Лечение метастазов головного мозга
При нелеченых метастазах в головной мозг средняя выживаемость составляет 4 недели, и они являются основной причиной смерти онкологических больных. Целью лечения является улучшение симптомов, продление жизни пациента и улучшение качества жизни. В первые годы стандартным лечением была гормональная и фракционированная радиотерапия; в последние 30 лет хирургическая резекция опухоли плюс послеоперационная радиотерапия стали одним из стандартных методов лечения; с 1990-х годов радиохирургия широко используется в лечении метастазов головного мозга и стала новым инструментом в современном стандартном лечении метастазов головного мозга. Состояние пациентов с метастазами в головной мозг разнообразно, и на прогноз больных влияет множество факторов.
1. оценка прогностических факторов при метастазах в головной мозг
Gaspar et al. (2000) опубликовали регрессионный анализ (RPA) прогностических факторов у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу метастазов головного мозга, в котором пациенты с метастазами головного мозга были разделены на три уровня в зависимости от долгосрочной оценки качества жизни (KPS), контроля первичного рака, возраста и наличия экстракраниальных метастазов. Класс I — KPS ≥ 70, возраст < 65 лет, контроль регрессии первичного рака и отсутствие экстракраниальных метастазов; класс II - KPS ≥ 70, класс III - KPS < 70, и от одного до трех других пунктов не соответствуют классу I. Прогностические факторы для хирургической резекции и радиохирургии метастазов головного мозга должны увеличивать патологический тип первичного рака, внутричерепной статус опухоли (количество, размер, расположение поражений и сопутствующая гидроцефалия, гидроцефалия и т.д.). 2. выбор методов лечения (1) Лучевая терапия всего мозга (ВБРТ) ВБРТ имеет долгую историю лечения метастазов головного мозга. Многочисленные исследования показали, что ①WBRT может улучшить симптомы у 50% пациентов, а время выживания после лечения составляет 1-6 месяцев, в среднем 3 месяца; ②Токсичные побочные эффекты лучевой терапии включают выпадение волос, усталость, анорексию, тошноту, рвоту, аменорею, лихорадку, потерю слуха, острую лучевую энцефалопатию, синдром подострой демиелинизации, радиационный некроз мозга, атрофию зрительного нерва и вторичные инсульты. Долгосрочные побочные эффекты включают прогрессирующую деменцию, нарушения походки и недержание мочи и кала; (iii) Длительный курс ВБРТ задерживает лечение первичного рака; (iv) Согласно исследованиям Murray и др. 9104 RTOG, стандартной схемой лечения при ВБРТ является общая доза 3000 сГр в 10 фракциях в течение двух недель. Увеличение общей дозы и фракционированной дозы не повысило эффективность, а скорее усилило побочные эффекты; ⑤ Объем лечения ВБРТ включает диффузные внутричерепные метастазы и случаи метастазов, не поддающихся хирургическому и радиохирургическому лечению. Существуют различные утверждения относительно добавления ВБРТ после хирургической резекции и после радиохирургии. Недавние исследования показали, что операция в сочетании с ВБРТ уменьшает рецидив хирургически резецированных опухолей in situ, но не имеет значения с точки зрения рецидива отдаленных поражений и продления выживаемости. ВБРТ может использоваться в качестве адъювантного лечения при множественных метастазах, которые не поддаются только радиохирургическому лечению [9]. (2) Хирургическая резекция опухоли Хирургическая резекция показана пациентам с поверхностно расположенными солитарными метастазами со средним диаметром >3,5 см, стабильным контролем первичного рака, отсутствием противопоказаний к операции, возрастом <65 лет и баллом KPS >80. По данным Buckner et al. (1992), объединивших результаты нескольких исследований, от 30% до 50% метастазов в головной мозг были солитарными очагами, и 1/2 из них подлежали хирургической резекции.
