Эректильная дисфункция (ЭД) — это постоянная или частая неспособность полового члена достичь и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта. Распространенность ЭД очень высока: в 1995 году ЭД страдали около 152 миллионов мужчин во всем мире, а в 2025 году — 322 миллиона. 2000 год Массачусетского исследования старения мужчин (MMAS) показал, что ежегодная распространенность ЭД у мужчин в возрасте 40-69 лет составляет 2,6%, а общая распространенность — 44%. Первая линия лечения — психосексуальная терапия, пероральные препараты и устройства отрицательного давления; вторая линия — интрауретральная доставка лекарств и интракавернозные инъекции лекарств; и третья линия — хирургическое лечение с использованием протезных имплантатов. Кроме того, быстро развиваются исследования в области генной терапии, и уже достигнуты многообещающие результаты. Процесс эрекции — это физиологическое явление, вызванное изменениями в гемодинамике полового члена под неврологическим и эндокринным контролем. Оксид азота (NO) является важным нейротрансмиттером в этом процессе, который активирует гуанилатциклазу в цитоплазме для преобразования GTP в cGMP, который действует как второй мессенджер для опосредования ряда биохимических реакций, приводящих к диастоле гладких мышц и эрекции полового члена. Ингибиторы PDE5 сходны по структуре с цГМФ и конкурентно ингибируют связывание цГМФ с PDE5, инактивируя PDE5, снижая гидролиз цГМФ и вызывая и усиливая нормальный физиологический процесс эрекции полового члена. В настоящее время в клинической практике используются три основных ингибитора PDE5: силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил является первым зарегистрированным для применения пероральным ингибитором PDE5, и его наличие значительно улучшило способность пациентов получать и поддерживать эрекцию. Большое количество клинических исследований полностью продемонстрировало эффективность и безопасность силденафила в лечении ЭД, что делает его препаратом выбора для большинства пациентов и эффективным при длительном применении. Пациенты, принимавшие силденафил перорально, находились под наблюдением в течение 36 и 52 недель, эффективность составила 92% и 89% соответственно. Для дальнейшего подтверждения эффективности силденафила в последние годы экспериментально исследовали 411 пациентов с различными причинами ЭД и 71 пациента, у которых также был диабет. Также было показано, что силденафил улучшает эректильную функцию у пациентов с рефрактерными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов, после шунтирования коронарных артерий, гипертония, травма спинного мозга, после радикальной простатэктомии, после трансуретральной резекции простаты и т.д. Viswaroop et al. сравнили эффективность силденафила с интракавернозным введением мака в половой член и показали, что оба препарата одинаково эффективны без существенной разницы. Варденафил также является мощным и селективным ингибитором PDE5, и ранние испытания показали, что варденафил 10 мг и 20 мг в течение 12 недель показал значительное улучшение эректильной функции у 57% и 72% пациентов, по сравнению с 13% при использовании плацебо. В последнее время варденафил, как правило, используется у пациентов с травмой спинного мозга, приводящей к ЭД. Giuliano et al. пришли к выводу, что варденафил безопасен и эффективен в лечении ЭД при травме спинного мозга. Через 12 недель 76% пациентов, получавших варденафил, достигли удовлетворительной эрекции, 59% смогли поддерживать эрекцию и 19% успешно эякулировали, по сравнению с 41%, 22% и 10% в группе плацебо соответственно, что было значительной разницей между двумя группами, тем самым полностью продемонстрировав, что варденафил может улучшить эрекцию и функцию эякуляции. Варденафил имеет слабые побочные эффекты и хорошо переносится пациентами с травмой спинного мозга, однако механизм, с помощью которого он улучшает эякуляторную функцию, неизвестен. Варденафил также значительно улучшает качество сексуальной жизни и удовлетворенность партнера у пациентов с ЭД после простатэктомии. Тадалафил — еще один новый ингибитор PDE5, который также быстро всасывается, но действует дольше, чем силденафил и варденафил, и не зависит от диеты, причем однократная доза эффективно действует в течение 36 часов по сравнению с 6 часами для силденафила. Эффективность достигала от 20% до 47% при приеме дозы 20 мг, от 72% до 91% в группе