаз, вялость глаз, тяжесть век, хроническая экзема век, застой конъюнктивы век, или отек и бледность, со слизистыми выделениями, часто сопровождающиеся поражением эпителия роговицы или образованием язв роговицы, что может привести к слепоте в тяжелых случаях, и катаракте или увеиту у некоторых пациентов; у некоторых пациентов наблюдается аномальное слезоотделение. Контактная гиперчувствительность Аллергический конъюнктивит, вызванный препаратами местного действия или воздействием химических веществ, с быстрым началом и четкой историей воздействия, известен как лекарственный аллергический конъюнктивит или контактный конъюнктивит. К распространенным препаратам, вызывающим глазную сенсибилизацию, относятся: атропин, тимеросал, сульфа, йодозид и кромогликат натрия. В реакцию могут быть вовлечены все четыре типа аллергических реакций, но наиболее распространены типы I и IV. Пациенты имеют четкую историю приема препарата с зудом в глазах, покрасневшими и отечными веками; диффузным застоем и отеком конъюнктивы с видимыми сосочками и фолликулярной гиперплазией. У тяжелых пациентов развивается поверхностный точечный кератит и даже ирит. Симптомы проходят после прекращения приема препарата и стихают через несколько недель.