Arbit et al. (1996) сообщили о средней выживаемости 9,4 месяца и хирургической смертности 5,3% у 583 пациентов после хирургической резекции метастазов головного мозга. Добавление ВБРТ после хирургической резекции пропагандируется по-разному. Более ранние из них выступали за то, что дополнительная ВБРТ после операции должна быть стандартом лечения. Недавнее рандомизированное сравнительное исследование Patchell et al. (1998), представленное отсутствием значимых различий в выживаемости и качестве жизни между только хирургической резекцией и послеоперационным добавлением ВБРТ, утверждает, что нет необходимости в дополнительной ВБРТ после операции, и что побочные эффекты ВБРТ вызывают беспокойство при предотвращении повторного лечения пациентов с рецидивом после операции.
В 1996 году Пипер и др. сообщили о средней выживаемости в 16 месяцев и 5-летней выживаемости в 17% при хирургической резекции метастазов в мозг при раке молочной железы, что аналогично показателям радиохирургии; однако большинство метастазов в мозг при меланоме являются множественными и не подходят для хирургической резекции. Метастазы в мозг от мелкоклеточного рака легких, почек и кишечника имеют высокий процент рецидивов и короткий период выживания, что не так эффективно, как радиохирургия.
Радиохирургия подходит для лечения одиночных и множественных опухолей в любой части мозга, со средним диаметром опухоли <3,5 см, а также для пациентов, у которых есть противопоказания к хирургической резекции и которые не поддаются лечению. Он является минимально инвазивным, имеет короткое время лечения, малое количество осложнений и отсутствие риска смерти от непосредственного лечения. Радиохирургия для пациентов с нелеченным или неконтролируемым первичным раком не мешает лечению первичного рака. Радиохирургия широко используется в лечении метастазов в головной мозг с 1990-х годов, и скорость местного контроля опухолей, леченных с помощью радиохирургии, зависит от прогностических факторов, таких как оценка KPS, размер опухоли, размер краевой дозы и контроль первичного рака. Гамма-нож при 1700 случаях метастазов в головной мозг, с показателем контроля лечения 83-100% и средней выживаемостью 9,6 месяцев. Hasgawa et al. (2003) сообщили о 172 случаях лечения метастазов головного мозга с помощью гамма-ножа, при этом средняя выживаемость составила 8 месяцев. У пациентов в возрасте <60 лет с KPS ≥90 и первичным контролем рака средняя выживаемость составила 28 месяцев, а долгосрочная выживаемость - 96 месяцев; Sheehan et al. (2003) сообщили о 96% контроле 69 метастазов в мозг от почечно-клеточной карциномы со средней выживаемостью 15 месяцев (от 1 до 69 месяцев). o'neill et al. Ретроспективный анализ показал, что 97 пациентов с единичными метастазами и аналогичным заболеванием были пролечены хирургической резекцией или радиохирургией, соответственно, при среднем сроке наблюдения 20 месяцев, без существенной разницы в выживаемости между ними. Качество выживания выживших пациентов было лучше во втором случае, чем в первом. Осложнения гамма-ножа при лечении метастазов головного мозга встречаются редко, в литературе обычно сообщается о таких осложнениях, как преходящий перифокальный отек головного мозга, обратимые неврологические симптомы и внутриопухолевые кровоизлияния, частота которых составляет <5%, а смертность при лечении не зарегистрирована. В зависимости от времени возникновения осложнения классифицируются как острые, подострые и хронические. Острые осложнения включают головную боль, тошноту, рвоту и судороги, которые часто возникают через несколько часов или дней после лечения и быстро проходят при симптоматическом лечении; подострые осложнения - это в основном лучевой отек, ухудшение неврологических симптомов и судороги, которые возникают в течение 6 месяцев после лечения; поздние осложнения - лучевой некроз мозга, который часто встречается у пациентов с опухолями большого объема и адъювантной радиотерапией всего мозга. Однако пациенты с метастазами в головной мозг уже находятся на поздних стадиях рака, и долгосрочное выживание у них редкое, поэтому клинические случаи радиационного некроза головного мозга редки. Некоторые вопросы радиохирургии при метастазах в головной мозг заслуживают углубленного обсуждения. ① О предельной дозе радиохирургии для лечения метастазов головного мозга В литературе до 1995 года использовались высокие