плацебо и от 20% до 47% в группе плацебо. Raymond et al[8] сообщили, что таданафил значительно улучшил удовлетворенность пациентов с ЭД, и исследование было разделено на группы с дозой 10 мг и 20 мг, с контрольной группой плацебо. Уровень удовлетворенности составил 55% и 72% для пациентов с легкой формой заболевания и 33% для группы плацебо, соответственно; 60%, 65% и 19% для трех групп пациентов с умеренной формой заболевания и 32%, 49% и 9% для пациентов с тяжелой формой заболевания. Более того, таданафил подходит для пациентов всех рас. Abraham et al[9] лечили 1911 пациентов из трех разных рас 20 мг таданафила в течение 12 недель и подтвердили, что он был одинаково эффективен у пациентов всех рас, со значительным улучшением показателей IIEF-5. Он также хорошо переносился, и только 2,8% пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов. 2. Другие препараты Йохимбин — это индоловый алкалоид, который часто использовался в качестве широко распространенного перорального препарата для лечения ЭД до появления ингибиторов ФДЭ5, и был предложен к применению FDA в 1976 году. Хотя он может повышать сексуальное возбуждение, этот эффект до сих пор не был клинически доказан. Он также может вызывать повышение кровяного давления и частоты сердечных сокращений, а также такие симптомы, как раздражительность и тремор. Данные только одного небольшого исследования подтвердили его эффективность, поэтому нельзя делать выводы о его эффективности или безопасности, поэтому в настоящее время йохимбин не рекомендуется в качестве препарата для лечения ЭД. Апоморфин — центральный агонист, вызывающий вазодилатацию кровеносных сосудов и гладких мышц полового члена путем возбуждения приоритетных зон в гипоталамусе и высвобождения большого количества окситоцина из допаминовых рецепторов в паравентрикулярном ядре спинного мозга. Сублингвальный апоморфин широко используется как традиционный препарат для лечения различных видов ЭД, значительно улучшая эректильную функцию и увеличивая частоту половых актов. Наиболее эффективная доза составляет 3 мг, более высокие дозы не улучшают результаты. Данные показывают, что 2 мг, 3 мг и 4 мг апоморфина позволили достичь удовлетворительной эрекции у 33%, 50% и 50,2% пациентов в ходе двойного слепого лечения. Кроме того, подкожное введение агониста меланиновых рецепторов PT-141 вызывало эрекцию в отсутствие какой-либо стимуляции у 85% пациентов с психогенной или органической ЭД, по сравнению с 5% в группе плацебо; пероральный фентоламин был эффективен у 40-60% пациентов с легкой и умеренной ЭД; а тразодон гидрохлорид показал хорошие результаты у пациентов с сопутствующей депрессией. Механизм действия заключается в блокировании обратного захвата 5-гидрокситриптамина половой центральной нервной системой и блокирующем влиянии симпатического нерва на пенильный корпус кавернозного тела. Тестостерон является важным половым гормоном в организме и играет важную роль в регуляции физиологического процесса эрекции полового члена, как и PDE5, и экспрессии синтазы оксида азота (NOS). По самым скромным подсчетам, примерно 12% нынешних пациентов с ЭД имеют тестостерон ниже нормы, и заместительная терапия тестостероном эффективна в этой группе пациентов, значительно улучшая сексуальную функцию и либидо. Эффективность лечения только тестостероном может достигать 57%. Однако из-за специфики патофизиологии ЭД удовлетворительные результаты иногда не достигаются в одиночку, и комбинация силденафила может значительно улучшить эректильную функцию. У пациентов, которые не смогли ответить на ингибиторы PDE5, пероральный прием тестостерона в течение 2 недель, а затем 100 мг силденафила, когда уровень тестостерона приходит в норму, приводит к удовлетворительной эрекции у 70% пациентов. Следует отметить, что ранний рак простаты, как было показано, зависит от эндокринных гормонов, поэтому перед назначением данного лечения необходимо провести анализ ПСА, пальцевое исследование простаты и, при необходимости, биопсию простаты, чтобы исключить возможность рака простаты [13]. （Этот вид лечения предполагает введение простагландина Е1 (PGE1) в виде гранул через наружную уретру с помощью устройства MUSE. Однако последующие исследования рынка показали, что его применение неудовлетворительно и что около 3% пациентов испытывают гипотонию после первой дозы. Тем не менее, это неинвазивный метод лечения по сравнению с пенильной кавернозной инъекцией и может быть вариантом для пациентов, которым не подходят или не подошли ингибиторы PDE5. Сопутствующее лечение с использованием устройства для отрицательной пенильной компрессии или пероральных ингибиторов ФДЭ5 более эффективно, чем в одиночку. Однако доза и безопасность требуют дальнейшего изучения. 2. пенильная кавернозная инъекция Как первый метод лечения ЭД, он был признан эпохальным открытием. Даже сегодня она остается незаменимым вариантом, обладая такими преимуществами, как безопасность, эффективность и высокая удовлетворенность. Попперсы и простагландин 1 (ПГЕ1) являются основными терапевтическими агентами, причем ПГЕ1 применяется у 70% пациентов. После радикальной простатэктомии пациенты с ЭД, не ответившие на лечение силденафилом, лечатся пенильными кавернозными инъекциями вазоактивных препаратов, эффективность которых составляет 85%. При нейрогенной ЭД его эффективность превосходит эффективность силденафила, при этом эффективность 88% при использовании пенильных кавернозных инъекций после неудачного лечения силденафилом. Этот метод также популярен среди пациентов с диабетической ЭД, при этом он обладает высоким профилем безопасности и на сегодняшний день не зарегистрировано ни одного случая стойкой эрекции полового члена [14]. Недостатком этого метода является то, что он инвазивный, поэтому вероятность отказа от него остается высокой. Perimenis et al[14] наблюдали 38 пациентов с диабетической ЭД и обнаружили, что все они изначально использовали инъекционную терапию кавернозного тела полового члена из-за тяжелой ЭД, однако приверженность к лечению снижалась год от года, в среднем на 50% за 10 лет. У большинства пациентов терапия низкими дозами ПГЕ1 была изначально эффективной и постепенно требовала более высоких доз для достижения эффективности или постепенно требовала комбинации препаратов. Поэтому ключевым моментом в достижении удовлетворительных результатов является корректировка дозы и метода инъекций. Во-вторых, средства для эрекции полового члена под отрицательным давлением Этот метод вызывает пассивное кровенаполнение полового члена, после чего на основание полового члена надевается компрессионное кольцо, которое останавливает возврат крови, тем самым поддерживая эрекцию, и впервые был использован в 1985 году, достигнув эффективности до 88,8%. Это безопасный и эффективный вариант для пациентов, которые не реагируют на пероральные препараты. По результатам двухлетнего наблюдения, уровень удовлетворенности составляет от 27% до 74%. Поскольку это не естественный процесс наполнения, предписанное время поддержания не может превышать 30 минут, поэтому не многие пациенты используют это устройство в течение длительного времени, а большинство прекращают его использование через 3 месяца. Опрос, направленный на сравнение средств для эрекции полового члена отрицательного давления с лечением силденафилом, показал, что 66,6% пациентов выбрали силденафил, а 33,3% — первый вариант, но сочетание средств для эрекции полового члена отрицательного давления с силденафилом, интрауретральным введением или кавернозной инъекцией значительно повышало эффективность лечения. Малхолл сообщил, что после имплантации пенильного протеза уровень удовлетворенности и качество жизни пациентов и их сексуальных партнеров улучшились на 70-87%, а послеоперационная комбинация силденафила была более эффективной. Существует два основных типа пенильных протезов: расширяемый и нерасширяемый. Большинство пациентов отдают предпочтение расширяемому пенильному протезу, поскольку он более совместим с физиологической эрекцией. Однако существуют два серьезных осложнения, связанных с имплантатами протезов, а именно инфекция и поломка аппарата. Инфекция является наиболее значительным и разрушительным осложнением и обычно наблюдается через 6 месяцев после процедуры, в основном из-за эпидермальных грамположительных бактериальных инфекций. В ответ на это осложнение современные расширяемые протезы совершенствуются, причем аппараты с антибиотическим покрытием и аппараты с гидрофильным покрытием значительно снижают частоту инфекции. Исследования продемонстрировали статистически значимое снижение частоты инфекций с 1,61% до 0,68% в течение 6 месяцев при использовании устройства с антибиотическим покрытием. Аналогичное исследование подтвердило, что при использовании гидрофильных устройств после погружения в жидкость с антибиотиком перед операцией, с последующим наблюдением в течение одного года, уровень инфекции составил 1,06% по сравнению с 2,07% у неиспользующих устройств. Проблемы с поломкой оборудования при использовании расширяемых протезов встречаются реже, чем инфекции, а типы, разработанные в последние годы, значительно повысили надежность устройств, при этом большинство отказов оборудования происходит после 4 лет имплантации. 