предельные дозы, обычно 25-35 Гр, с высокой частотой осложнений, но с тех пор предельные дозы постепенно снижались, достигая тех же показателей контроля при высоких дозах и снижении частоты осложнений. Углубленные исследования показали, что характер первичного случая рака отличается от предельной дозы опухоли, например, предельная доза выше при метастазах, происходящих от рака почки, рака молочной железы и меланомы, чем при метастазах в мозг от рака легких. Гудман и др. (2001) изучили 682 метастаза головного мозга на расширенной МРТ и классифицировали их на три типа: 59% равномерно расширенных, 32% неравномерно расширенных и 8% окружно расширенных. Последние два типа содержат устойчивые к облучению гипоксические опухолевые клетки, поэтому используемая доза должна быть больше, чем при однородном типе. ② Следует ли добавлять WBRT после радиохирургии? Результаты последних исследований последовательно показали, что добавление ВБРТ после радиохирургии не дает значимого улучшения выживаемости пациентов, качества жизни или рецидива опухоли, а также усиливает побочные эффекты и препятствует повторному лечению пациентов с рецидивирующими опухолями. Поэтому дополнительная ВБРТ после радиохирургии не рекомендуется. (iii) Критерии для радиохирургии при лечении множественных метастазов в головной мозг Количество поражений, которые можно лечить с помощью радиохирургии при множественных метастазах, ограничено 3, 5, 10 или более, и единого стандарта не существует. С технической точки зрения, гамма-нож Leksell может быть разработан с несколькими матрицами одновременно, так что опухоли, находящиеся в непосредственной близости, могут быть расположены в одной матрице, что позволяет лечить 5 или даже 10 и более поражений одновременно. Согласно результатам последних исследований, для достижения хороших результатов радиохирургии при метастазах в головной мозг необходимо придерживаться следующих принципов. A. Пациенты с метастазами в головной мозг должны регулярно проходить строгую оценку RPA до начала лечения, а планы лечения должны разрабатываться на основе RPA пациента; Chang и др. показали обратную корреляцию между объемом метастазов в головной мозг и скоростью контроля опухоли. Согласно большинству литературных данных, показатели радиохирургического контроля опухоли низкие, а осложнения возможны при объеме опухоли более 35 см3; Nakaya et al. (2002) сообщили о 105 пациентах с более чем 10 метастазами и кумулятивной дозой 4,83 Гр за одну процедуру, что было меньше кумулятивной дозы 8,25 Гр при фракционированной радиотерапии по 2,0 Гр, и при последующем наблюдении не было обнаружено серьезных осложнений. Применялась радиохирургия. ④ Адъювантная терапия Гормоны и гипертонические дегидратирующие средства используются в основном у пациентов с отеком головного мозга и повышенным внутричерепным давлением; сочетание химиотерапии и радиотерапии при множественном мелкоклеточном раке легкого и метастазах меланомы в мозг оказывает адъювантный эффект. Пациенты с комбинированной эпилепсией получают противоэпилептические препараты до и после лечения. VI. Заключение Метастазы в головном мозге являются основной причиной смерти больных раком. Ранняя диагностика и лечение могут эффективно облегчить симптомы, продлить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов, в конечном итоге большинство пациентов с метастазами в мозг умирают от первичного рака. Современные варианты лечения включают WBRT, хирургическую резекцию и радиохирургию. Из них радиохирургия является наиболее практичной, безопасной, эффективной и простой и принимается все большим количеством пациентов. Точная оценка индивидуальных факторов риска и прогноза пациента в сочетании с типом патологии первичного рака, расположением и размером метастазов, количеством поражений и симптомами может привести к удовлетворительному исходу. Показания и технические параметры радиохирургии для лечения метастазов головного мозга нуждаются в дальнейшей стандартизации. VII. Показания к лечению метастазов головного мозга с помощью гамма-ножа 1.Применимо к одиночным и множественным опухолям в любой части мозга. 2. Средний диаметр опухоли < 3,5 см. 3. пациенты с противопоказаниями к хирургической резекции. 4. Опухоли, которые рецидивировали после лечения. 5.Пациенты и члены семьи, обращающиеся за лечением на гамма-ноже. 6. Отсутствие противопоказаний к лечению Гамма-ножом.