2, операция реконструкции пенильной артерии после перелома таза или травмы промежности ЭД часто имеет артериальный стеноз или недостаточное кровоснабжение, что требует артериальной реваскуляризации для увеличения притока пенильной крови и восстановления нормальной эрекции Sarramon et al. Drogo et al. сообщили[10], что 42 пациентам был выполнен анастомоз субментальной артерии с дорсальной пенильной артерией и восьми пациентам — анастомоз субментальной артерии с дорсальной пенильной веной, при этом уровень удовлетворенности после операции составил от 36% до 91%. Показатель удовлетворенности после операции составил 36-91%. 3. Хирургия вен полового члена По различным причинам, вызывающим венозную утечку при нормальном артериальном кровотоке, требуется хирургическая перевязка, иссечение или эмболизация вены для повышения внутрикавернозного давления в половом члене с целью восстановления нормальной эрекции. Hsien-sheng Wen и др. пришли к выводу, что использование венозной хирургии в сочетании с силденафилом является обнадеживающим вариантом лечения пациентов с венозной ЭД. Они разделили 128 пациентов на две группы: 65 пациентов подверглись венозному лигированию и стриппингу с последующим пероральным лечением 12,5-100 мг силденафила, с до- и послеоперационными баллами IIEF-5 9,2 ± 5,0 и 15,1 ± 5,0 и 20,1 ± 5,4 после перорального приема силденафила; контрольная группа из 63 пациентов. В контрольной группе из 63 пациентов, получавших только перорально 100 мг силденафила, оценки до и после лечения составили 9,4 ± 3,9 и 10,7 ± 3,5 балла, причем результаты были статистически значимыми. Генная терапия — это новая эра развития медицины, и за этим методом лечения внимательно следят. Половой член, с его структурными преимуществами, такими как проминенция in vitro, доступность и наличие калиевых каналов, по своей природе является идеальным органом для терапии переноса генов. Это привело к ряду исследований, включая введение гена NOS в гладкую мускулатуру кавернозного тела полового члена для улучшения эректильной функции и силденафила для повышения эффективности гена NOS в коррекции эректильной функции; перенос супероксиддисмутазы (SOD) в кавернозное тело полового члена пожилых крыс для значительного снижения образования O2- и восстановления эректильной функции; перенос гена фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в половой член взрослых крыс с помощью аденовируса. Однако эти эксперименты еще находятся на стадии тестирования на животных, а использование фрагмента ДНК пептида, связанного с кальцитонином, в качестве целевого гена в кавернозном теле полового члена улучшило эректильную функцию. Эффективность и безопасность переноса гена hMaxi-K в лечении пожилой и диабетической ЭД в животных моделях с использованием плазмиды, не вызывающей аллергических реакций, демонстрируется уже несколько лет. Перенос гена hMaxi-K у девяти пациентов, как недавно сообщили Melman et al., не сопровождался никакими сопутствующими негативными явлениями или изменениями электролитов, гормонов или других лабораторных тестов, подтверждая тем самым, что перенос гена ионного канала hMaxi-K безопасен для пациентов с ЭД. Испытание переноса генов потребует 15 лет наблюдения и является медленным процессом, но считается, что генная терапия в конечном итоге будет использоваться в клинике. Выбор лечения зависит от состояния пациента и его ожиданий от лечения, и из-за этой индивидуальной изменчивости требуются разные методы лечения в зависимости от причины и особенностей состояния. Идеальное лечение ЭД остается серьезной проблемой, поскольку каждый метод лечения имеет свою относительную эффективность и безопасность, и не может подходить для всех пациентов. В настоящее время многие ученые считают, что комбинированная терапия ЭД даст лучшие результаты, однако для подтверждения эффективности и целесообразности комбинированной терапии и составления разумного плана лечения необходимы дальнейшие исследования.